Egzamin z medycyny

Stosuje ją również American Board of Internal Medicine® – instytucja przeprowadzająca w Stanach Zjednoczonych egzamin specjalizacyjny z chorób wewnętrznych. Do takiej formy zadawania pytań dąży się także podczas przygotowywania egzaminów specjalizacyjnych w Polsce.

1. 45-letni szczupły i niepalący mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu pojawiających się podczas umiarkowanego wysiłku bólów w klatce piersiowej. Wychowywał się na wsi w wielodzietnej rodzinie i pierwsze lata życia spędził w niedostatku. Ponadto w młodości często miał infekcje górnych dróg oddechowych, ale ponieważ był najmłodszym dzieckiem, czasem choroby były ignorowane. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie i co powinien zrobić lekarz pierwszego kontaktu?

A. Choroba wieńcowa; należy podać leki antyagregacyjne i skierować do szpitala na ostry dyżur kardiologiczny

B. Refluks żołądkowo-przełykowy; należy wykonać gastroskopię

C. Zapalenie osierdzia z uwagi na częste infekcje w młodości; należy skierować pacjenta na badanie echokardiograficzne

D. Zwężenie zastawki aortalnej (prawdopodobnie pochodzenia reumatycznego), które bez większego problemu można rozpoznać osłuchiwaniem; pacjenta należy skierować do kardiologa

E. Neuralgia nerwów międzyżebrowych; należy podać niesteroidowe leki przeciwzapalne

KOMENTARZ:

Przyczyn bólu czy dyskomfortu w klatce piersiowej jest wiele. Tak mogą się objawiać wszystkie wymienione choroby. Jest jednak mało prawdopodobne, aby osoba młoda, szczupła i niepaląca cierpiała na chorobę wieńcową. Wywiad wskazuje na tło reumatyczne wady serca, która przy dużym nasileniu może wywoływać objawy przypominające chorobę wieńcową. W miejscu osłuchiwania zastawki aortalnej słychać bardzo charakterystyczny głośny szmer skurczowy. Wadę łatwo rozpoznać, ale do oceny jej nasilenia niezbędne jest badanie echokardiograficzne.

 

2. Do gabinetu zgłosił się 75-letni chory z utrwalonym migotaniem przedsionków i po operacji serca, który od kilku dni obserwuje krew w moczu. Pacjent poinformował ponadto lekarza, że miejsce po nakłuciu żyły musiał uciskać znacznie dłużej niż poprzednio. Najbardziej prawdopodobne rozpoznanie to:

A. Przedawkowanie leków przeciwzakrzepowych

B. Pierwszy objaw raka nerki

C. Skaza krwotoczna w następstwie pancytopenii

D. Brodawczaki pęcherza moczowego

E. Przedawkowanie kwasu acetylosalicylowego

KOMENTARZ:

W opowieści pacjenta pojawiła się informacja, że poprzednio już pobierano krew i że zaburzenia hemostazy nie są problemem miejscowym, ale ogólnoustrojowym. Fakt, że chory ma migotanie przedsionków i jest po operacji serca, wskazuje, że przewlekle musi przyjmować leki przeciwzakrzepowe, których skuteczność należy oznaczać w comiesięcznych pomiarach INR. Co prawda krew w moczu może być pierwszym objawem raka nerki lub brodawczaka pęcherza moczowego, ale te nowotwory nie powodują ogólnoustrojowych zaburzeń hemostazy.

 

3. Do gabinetu lekarza rodzinnego przyszedł pacjent, u którego trzy miesiące wcześniej wykonano pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG). Kilka dni przed wizytą chory zauważył, że rozeszły się brzegi prawidłowo zagojonej rany na kończynie dolnej w miejscu pobrania żyły odpiszczelowej. Ze względu na długi termin oczekiwania w poradni naczyniowej (w której leczy się od wielu lat) i kardiochirurgicznej (pod jej opieką znajduje się od czasu operacji) zgłosił się do lekarza rodzinnego. W tej sytuacji lekarz rodzinny powinien:

A. Odkazić ranę, nałożyć opatrunki nasączone wodą utlenioną i zalecić ich codzienną wymianę oraz poprosić o przyjście na kontrolę za mniej więcej tydzień

B. Założyć kilka szwów adaptacyjnych, podać doustny antybiotyk i dobrze osłonić ranę przed kontaktem ze światem zewnętrznym, naklejając nieprzepuszczalny opatrunek

C. Owinąć ranę opatrunkiem uciskowym, aby zapobiec jej dalszemu rozchodzeniu się i natychmiast skierować pacjenta do szpitala na oddział kardiochirurgiczny

D. Nałożyć suchy, jałowy opatrunek nieutrudniający dostępu powietrza, zalecić kontakt z oddziałem chirurgii naczyniowej i ewentualnie zalecić antybiotyk o szerokim zakresie działania

E. Nic nie robić z raną, gdyż każda rana po pobraniu żyły odpiszczelowej i tak się zagoi

KOMENTARZ:

Jest to przykład, skądinąd nie tak rzadki, uogólnionej miażdżycy, która była wskazaniem do operacji kardiochirurgicznej, obejmującej tętnice wieńcowe, jak również tętnice kończyn dolnych. Z tego drugiego powodu pacjent leczy się w poradni naczyniowej. Rozejście się brzegów zagojonej rany po pobraniu żyły odpiszczelowej jest częstym powikłaniem u chorych z zaawansowanymi zmianami w tętnicach obwodowych. Jest ono skutkiem nie zakażenia, ale miejscowego niedokrwienia, a zatem stosowanie środków działających miejscowo (w tym wody utlenionej) nie przyniesie poprawy, a wręcz może pogorszyć stan rany. Niewiele w takiej sytuacji pomoże założenie dodatkowych szwów, gdyż w przypadku niedostatecznego ukrwienia i tak nie nastąpi pełny zrost. Nałożenie suchego jałowego opatrunku ma zapobiec nadkażeniu ze środowiska zewnętrznego, a największą poprawę może przynieść przywrócenie właściwego ukrwienia tkanek. Zwykle po interwencji chirurgów naczyniowych rana ponownie zaczyna się goić.

 

4. Do gabinetu lekarza rodzinnego zgłosił się pacjent, u którego kilka lat wcześniej rozpoznano zapalenie błony śluzowej żołądka, a od kilku dni ma krwiste stolce. W badaniu per rectum oraz w endoskopii dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie stwierdzono nieprawidłowości. Prawdopodobnym miejscem krwawienia jest:

A. Przełyk i żylaki przełyku

B. Żołądek

C. Drogi żółciowe

D. Przetoka między pęcherzem moczowym a jelitem krętym

E. Z podobnym prawdopodobieństwem źródło krwawienia może być zlokalizowane w każdym odcinku przewodu pokarmowego

KOMENTARZ:

Oczywiście zakładamy, że lekarz wykonujący endoskopię dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie popełnił błędu, a zatem wykluczone zostały najczęstsze przyczyny obecności krwi w stolcu. Błonę śluzową żołądka, w której stwierdza się cechy zapalenia atroficznego, cechuje znaczne upośledzenie produkcji kwasu solnego, który odpowiada za przekształcenie hemoglobiny (pochodzącej np. z krwawiącego wrzodu żołądka) w hematynę (m.in. ona odpowiada za fizjologiczną barwę stolca). A zatem brak kwasu solnego zmniejsza ryzyko wrzodu żołądka, ale z drugiej strony – w przypadku krwawienia – sprawia, że niewielka część hemoglobiny traci barwę czerwoną.

 

5. W godzinach porannych z powodu silnych kolkowych bólów brzucha do lekarza zgłosił się szczupły 56-letni pacjent, unikający spożywania alkoholu, od wielu lat chorujący na nadciśnienie. W nocy wezwał karetkę pogotowia i otrzymał leki przeciwbólowe oraz rozkurczowe. Tylko w bardzo niewielkim stopniu zmniejszyły one nasilenie dolegliwości. Pacjent podał, że w badaniu USG jamy brzusznej wykonanym kilka dni wcześniej nie stwierdzono złogów w pęcherzyku i drogach żółciowych. Co powinien podejrzewać lekarz i jakie badania zlecić?

A. Niedrożności jelit; należy skierować pacjenta na badanie ultrasonograficzne

B. Tętniak aorty brzusznej; należy zbadać brzuch palpacyjnie i osłuchiwaniem, po czym wykonać badania obrazowe

C. Ostre zapalenie trzustki; należy skierować pacjenta na tomografię komputerową

D. Ostre zapalenie pęcherza moczowego; należy podać antybiotyki

E. Bez postawienia rozpoznania należy pacjenta ponownie skierować na badania obrazowe, w tym tomografię komputerową

KOMENTARZ:

Często objawowy tętniak aorty brzusznej powoduje bóle kolkowe, które w przeciwieństwie do bólów wywołanych przez kamicę nerkową lub żółciową nie zmniejszają się po podaniu leków rozkurczowych. Dodatkowo jednym z najistotniejszych czynników ryzyka jest wieloletnie nieprawidłowo leczone nadciśnienie tętnicze. W badaniu palpacyjnym brzucha wyczuwa się najczęściej „tętniący guz”, a w badaniu osłuchiwaniem często słychać szmer skurczowy. Ostre zapalenie trzustki bardzo rzadko rozpoznaje się u osób niepijących i z prawidłowym obrazem dróg żółciowych kilka tygodni/dni wcześniej. Mężczyźni bardzo rzadko chorują na zapalenie pęcherza moczowego. A zatem najbardziej prawdopodobne rozpoznanie brzmi: objawowy tętniak aorty brzusznej.

6. 74-letnia chora po przebytej wiele lat temu operacji ostrego rozwarstwienia aorty typu A z powodu niejasnych dolegliwości żołądkowo-jelitowych o umiarkowanym nasileniu utrzymujących się od kilku dni zgłosiła się do lekarza, który zlecił wykonanie badania USG. W badaniu stwierdzono jedynie rozwarstwienie aorty brzusznej, ale bez nadmiernego jej poszerzenia (do 3,7 cm). Lekarz powinien:

A. Skierować pacjentkę możliwie najszybciej do szpitala na oddział kardiochirurgiczny i/lub chirurgii naczyniowej w celu wykonania operacji ratującej życie

B. Wykonać natychmiast badanie obrazowe aorty (np. angio-TK), aby ocenić zakres rozwarstwienia

C. Szukać innych przyczyn dolegliwości; w tym celu należy skierować pacjentkę na badania obrazowe i/lub endoskopowe

D. Zalecić ścisłą dietę i ponownie zbadać pacjentkę za tydzień

E. Wykonać scyntygrafię nerek, aby ocenić ich ukrwienie

KOMENTARZ:

Rozwarstwienie aorty typu A obejmuje praktycznie całą aortę. Operacja polega najczęściej na wymianie początkowego segmentu aorty, a więc aorty wstępującej i nierzadko łuku. Jej celem jest wycięcie i zastąpienie sztuczną protezą miejsca pierwotnego pęknięcia ściany aorty (tj. wlotu do kanału rzekomego rozwarstwionej aorty). Niestety, tylko u 10% chorych udaje się wyleczyć całkowicie aortę, tzn. spowodować, że w kanale rzekomym krew po operacji płynie wolniej, w jego wnętrzu krew ulega wykrzepnięciu i ostatecznie kanał rzekomy zarasta całkowicie. Najczęściej rozwarstwienie w dalszych segmentach aorty pozostaje, choć z reguły nie wymaga ono operacji ani jakiejkolwiek interwencji chirurgicznej. Wyjątkami są: poszerzanie się uprzednio rozwarstwionej aorty lub objawy jej pękania. Stanu tego nie wolno ignorować i trzeba wykonać panel badań obrazowych, w tym USG i ewentualnie angio-TK, choć diagnostyka nie wymaga trybu natychmiastowego (ratunkowego).

 

7. Z powodu zakrzepicy tętnicy krezkowej górnej choremu wycięto praktycznie całe jelito czcze, kręte i częściowo jelito grube. Od tego czasu pacjent ma problemy z dobrze dotychczas uregulowanym nadciśnieniem tętniczym. Dzieje się tak, ponieważ:

A. Po operacji zmienił się stan psychiczny chorego, który obsesyjnie obawia się o swoje zdrowie i ze względu na stałą stymulację adrenergiczną dotychczasowe leki przeciwnadciśnieniowe są niewystarczające

B. Jednocześnie z zakrzepicą w tętnicy krezkowej mogło dojść do zakrzepicy w jednej z tętnic nerkowych, dlatego należy zbadać dokładnie ukrwienie nerek

C. Z powodu resekcji znacznej części jelita znacznie pogorszyło się wchłanianie leków i zmniejszyła się ich skuteczność

D. Operacja i stres okołooperacyjny rozchwiały równowagę układu autonomicznego

E. Choremu podczas operacji prawdopodobnie uszkodzono nadnercza

KOMENTARZ:

Zespół krótkiego jelita, z którym mamy do czynienia po rozległych resekcjach jelit, wiąże się z upośledzeniem wchłaniania pokarmów i leków. W tej sytuacji korzystna jest modyfikacja dawek, ewentualnie dobranie takich preparatów, których wchłanianie jest najmniej upośledzone.

8. Do gabinetu lekarza rodzinnego zgłosił się 35-letni mężczyzna, który pięć dni wcześniej uczestniczył w masowym wypadku komunikacyjnym. Zaraz po nim czuł się na tyle dobrze, że samodzielnie oddalił się z miejsca zdarzenia. Przez kolejne dni bolała go głowa, ale po zażyciu leków przeciwbólowych dość dobrze funkcjonował. Jednak rano szóstego dnia po wypadku stwierdził u siebie senność, brak napędu, zaburzenia widzenia i osłabienie siły mięśniowej. Lekarz rodzinny powinien:

A. Zignorować objawy zgłaszane przez pacjenta i zalecić dalsze zażywanie leków przeciwbólowych

B. W trybie pilnym skierować pacjenta do szpitala na oddział neurotraumatologii

C. Zalecić kilka dni odpoczynku i wypisać zwolnienie z pracy na 14 dni

D. Zlecić wykonanie badania TK głowy

E. Z uwagi na psychogenne tło zgłaszanych dolegliwości zalecić leki uspokajające i nasenne

KOMENTARZ:

Jest to typowy obraz krwiaka podtwardówkowego. Zwykle z pozoru błahy uraz powoduje uszkodzenie żył łączących, a powoli wynaczyniająca się krew żylna tworzy powiększający się krwiak, wokół którego powstaje torebka włóknista, i zaczyna uciskać mózg. Nie wolno ignorować nawet bardzo dyskretnych objawów neurologicznych, ponieważ nieleczony krwiak może spowodować trwałe zmiany neurologiczne, otępienie, a nawet zgon. Obecnie lekarz rodzinny nie może zlecić wykonania badania TK, choć dostarczyłoby ono istotnych danych umożliwiających rozpoznanie i dalsze leczenie.