Spis treści
OPIS PRZYPADKU
44-letni mężczyzna zgłosił się do izby przyjęć szpitala z powodu przewlekającej się infekcji dróg oddechowych. Pomimo stosowanej ambulatoryjnie antybiotykoterapii objawy infekcji nie ustępowały, a w ostatnim tygodniu wystąpił uporczywy ból gardła nasilający się w trakcie odkrztuszania i połykania zwłaszcza pokarmów stałych. Pojawiła się gorączka hektyczna oraz obrzęk tkanek miękkich szyi i okolicy podżuchwowej. W dniu zgłoszenia do szpitala w trakcie gwałtownego kaszlu chory
odczuł ostry ból gardła promieniujący w kierunku przepony. Dodatkowo pojawiła się duszność i ból w okolicy mostka nasilający się przy jego uciśnięciu i zmianie pozycji. W badaniach laboratoryjnych potwierdzono infekcję – cechy leukocytozy, podwyższone stężenie dimeru D i białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein). Wykonane badanie USG szyi uwidoczniło obecność licznych powiększonych węzłów chłonnych wzdłuż mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych i naczyń szyjnych oraz cechy obrzęku tkanek szyi. Badanie radiograficzne klatki piersiowej wykazało poszerzenie śródpiersia górnego z obecnością gazu sugerującego odmę (ryc. 1).
Rycina 1. Zdjęcie radiograficzne płuc, projekcja PA
W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność objawu Hammana charakterystycznego dla odmy śródpiersiowej. Chorego przyjęto na oddział laryngologiczny z podejrzeniem pękniętego ropnia gardła powikłanego odmą śródpiersia.
1. Na czym polega objaw Hammana?
a. Stłumienie tonów serca jako konsekwencja obecności powietrza w przestrzeni zamostkowej
b. Obecność skrzypienia synchronicznego z akcją serca – wynik obecności pęcherzyków powietrza w tkankach śródpiersia
c. Zmniejszenie szmeru pęcherzykowego jako konsekwencja wysięku lub powietrza w jamie opłucnej
Obecność gazu w tkankach śródpiersia powoduje pojawianie się skrzypień zgodnych z akcją serca. Współistnienie wysięku w opłucnej czasami wywołuje także zmniejszenie szmeru pęcherzykowego, czego nie obserwowano w opisywanym przypadku.
2. Jakie badanie obrazowe jest konieczne w celu uzyskania pełnego obrazu podejrzewanej patologii?
a. Badanie radiograficzne w dodatkowej projekcji bocznej
b. Tomografia komputerowa (TK)
c. Endoskopia
W diagnostyce śródpiersia największą wartość ma tomografia komputerowa – badanie optymalne zarówno ze względu na dostępność, stosunkowo niski koszt, jak i jakość obrazowania oraz wszechstronność oceny. Jest to najczęściej badanie wystarczające do podjęcia decyzji o taktyce terapeutycznej i optymalne w monitorowaniu skutków leczenia. 1 Wadą tej metody jest dość wysoka radiacja, dlatego badania kontrolne powinno się zlecać z pewną powściągliwością.
Badanie radiograficzne w dodatkowych projekcjach w niewielkim stopniu może poszerzyć wiedzę na temat rozległości procesu chorobowego w śródpiersiu. Może być pomocne w monitorowaniu efektów leczenia, zwłaszcza jeśli występują dodatkowe komplikacje płucne.
Badania endoskopowe pozwalają na ustalenie poziomu perforacji (najczęściej odma śródpiersia jest konsekwencją perforacji przełyku, ale nierzadko także pęknięcia ropni w okolicy krtani i gardła).
Odma i w konsekwencji zapalenie śródpiersia są najczęściej następstwem przedziurawienia przełyku (blisko 90% przypadków), sternotomia odpowiada za 5% przypadków tych zmian, a zakażenia nosogardła i krtani za 2,5%. 2 W przedstawionym przypadku obserwujemy zstępujące zapalenie śródpiersia. Jest ono powikłaniem ropnego procesu zapalnego jamy ustnej (50-80% przypadków to ropnie okołozębowe), gardła lub krtani, skąd proces zapalny propaguje na luźne tkanki śródpiersia. 2 Kluczowym momentem jest pęknięcie ropnia, które ze względu na panujące w śródpiersiu podciśnienie powoduje głębokie zassanie zakażonej treści ropnej pomiędzy struktury śródpiersia.
U chorego w trybie dyżurowym wykonano tomografię komputerową (ryc. 2A-C).
Rycina 2. Badanie TK szyi i klatki piersiowej
Rycina 2. Badanie TK szyi i klatki piersiowej
Rycina 2. Badanie TK szyi i klatki piersiowej
Badanie wykazało naciek zapalny w tkankach szyi i liczne pęcherzyki gazu w tkankach śródpiersia, co potwierdziło rozpoznanie ropnia powikłanego odmą śródpiersia.
Badanie TK, przeprowadzane w celu znalezienia procesu zapalnego w okolicy nosogardła i śródpiersia, powinno być wykonane dwufazowo (przed podaniem dożylnym środka cieniującego i po podaniu), co nie zawsze jest możliwe w warunkach dyżurowych. Faza pokontrastowa ułatwia identyfikację naczyń i węzłów chłonnych oraz pozwala na wykazanie obrączkowatego wzmocnienia torebki ropni. Widoczny jest obrzęk i pogrubienie skóry oraz nieregularne zgrubienie powięzi i mięśni (ryc. 3A, B).
Rycina 3. Badanie TK szyi u innego pacjenta z ropniem szyi niepowikłanym odmą
Rycina 3. Badanie TK szyi u innego pacjenta z ropniem szyi niepowikłanym odmą
Zbiorniki gazu, jeśli nie są związane z przebiciem się zmiany, przemawiają za zakażeniem bakteriami gazotwórczymi. 1 Regionalne węzły chłonne objęte zapaleniem są powiększone i hipodensyjne w częściach centralnych. Badanie metodą rezonansu magnetycznego ma w omawianej patologii mniejsze zastosowanie ze względu na mniejszą rozdzielczość przestrzenną obrazu, a także z uwagi na trudności w wyeliminowaniu artefaktów ruchowych związanych z akcją oddechową i akcją serca.
Zastosowane leczenie
Rokowanie w zapaleniu śródpiersia pozostaje poważne. W leczeniu podstawą jest antybiotykoterapia dożylna prowadzona za pomocą leków o szerokim działaniu, drenaż zmian ropnych, drenaż śródpiersia, jeśli to konieczne – przepływowy. W celu zmniejszenia efektu aspiracji treści ropnej do śródpiersia można rozważyć tracheostomię ze sztuczną wentylacją. 2
Prawidłowe odpowiedzi: 1. b, 2. b
- 1. van der Molen AJ, Prokop M. Spiralna i wielorzędowa tomografia komputerowa człowieka. Warszawa: MediPage, 2007.
- 2. Kozak J. Zapalenie śródpiersia. W: Antczak A (red.). Wielka Interna. Pulmonologia, cz. I. Warszawa: Medical Tribune Polska, 2010.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych