Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych i cukrzyca – leczenie zachowawcze

chorego z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych do leczenia zachowawczego

Epidemia cukrzycy dotyczy coraz większej części naszego społeczeństwa. Według wyników badania SCREEN-POL 2 zaburzenia gospodarki węglowodanowej występują u 8,1% osób >45. r.ż. ¹ Z tego powodu rośnie też liczba chorych z powikłaniami cukrzycy. Angiopatia cukrzycowa prowadząca do niedokrwienia kończyn jest główną przyczyną nieurazowych amputacji kończyn na świecie. Według American Diabetes Associa­tion (ADA) 60% nieurazowych amputacji kończyn jest spowodowanych cukrzycą. ² Amputacja kończyny nie tylko zdecydowanie pogarsza jakość życia, lecz także zwiększa śmiertelność. Pięcioletnia śmiertelność u chorych z wysokimi amputacjami może sięgać 70%, ³ dlatego tak ważne jest zarówno zapobieganie, jak i wczesne rozpoznanie oraz leczenie niedokrwienia kończyn u chorych na cukrzycę.

U pacjentów z cukrzycą i przewlekłym krytycznym niedokrwieniem kończyny (CLI – critical limb ischemia) rozważamy przede wszystkim endowaskularną lub chirurgiczną rewaskularyzację. Jeśli nie ma możliwości przeprowadzenia takiego zabiegu, musimy podjąć próbę leczenia zachowawczego.

Farmakoterapia

Jedynymi lekami, które w publikowanych badaniach wykazywały pewną skuteczność w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych, również u chorych na cukrzycę, są prostanoidy.

Do metod niefarmakologicznych stosowanych w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn należą:

• przerywana kompresja pneumatyczna
• tlenoterapia hiperbaryczna
• podciśnieniowe systemy leczenia ran
• stymulacja rdzenia kręgowego.

Leczenie farmakologiczne CLI u chorych na cukrzycę obejmuje:

• zwalczanie towarzyszących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (statyny, leki antyagregacyjne)
• leczenie miejscowe rany i zakażenia
• odpowiednie wyrównanie cukrzycy
• stosowanie leków poprawiających ukrwienie.

W tej grupie pewną skuteczność leczenia wykazano jedynie dla prostaglandyn. Próby leczenia czynnikami stymulującymi angiogenezę, w tym próby wykorzystania terapii genowej oraz transplantacji komórek macierzystych, jak dotąd okazały się nieskuteczne.

Metody niefarmakologiczne w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn u chorych na cukrzycę

Przerywana kompresja pneumatyczna

Przerywana kompresja pneumatyczna u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn poprawia ukrwienie poprzez zwiększenie gradientu tętniczo-żylnego głównie w wyniku zmniejszenia zastoju żylnego. ⁴ Urządzenia stosowane do kompresji pneumatycznej w leczeniu niedokrwienia kończyn dolnych różnią się od urządzeń wykorzystywanych w terapii obrzęków kończyn. Mankiet zakładany na kończynę dolną jest zwykle dwuczęściowy – obejmuje stopę i łydkę. Stosowane ciśnienia są wyższe – do 120 mmHg. Mankiety są pompowane w czasie kilku sekund w kolejności stopa – łydka. Liczba cykli wynosi 1-3/min. Leczenie stosuje się zwykle od jednej do kilku godzin dziennie nawet przez kilka miesięcy. Przerywana kompresja pneumatyczna może też wpływać na angiogenezę poprzez zwiększenie ekspresji czynnika wzrostu śródbłonka (VEGF – vascular endothelial growth factor) i białka chemotaktycznego dla monocytów (MCP-1 – monocyte chemotactic protein-1) w niedokrwionych mięśniach. ⁵ Wyniki opublikowanych badań obserwacyjnych przeprowadzonych z udziałem niewielkich grup pacjentów wskazują na skuteczność tej metody w leczeniu krytycznego niedokrwienia. ^{6, 7}

W małym kontrolowanym badaniu z Mayo Clinic w grupie pacjentów z krytycznym niedokrwieniem poddanych przerywanej kompresoterapii w 18-miesięcznej obserwacji odsetek amputacji był istotnie niższy niż w grupie leczonej tradycyjnie (17% vs 58%) również u chorych na cukrzycę. ⁸

Przerywana kompresja pneumatyczna jest metodą bezpieczną i można ją stosować u chorych z CLI, u których inne sposoby leczenia okazały się nieskuteczne. Wytyczne TASC2 (The Inter-Society Consensus) z 2008 r., podobnie jak wytyczne ESC (European Society of Cardiology) z 2011 r., nie uwzględniają, chyba niesłusznie, tej metody w swoich rekomendacjach. ^{9, 10} W Polsce jest ona mało znana i rzadko stosowana.

Tlenoterapia hiperbaryczna

Tlenoterapię hiperbaryczną stosuje się od wielu lat jako metodę wspomagającą leczenie stopy cukrzycowej lub krytycznego niedokrwienia kończyn. Pacjenta umieszcza się w komorze hiperbarycznej jedno- lub wieloosobowej, w której oddycha 100-procentowym tlenem pod ciśnieniem 2-2,5 atmosfer. Czas trwania sesji może się wahać od 60 do 120 min dziennie, przy czym jest on zwykle przedzielony krótkimi „przerwami powietrznymi”, w czasie których pacjent oddycha powietrzem atmosferycznym. Liczba sesji waha się zazwyczaj między 20 a 40. ¹¹ Opublikowane wyniki dwóch randomizowanych badań dotyczących zastosowania tlenoterapii hiperbarycznej u chorych ze stopą cukrzycową, w tym niedokrwienną, potwierdzają skuteczność tej metody. ^{12, 13} Po roku obserwacji wygojenie się owrzodzeń stwierdzono dwukrotnie częściej w grupie leczonej niż w grupie kontrolnej. ¹²

Stymulacja rdzenia kręgowego

Epiduralną stymulację rdzenia kręgowego stosuje się w niektórych ośrodkach od wielu lat w celu leczenia bólu niedokrwiennego, również u chorych z neuropatią cukrzycową i krytycznym niedokrwieniem kończyn. ¹⁴ Brak badań randomizowanych oceniających skuteczność tej metody u pacjentów z cukrzycą i CLI. Jak wynika z opublikowanych nierandomizowanych badań obserwacyjnych, stymulacja rdzenia kręgowego powodowała istotne zmniejszenie bólu oraz gojenie się owrzodzeń u pacjentów ze stopą cukrzycową. Do badania włączono 64 chorych z cukrzycą i niedokrwieniem kończyn (według klasyfikacji Fontaine’a stopień niedokrwienia III i IV). Po 58 miesiącach u 75% pacjentów uzyskano ustąpienie bólu, a u 38% odstąpiono od amputacji kończyny dolnej. Zwiększenie przezskórnego ciśnienia parcjalnego tlenu (TcPO₂ – transcutaneous oxygen tension) w początkowej fazie leczenia wiązało się z lepszym wynikiem odległym. ^{15, 16}

Stymulacja rdzenia kręgowego jest wymieniana w wytycznych jako metoda do zastosowania u chorych, u których inne opcje leczenia zostały wyczerpane. ¹⁰

Podciśnieniowy system leczenia ran

Różnego typu podciśnieniowe systemy do leczenia ran są na świecie szeroko stosowane w terapii przewlekłych ran, w tym stopy cukrzycowej z krytycznym niedokrwieniem kończyny. Autorzy systematycznego przeglądu opublikowanych badań z 2010 r. stwierdzili, że zebrano wystarczającą liczbę dowodów naukowych, aby stwierdzić, że podciśnieniowy system leczenia ran (NPWT – negative pressure wound therapy) przyspiesza gojenie się owrzodzeń kończyn dolnych u chorych na cukrzycę. ¹⁷ W kolejnej pracy przeglądowej uznano jednak, że choć wyniki dotychczasowych badań wskazują na potencjalne korzyści ze stosowania NPWT, to brakuje randomizowanych badań, które jednoznacznie zweryfikowałyby skuteczność tej metody leczenia. ¹⁸

Farmakoterapia w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn u chorych na cukrzycę - leki poprawiające ukrwienie

Prostanoidy

Jedynymi lekami, które w publikowanych badaniach wykazywały pewną skuteczność w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych, również u chorych na cukrzycę, są prostanoidy. Zarówno iloprost, jak i prostaglandyna E₁ są wymieniane w wytycznych jako leki, których stosowanie u chorych z krytycznym niedokrwieniem może przynieść korzyści. W opublikowanej w 2010 r. analizie Cochrane stwierdzono, że chociaż wyniki dotychczas publikowanych badań wskazują na istotny efekt przeciwbólowy oraz szybsze gojenie się owrzodzeń u chorych z CLI, to jednak brakuje jednoznacznych dowodów z dużych randomizowanych badań, które by to potwierdzały. ¹⁹ Zarówno własne doświadczenia, jak i dowody z badań obserwacyjnych są zachęcające, zwłaszcza gdy weźmie się pod uwagę brak alternatywnej farmakoterapii. W japońskim badaniu podawano przez miesiąc dożylnie lipo-PGE1 pacjentom ze stopą cukrzycową, w tym 196 chorym z owrzodzeniem niedokrwiennym lub niedokrwienno-neuropatycznym. U prawie 70% pacjentów uzyskano istotną poprawę po 6 tygodniach od rozpoczęcia leczenia. ²⁰

Terapeutyczna angiogeneza

Od czasu odkrycia czynników wzrostu naczyń terapeutyczna angiogeneza wydawała się obiecującą metodą leczenia niedokrwienia kończyn. W celu stymulacji wzrostu naczyń w niedokrwionej kończynie wykorzystywano zarówno rekombinowane czynniki wzrostu, terapię genową, jak i komórki macierzyste. Analiza wyników badań wskazywała na potencjalną skuteczność tej strategii w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn. ²¹ Natomiast ostatnio opublikowane wyniki dużego badania TAMARIS (NV1FGF Gene Therapy Trial on Amputation-Free Survival in Critical Limb Ischemia), w którym wykorzystywano plazmid DNA z wbudowanym genem FGF, nie potwierdziły skuteczności tej terapii u pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn. ²² W dalszym ciągu prowadzone są obiecujące badania wykorzystujące między innymi komórki macierzyste w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn. Niestety, jak dotąd nie potwierdzono skuteczności żadnej z tych metod w dużych randomizowanych badaniach.