Egzamin z medycyny

Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowywania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. 28-letni mężczyzna, narkoman, od roku nieprzyjmujący substancji psychoaktywnych w żadnej postaci, został przyjęty na oddział chorób płuc z powodu stanów gorączkowych do 39°C utrzymujących się od 7 dni, kaszlu z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny oraz bólu w prawej połowie klatki piersiowej nasilającego się podczas kaszlu. W ciągu 3 ostatnich miesięcy chory schudł 3 kg, poza tym neguje inne dolegliwości. Przy przyjęciu chory w stanie ogólnym dość dobrym, w badaniu przedmiotowym stwierdzono: tatuaże skóry oraz pojedyncze blizny po samouszkodzeniach, tachypnoe, szmer oddechowy pęcherzykowy ściszony u podstawy prawego płuca, cichy holosystoliczny szmer w V międzyżebrzu w prawej okolicy przymostkowej, wątroba wystająca spod łuku żebrowego na ok. 4 cm. W wynikach badań laboratoryjnych krwi obwodowej stwierdzono: leukocytozę 21 tys./mm ³ z neutrofilią 91%, OB 96 mm/h, CRP 150 mg/dl, stężenie kreatyniny 0,89 mg/dl, hipokaliemię, hiponatremię. Badanie RTG klatki piersiowej wykazało plamiste zagęszczenia w obu płucach oraz cienie okrągłe z rozpadem, niewielką ilość płynu w prawej jamie opłucnowej. Wstępne rozpoznanie u tego chorego to:

A. Gronkowcowe zapalenie płuc w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia zastawki aortalnej

B. Domowe zapalenie płuc o etiologii Streptococcus pneumoniae

C. Gruźlica płuc

D. Pneumocystozowe zapalenie płuc

E. Gronkowcowe zapalenie płuc w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia zastawki trójdzielnej

KOMENTARZ:

Staphylococcus aureus jest rzadką przyczyną domowego zapalenia płuc, jednak chorzy przyjmujący dożylne środki psychoaktywne stanowią szczególną grupę ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na gronkowcowe zapalenie płuc. W tej grupie w wyniku stosowania niejałowych środków dożylnych może dochodzić do rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia w obrębie prawego serca oraz wtórnych ropni przerzutowych i ognisk zapalnych. Charakterystyczny wywiad (narkomania) i obraz radiologiczny wskazują na gronkowcowe zapalenie płuc. W przypadku zakażeń krwiopochodnych przebieg gronkowcowego zapalenia płuc jest lżejszy, może być długotrwały. Cechy uszkodzenia zastawki trójdzielnej wskazują na konieczność podjęcia diagnostyki w kierunku infekcyjnego zapalenia wsierdzia, a S. aureus jest najczęstszą przyczyną tej choroby wśród narkomanów. Objawy prawokomorowej niewydolności serca w tej grupie chorych długo mogą być słabo wyrażone.

 

2. 54-letnia kobieta z paleniem tytoniu w wywiadzie (ok. 40 paczkolat) zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu przeziębienia. Zgłaszała od 4 dni stan podgorączkowy do 37,8°C, początkowo ból gardła i suchy kaszel, a następnie z wykrztuszaniem białej plwociny, ból w klatce piersiowej nasilający się podczas oddychania i kaszlu. W dniu poprzedzającym wizytę pojawiła się duszność. Przed 15 laty wystąpił podobny epizod duszności w trakcie infekcji, wówczas wysunięto podejrzenie astmy, chora stosowała przez 2 lata leki wziewne, które przestała przyjmować z powodu dobrego samopoczucia, neguje alergie i poza zakażeniami także jakiekolwiek objawy ze strony układu oddechowego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono stan dobry; liczba oddechów 18/min, gardło zaczerwienione, osłuchowo nad polami płuc pojedyncze świsty oraz furczenia. Prawidłowe postępowanie u chorej to:

A. Rozpoznanie infekcyjnego zaostrzenia astmy, przepisanie antybiotyku z grupy makrolidów, wziewnego β₂-mimetyku długodziałającego oraz wziewnego glikokortykosteroidu na stałe

B. Rozpoznanie infekcyjnego zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, przepisanie antybiotyku z grupy makrolidów, wziewnego β₂-mimetyku długodziałającego oraz wziewnego glikokortykosteroidu na stałe

C. Rozpoznanie ostrego zapalenia oskrzeli, przepisanie amoksycyliny oraz wziewnego glikokortykosteroidu na 8 tygodni

D. Rozpoznanie ostrego spastycznego zapalenia oskrzeli, leczenie objawowe i skierowanie chorej na spirometrię z próbą rozkurczową po zakończeniu leczenia

E. Rozpoznanie infekcyjnego zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc o etiologii wirusowej, podanie doraźnie hydrokortyzonu w dawce 200 mg oraz przepisanie wziewnego β₂-mimetyku długodziałającego i wziewnego glikokortykosteroidu na stałe

 

KOMENTARZ:

Objawy osłuchowe pod postacią świstów nie są patognomoniczne dla przewlekłych chorób obturacyjnych płuc. Świsty mogą być objawem przejściowej nadreaktywności oskrzeli, np. w przebiegu ostrego zapalenia oskrzeli wywołanego przez wirusy, bakterie, takie jak Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis, ale mogą również wystąpić w niewydolności serca, alergicznym nieżycie nosa w okresie pylenia, po narażeniu na czynniki szkodliwe w pracy itd. Pojedyncze epizody świstów w trakcie infekcji oraz brak objawów stałych nie upoważniają do rozpoznania astmy. Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia oskrzeli są infekcje wirusowe, dlatego u chorej należy wdrożyć postępowanie objawowe. Z uwagi na wiek pacjentki i palenie tytoniu w wywiadzie w dalszej perspektywie należy ją skierować na spirometrię z próbą rozkurczową, która jest warunkiem rozpoznania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc zgodnie z zaleceniami Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) z 2011 r. oraz Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc (PTChP) z 2012 r. (konieczność udowodnienia obturacji oskrzeli po wziewnym podaniu 400 μg salbutamolu). Badanie rozstrzygające należy wykonać po zakończeniu leczenia, najlepiej po około 8 tygodniach od zakończenia zakażenia, w celu uniknięcia wpływu poinfekcyjnej nadreaktywności oskrzeli. Obecnie nie ma dowodów na skuteczność określonych leków w zmniejszaniu nadreaktywności poinfekcyjnej, aczkolwiek w wytycznych PTChP z 2010 r. dotyczących zakażeń układu oddechowego rekomendowana jest próba leczenia bromkiem ipratropium.

 

3. 34-letnia kobieta nigdy niepaląca, nielecząca się przewlekle zgłosiła się do izby przyjęć z powodu osłabienia, wzmożonej potliwości, stanów gorączkowych do 38°C utrzymujących się od 10 dni oraz suchego kaszlu występującego od 2 tygodni. Z tego powodu lekarz pierwszego kontaktu zalecił chorej stosowanie antybiotyku makrolidowego przez 7 dni, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i leków przeciwkaszlowych. Zastosowane leczenie nie przyniosło poprawy, a chora zauważyła obrzęki wokół kostek oraz bolesne czerwone owalne zgrubienia na skórze przedramion i podudzi. W badaniu przedmiotowym, poza opisywanymi przez chorą zmianami skórnymi, podwyższoną ciepłotą ciała 37,6°C i tachykardią 95/min, nie stwierdzono innych odchyleń. Wyniki badań krwi wykazały: OB 40 mm/h, CRP 80 mg/dl, leukocyty 10,5 tys./mm ³ z prawidłowym rozmazem; wyniki pozostałych badań laboratoryjnych oraz badania ogólnego moczu prawidłowe. W badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono policykliczne powiększenie wnęk płucnych. Chorą należy:

A. Pilnie skierować na oddział leczenia gruźlicy z podejrzeniem gruźlicy węzłów chłonnych

B. Pilnie skierować na oddział hematologiczny z podejrzeniem ziarnicy złośliwej

C. Zalecić stosowanie NLPZ i skierować do poradni chorób płuc z podejrzeniem sarkoidozy

D. Zalecić stosowanie NLPZ i skierować do poradni reumatologicznej z podejrzeniem gorączki reumatycznej

E. Zalecić stosowanie prednizonu w dawce 30 mg/24 h przez 6 tygodni i skierować do poradni chorób płuc z podejrzeniem sarkoidozy

KOMENTARZ:

Objawy stwierdzone u chorej odpowiadają rumieniowi guzowatemu, co w połączeniu z limfadenopatią wnęk płucnych jest najbardziej charakterystyczne dla ostrej postaci sarkoidozy, tzw. zespołu Löfgrena. Na podstawie objawów klinicznych i obrazu RTG klatki piersiowej prawidłowe rozpoznanie udaje się ustalić w 98% przypadków. Chorobę należy różnicować m.in. z gruźlicą węzłów chłonnych, jak również z chłoniakami (bardziej typowa limfadenopatia śródpiersia oraz obwodowych węzłów chłonnych, limfocytarny rozmaz morfologii krwi obwodowej). Podstawowe postępowanie w tej postaci sarkoidozy to leczenie objawowe za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Leczenie steroidami ogólnoustrojowo wskazane jest tylko w wybranych przypadkach sarkoidozy przewlekłej, powodującej znaczące upośledzenie czynności płuc, hiperkalcemii i hiperkalciurii lub uszkodzenia narządów ważnych życiowo, np. sarkoidozy serca, układu nerwowego.

 

4. 25-letnia kobieta w 20. tygodniu ciąży zgłosiła się do izby przyjęć z powodu duszności ze świstami, suchego kaszlu nasilającego się w godzinach porannych i wodnistego kataru od 2 dni. W wywiadzie chora podaje alergiczny nieżyt nosa oraz astmę rozpoznaną w 18. r.ż., z powodu których stosowała montelukast oraz doraźnie salbutamol, jednak przed planowaną ciążą odstawiła wszystkie leki. Od miesiąca chorej dokuczał suchy poranny kaszel, neguje ona infekcje dróg oddechowych. W badaniu przedmiotowym lekarz stwierdził: tachypnoe 22 oddechy/min, tachykardię 105/min, osłuchowo nad polami płuc ciche świsty, wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaO₂) mierzone pulsoksymetrem 94%. Obraz RTG klatki piersiowej prawidłowy. Właściwe postępowanie u chorej to:

A. Podanie tlenu, teofiliny dożylnie oraz salbutamolu dożylnie

B. Podanie tlenu, prednizonu dożylnie oraz salbutamolu dożylnie

C. Podanie tlenu, prednizonu dożylnie oraz salbutamolu wziewnie

D. Podanie tlenu, prednizonu i teofiliny dożylnie; leki wziewne są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży

E. Podanie prednizonu i teofiliny dożylnie; leki wziewne są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży

KOMENTARZ:

Według raportu Global Initiative for Asthma (GINA) w leczeniu zaostrzeń astmy podczas ciąży podstawowymi lekami są: tlen, glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo oraz wziewne β₂-mimetyki krótkodziałające. Farmakoterapia zaostrzeń u kobiet w ciąży nie różni się od standardowego postępowania poza tym, że powinna być intensywna w celu zapobiegania ewentualnemu niedotlenieniu płodu.

 

5. Po 4-godzinnym pobycie na szpitalnym oddziale ratunkowym u ww. chorej objawy zaostrzenia ustąpiły, osłuchowo bez świstów, SaO₂ 98%, szczytowy przepływ wydechowy (PEF – peak expiratory flow) 80% wartości należnej, pacjentka czuje ruchy płodu. Przy wypisie należy chorej zalecić:

A. Doraźne stosowanie salbutamolu wziewnie oraz unikanie czynników zaostrzających astmę

B. Przewlekłe stosowanie montelukastu oraz doraźnie salbutamolu

C. Przewlekłe stosowanie budezonidu wziewnie, wizytę kontrolną u lekarza prowadzącego za 5 dni

D. Stosowanie prednizonu w dawce 10 mg/24 h do czasu zakończenia ciąży

E. Przewlekłe stosowanie budezonidu wziewnie oraz β₂-mimetyku długodziałającego, wizytę kontrolną u lekarza prowadzącego za 5 dni

KOMENTARZ:

Według raportu GINA chora spełnia kryteria wypisu z oddziału ratunkowego po skutecznym leczeniu interwencyjnym. Prawidłowa kontrola astmy jest konieczna do utrzymania dobrostanu matki i płodu, w przypadku astmy przewlekłej leczenie przeciwzapalne jest podstawowym postępowaniem. Montelukast, zafirlukast mają kategorię bezpieczeństwa B, jednak zalecane są jako leki alternatywne w kontrolowaniu astmy lub dodatkowo ze steroidem wziewnym. Spośród glikokortykosteroidów wziewnych najlepiej przebadany jest budezonid (kategoria B/C), pozostałe glikokortykosteroidy mają kategorię C. β₂-mimetyki krótko- i długodziałające mają kategorię C, jednak obecnie dominuje pogląd, że korzyść ze stosowania tych leków jest większa niż ryzyko działań niepożądanych lub konsekwencji źle kontrolowanej astmy u kobiet w ciąży.

 

6. 64-letni mężczyzna z rakiem płaskonabłonkowym lewego płuca w IV° zaawansowania klinicznego, POChP wezwał do domu karetkę z powodu nagłej duszności oraz bólu w lewej połowie klatki piersiowej, które wystąpiły nagle w trakcie podnoszenia się z fotela. Przed tygodniem chory przeszedł kurs radioterapii, samopoczucie po zabiegu było dobre. W trakcie przewozu mężczyzny do szpitala jego stan stopniowo się pogarszał, narastała duszność, pojawiła się sinica, hipotonia, osłuchowo ściszenie szmeru oddechowego nad lewym płucem, odgłos opukowy nadmiernie jawny nad polami płuc. W pierwszej kolejności należy u chorego wykluczyć:

A. Niedodmę lewego płuca

B. Zator tętnicy płucnej

C. Odmę opłucnową wentylową

D. Płyn w lewej jamie opłucnowej

E. Popromienne zapalenie płuc

KOMENTARZ:

Nagłe wystąpienie objawów, brak stłumienia odgłosu opukowego oraz dodatkowych szmerów osłuchowych nie przemawia za płynem w jamie opłucnowej, niedodmą płuca lewego lub popromiennym zapaleniem płuc. Obciążenie trzema czynnikami ryzyka rozwoju odmy wtórnej (POChP, rak płuca, radioterapia), nagłe wystąpienie objawów, szybkie pogarszanie się stanu chorego, ściszony szmer pęcherzykowy skłaniają do szybkiej diagnostyki w kierunku odmy wentylowej. U chorych z rozedmą płuc w przypadku wystąpienia odmy asymetria w opukiwaniu klatki piersiowej (odgłos nadmiernie jawny/bębenkowy) bywa bardzo trudna do zróżnicowania. W przypadku zatoru tętnicy płucnej asymetria szmeru oddechowego przy braku współistniejących nieprawidłowości w obrębie miąższu płuc nie występuje.

 

7. 70-letnia kobieta nigdy niepaląca, z lewostronnym zapaleniem płuc rozpoznanym na podstawie objawów klinicznych i radiologicznych, leczona od 5 dni amoksycyliną z kwasem klawulanowym z dobrym efektem klinicznym zgłosiła się do izby przyjęć z powodu stwierdzenia w kontrolnym badaniu RTG klatki piersiowej utrzymujących się zagęszczeń zapalnych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono stan dobry, bez duszności, tachykardii; ciepłota ciała 36,9°C, osłuchowo u podstawy lewego płuca pojedyncze trzeszczenia. W wynikach badań krwi: leukocyty 10,5 tys./mm ³ , stężenie CRP 20 mg/dl, prokalcytoniny 0,01 μg/l, parametry biochemiczne w normie. Właściwe postępowanie to:

A. Hospitalizacja chorej oraz zmiana antybiotyku na makrolidowy

B. Hospitalizacja chorej i kontynuacja antybiotykoterapii dożylnie

C. Hospitalizacja chorej i dołączenie do leczenia antybiotyku makrolidowego

D. Kontynuacja leczenia antybiotykiem doustnym w domu i kontrola radiologiczna za 8 tygodni

E. Zmiana antybiotyku na antybiotyk makrolidowy i kontynuacja leczenia w domu

KOMENTARZ:

U chorej zastosowano typowe leczenie pozaszpitalnego zapalenia płuc. Dobra odpowiedź kliniczna na terapię oraz niskie stężenie prokalcytoniny wskazują na skuteczność wdrożonego postępowania. Zmiany radiologiczne, szczególnie u osób starszych, mogą utrzymywać się nawet do 8 tygodni.

 

8. 60-letnia kobieta z nadwagą (BMI 29 kg/m ² ), paleniem tytoniu w wywiadzie (15 paczkolat), od 25 lat niepaląca zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu suchego kaszlu utrzymującego się od 2,5 miesiąca; sporadycznie chora odkrztusza niewielką ilość białej plwociny. Kobieta neguje duszność, gorączkę, utratę masy ciała, okresowo po spożyciu alkoholu skarży się na zgagę. Od roku z powodu nadciśnienia tętniczego stosuje ramipryl i bisoprolol, a z powodu hipercholesterolemii statynę. W 40. r.ż. chora była hospitalizowana z powodu ciężkiego prawostronnego zapalenia płuc. W badaniu przedmiotowym lekarz stwierdził niewielkie zaczerwienienie błony śluzowej tylnej ściany gardła oraz łuków podniebiennych, poza tym bez odchyleń. W badaniu RTG klatki piersiowej wykazano dyskretne spłycenie prawego kąta przeponowo-żebrowego po stronie prawej, najpewniej zrosty. Wynik badania spirometrycznego prawidłowy. W pierwszej kolejności u chorej należy wykluczyć:

A. Pozapalne rozstrzenie oskrzeli

B. Postać kaszlową astmy

C. Chorobę refluksową przełyku

D. Przewlekłe zapalanie zatok

E. Polekowy kaszel w wyniku stosowania inhibitora ACE

KOMENTARZ:

Stosowanie inhibitorów ACE jest odpowiedzialne za około 20% przypadków przewlekłego kaszlu, który może wystąpić nawet po wielu latach przyjmowania leku. Kaszel wywołany jest przez wzrost stężenia bradykininy w wyniku zmniejszenia aktywności enzymu konwertującego angiotensynę oraz innego enzymu o identycznej budowie, tj. kininazy II, która odpowiada za degradację bradykininy i substancji P. Obydwie te substancje działają bezpośrednio na zakończenia włókien C, powodując odruch kaszlowy oraz zwiększone wydzielanie śluzu, mogą również pośrednio aktywować kaskadę procesów zapalnych wywołujących kaszel i skurcz oskrzeli. Przed rozpoczęciem diagnostyki różnicowej pozostałych najczęstszych przyczyn kaszlu przewlekłego należy odstawić inhibitor ACE; zmiana leku na inny z tej grupy jest nieskuteczna, natomiast wskazana jest zamiana leku na sartan.