Skuteczność wczesnego leczenia wysiękowego AMD

jeśli jest ono rozległe, obejmuje dołek i znaczny obszar plamki, warstwa krwi jest gruba, a przyczynę stanowi występująca w przebiegu wysiękowego AMD neowaskularyzacja. Jak postępować w takich przypadkach? Czy uznać krwawienie za ostateczne powikłanie błony neowaskularnej i ograniczyć się do obserwacji, czekając na samoistną rezolucję, ale tym samym dopuścić do nieodwracalnego uszkodzenia morfologiczno-czynnościowego plamki? Czy wykorzystać osiągnięcia współczesnej farmakologii i chirurgii witreoretinalnej, dając choremu szansę na zachowanie użytecznej ostrości wzroku? Kiedy należy rozpocząć terapię w krwawieniu podplamkowym w AMD? Zapraszam do lektury artykułu.

Następstwa krwotoku do plamki

Krwotok do plamki w przebiegu wysiękowego zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD) jest ciężkim powikłaniem istotnie pogarszającym widzenie. Duży krwotok podplamkowy (LSH – large submacular hemorrhage), zajmujący ponad 50% zmiany, występuje z częstością 5-6%. ¹ Naturalny przebieg krwotoku jest niekorzystny, ponieważ w ciągu 3 lat należy się spodziewać utraty 3 linii na tablicach do badania ostrości wzroku (VA – visual acuity) i jej wartości poniżej 20/200 u 53% chorych. ² Krew w przestrzeni podsiatkówkowej towarzysząca neowaskularyzacji naczyniówkowej (CNV – choroidal neovascularization) i ujawniająca jej obecność powoduje oddzielenie fotoreceptorów od nabłonka barwnikowego (RPE – retinal pigment epithelium), utratę połączeń międzykomórkowych, a także nieodwracalne uszkodzenia czułych struktur siatkówki wywołane cytototoksycznym działaniem żelaza i stresem oksydacyjnym (reakcja Fentona) oraz uciskiem i trakcją włóknika na obszarze segmentów zewnętrznych fotoreceptorów. ³

Już w 1982 r. Glatt i Machemer w badaniu doświadczalnym przeprowadzonym na królikach wykazali toksyczne działanie autologicznej krwi podanej podsiatkówkowo po godzinie od wstrzyknięcia. ⁴ Po dwóch tygodniach odnotowali utratę fotoreceptorów, obecność depozytów hemosyderyny w makrofagach oraz lizę jąder komórek warstwy jądrzastej zewnętrznej siatkówki.

Leczenie

Wyniki badań doświadczalnych wskazują, że aby ograniczyć toksyczne działanie krwi w przestrzeni podsiatkówkowej, nie należy zwlekać z leczeniem i podjąć je w optymalnym dla danej metody czasie.

Jest wiele możliwości terapii chorych z wylewem krwi pod siatkówkę w przebiegu AMD. Zalicza się do nich:

• postępowanie farmakologiczne (doszklistkowe wstrzyknięcia leków hamujących czynnik wzrostu śródbłonka naczyń, VEGF – vascular endothelial growth factor)
• chirurgiczne usunięcie błony CNV oraz krwi z przestrzeni podsiatkówkowej drogą witrektomii
• przemieszczenie plamki w okolicę nieuszkodzonego RPE i usunięcie krwi podsiatkówkowej
• przemieszczenie krwi z obszaru plamki po podaniu do ciała szklistego rozprężającego się gazu w połączeniu ze wstrzyknięciem tkankowego aktywatora plazminogenu (TPA – tissue plasminogen activator) lub bez jego zastosowania
• skomplikowaną technikę autologicznego przeszczepienia RPE i naczyniówki w miejsce CNV.

Łączy się również leczenie farmakologiczne ukierunkowane przeciw VEGF, najczęściej z podaniem do ciała szklistego gazu i TPA.

Usunięcie błony CNV i krwi

W czasach, gdy metody farmakologiczne nie były jeszcze dostępne, podjęto próby chirurgicznego leczenia chorych na wysiękowe AMD powikłane i niepowikłane krwawieniem pod siatkówkę. Wykonywano witrektomię przez część płaską ciała rzęskowego (pars plana), retinotomię, usuwano włóknisto-naczyniową tkankę spod siatkówki. Zabieg kończyła wymiana płyn-gaz.

Leczenie chirurgiczne a zachowawcze

Usunięcie skrzepu i CNV bez przemieszczenia plamki nie jest skuteczniejsze od leczenia zachowawczego.

Rozwój metod chirurgicznego usunięcia neowaskularyzacji podsiatkówkowej przypada na lata 80. ubiegłego wieku. W 1997 r. powstała grupa badawcza Submacular Surgery Trials (SST) licząca kilkaset osób, która po podzieleniu się na dwie podgrupy przeprowadziła kilka ważnych badań klinicznych. Pierwsza z grup zajmowała się chorymi ze zmianami bliznowatymi (grupa N), a druga chorymi z przewagą krwotocznej składowej zmian (grupa B). W badaniu grupy N wzięło udział 454 chorych (454 oczu), z których 226 poddano leczeniu, a 228 stanowiło nieleczoną grupę kontrolną. Nie udało się wykazać jakiejkolwiek przewagi w grupie leczonej, a obniżenie VA było w obu grupach podobne. Nie stwierdzono też znamiennych różnic w poczuciu kontrastu ani szybkości czytania powiększonego tekstu. Utrzymano mniejszy rozmiar przecieku niż w grupie kontrolnej. Obecnie nie zaleca się stosowania tej metody leczenia wysiękowych zmian zwyrodnieniowych plamki. Podobne wyniki odnotowano w grupie B, w której znalazło się 336 chorych ze zmianami krwotocznymi. Technika zabiegu była podobna jak w grupie N. Chirurg mógł stosować TPA, który wykorzystano u 38% chorych. U ponad 30% chorych wystąpiły powikłania śródoperacyjne wymagające zastosowania dodatkowej procedury (u większości laseroterapii lub kriopeksji). Nie wykazano znamiennej statystycznie przewagi VA w grupie leczonej, ale liczba chorych w tej grupie, którzy utracili więcej niż 6 linii na tablicach do badania ostrości wzroku, była znamiennie mniejsza. ⁵ Niewykluczone, że uzyskane wyniki mogłyby być lepsze dzięki pozostawieniu błony neowaskularnej i usunięciu wyłącznie krwi, a następnie zastosowaniu odpowiednich leków.

Podsumowując, w wieloośrodkowym randomizowanym badaniu SST nie wykazano przewagi chirurgicznego usunięcia skrzepu i CNV bez przemieszczenia plamki nad postępowaniem zachowawczym. ⁶

Przemieszczenie plamki

W kolejnych latach pokładano nadzieję w innej technice operacyjnej – przemieszczeniu plamki (MT – macular translocation). Jej celem jest przesunięcie siatkówki pokrywającej naczyniówkową błonę neowaskularną w nowe miejsce, w którym znajdzie się ona ponad względnie prawidłowym nabłonkiem barwnikowym, błoną Brucha i naczyniówką. Istotą zabiegu jest zatem odzyskanie prawidłowej przestrzeni podsiatkówkowej, co daje szansę na poprawę widzenia.

Aby zrozumieć ideę przemieszczenia plamki, należy przeanalizować mechanizmy zmian prowadzące do pogorszenia widzenia zachodzące na poziomie złożonego kompleksu morfologiczno-czynnościowego RPE, błony Brucha i choriokapilar. Wyróżnia się wśród nich procesy odwracalne i nieodwracalne. Zaburzenia odwracalne powinny ustąpić po przemieszczeniu siatkówki w nowe miejsce. Do zaburzeń tych zalicza się złe odżywienie fotoreceptorów przyczyniające się do zahamowania transportu produktów metabolicznych, co powoduje upośledzenie funkcji RPE. Od grubości błony neowaskularnej i towarzyszącego często wylewu podsiatkówkowego zależy też odwracalne niedokrwienie i niedotlenienie fotoreceptorów. Nieprawidłowe choriokapilary przyczyniają się do przesięku i obrzęku siatkówki. Jeśli błona lub krwotok powiększają się, fotoreceptory giną lub ich czynność zostaje trwale upośledzona. ⁷ Objawami nieodwracalnego uszkodzenia plamki są mroczek lub ślepa plama w centrum pola widzenia oraz zaburzona fiksacja.

Machemer i Steinchorst wprowadzili technikę przemieszczenia plamki przez całkowite odwarstwienie siatkówki i retinotomię całego obwodu siatkówki (MT360°). Siatkówkę obraca się wokół nerwu wzrokowego, po czym ponownie przykłada po usunięciu błony podsiatkówkowej i krwi. ⁸ Autorzy uzyskali względną poprawę widzenia, choć powikłaniem było odwarstwienie siatkówki wymagające reoperacji. Ohji i Tano uprościli tę procedurę, wykonywali bowiem częściową retinotomię. ⁹ Obie metody są jednak obarczone ryzykiem wystąpienia u części chorych odwarstwienia siatkówki oraz zaburzeń widzenia, takich jak diplopia, cyklotropia i witreoretinopatia proliferacyjna. ^{8, 10} Uniknięcie dwojenia wymaga uzupełnienia zabiegu o przesunięcie przyczepów mięśni okoruchowych, a tym samym obrócenie całej gałki ocznej o tyle stopni, ile wynosi planowane przesunięcie siatkówki. Często dochodzi jednak do nawrotu zmian w nowej lokalizacji dołka, a ostrość wzroku zwykle ponownie się obniża. Odległe korzyści są bardzo mierne.

Inna technika, którą opracował Ninomiya, polega na odwarstwieniu siatkówki skroniowej, uzyskaniu płatka siatkówkowego w zakresie 180°, usunięciu podsiatkówkowej błony i krwi, rotacji plamki i przyłożeniu siatkówki umocowanej olejem silikonowym. ¹⁰ Metoda ta była jednak obarczona powikłaniami, takimi jak odwarstwienie siatkówki, jaskra neowaskularna oraz rozplem w okolicy okołoplamkowej.

Imai i de Juan opracowali technikę skrócenia twardówki z wytworzeniem wewnętrznego okrężnego fałdu naczyniówkowo-twardówkowego za pomocą szwów śródtwardówkowych, bez rozległej retinotomii. ⁹ Zastosowali ją u 129 chorych. Najpoważniejszymi powikłaniami były odwarstwienie siatkówki, otwór plamki, fałd w obrębie plamki, krwotok i perforacja twardówki. Podczas operacji wykonywanej tą techniką trudno też przewidzieć zakres przemieszczenia plamki, ponieważ wytworzenie wewnętrznego fałdu naczyniówkowo-twardówkowego powoduje skrócenie zewnętrznych powierzchni bez redukcji w obrębie wewnętrznej powierzchni gałki. ⁹ Inna technika polega na przemieszczeniu plamki przez uzyskanie zewnętrznego fałdu siatkówkowo-naczyniówkowego za pomocą klipsów tytanowych stosowanych w neurochirurgii. ¹¹

W związku ze stosowaniem inhibitorów VEGF przemieszczenie plamki jest wykonywane rzadko, może jednak być przydatne u chorych z wysiękowym AMD powikłanym wylewem podsiatkówkowym lub przedarciem nabłonka barwnikowego. Abdel-Meguid i wsp. wykorzystali tę metodę w grupie 15 chorych z wylewem podsiatkówkowym i po MT360° uzyskali poprawę VA średnio o 4,5 linii. ¹² Mruthyunjaya i wsp. opisali poprawę VA średnio o 2 linie w 12 spośród 64 oczu z wylewem podsiatkówkowym. ¹³ Stopa i Kocięcki opisali wyniki uzyskane u dwóch chorych poddanych zabiegowi MT360° z powodu AMD powikłanego krwotokiem podsiatkówkowym. ¹⁴ U obu chorych w drugim oku występowała tarczowata blizna plamki. W trakcie rocznej obserwacji u jednego z chorych nastąpiła poprawa z 3/50 do 5/50, a u drugiego z 0,5/50 do 1,5/50. U obu uzyskano kontakt siatkówki neurosensorycznej z RPE, udało się usunąć krwotok podsiatkówkowy i błonę. U jednego z tych chorych wystąpiło niewielkie krwawienie w łożu po usuniętej błonie. W okresie obserwacji nie doszło do nawrotu CNV. Ze względu na niską VA drugiego oka chorzy nie zgłaszali diplopii, tolerowali też odczuwalną rotację obrazu. Zdaniem autorów przemieszczenie plamki może być skuteczną metodą leczenia chorych z krwawieniem podsiatkówkowym towarzyszącym CNV, gdy w drugim oku nastąpiło trwałe uszkodzenie czynności plamki. ¹⁴

Porównanie metod chirurgicznych

Wyniki przemieszczenia plamki wydają się bardziej obiecujące od wyników witrektomii z usunięciem krwotoku.

Wyniki przemieszczenia plamki wydają się bardziej obiecujące niż wyniki witrektomii z podsiatkówkowym mechanicznym usunięciem krwotoku stosowanej wyłącznie lub w skojarzeniu z podaniem TPA. Według danych z piśmiennictwa skuteczność tej terapii jest niejednoznaczna. Lim i wsp. uzyskali poprawę VA o ≥2 linie u 61% leczonych. ¹⁵ Trzeba pamiętać, że wyniki randomizowanego badania przeprowadzonego przez SST nie wykazały przewagi chirurgicznego usunięcia skrzepu i CNV bez przemieszczenia plamki nad postępowaniem zachowawczym. ⁶

Autologiczne przeszczepienie RPE i naczyniówki

Operacji na mięśniach okoruchowych można uniknąć dzięki autologicznemu przeszczepieniu naczyniówki i nabłonka barwnikowego pobranych z obwodowej części dna oka. Podobnie jak w MT360°, krwotok podsiatkówkowy usuwa się, a dołeczek przykłada na zdrowe komórki RPE na przeszczepionym fragmencie naczyniówki. Metodę tę można stosować u chorych na wysiękowe AMD powikłane lub niepowikłane krwotokiem podsiatkówkowym. Ze względu na brak rotacji siatkówki po operacji nie występuje dwojenie, dlatego można ją przeprowadzić u chorych, u których ostrość wzroku w drugim oku jest prawidłowa. Stopa i wsp. opisali przypadek chorego, u którego z powodu krwotoku do plamki towarzyszącego CNV przeszczepiono autologiczny fragment naczyniówki i RPE. Po półrocznej obserwacji odnotowano poprawę VA z 0,5/50 do 5/50. Uzyskano bezpośredni kontakt fotoreceptorów z RPE oraz przepływ krwi w obrębie przeszczepu. Nie odnotowano istotnych powikłań śród- ani pooperacyjnych. ¹⁶ Opisywano wyniki leczenia tą metodą chorych z krwawieniem podsiatkówkowym. Gibran i wsp. zastosowali ją u 4 chorych i uzyskali poprawę VA od 7,5 do 11 rzędów (porównywalną z opisaną przez Stopę i wsp.). ¹⁷ Nie wszyscy autorzy donoszą jednak o tak wyraźnej poprawie miejscowej i czynnościowej. MacLaren i wsp. operowali tą metodą 12 chorych. Po pół roku obserwowali wśród nich pogorszenie VA z 0,82 logMAR do 1,16 logMAR. ¹⁸

Sama operacja jest poważnym wyzwaniem chirurgicznym, w ocenie metody należy więc uwzględnić potencjalne uszkodzenia jatrogenne. Z uwagi na trudności techniczne zabiegu i jego niepewną skuteczność wydaje się, że w dobie wstrzyknięć inhibitorów VEGF należy rozważyć jego zastosowanie u chorych, u których wstrzyknięcia tych leków nie przyniosły poprawy lub doszło do krwawienia podsiatkówkowego albo przerwania nabłonka barwnikowego. ¹⁶ Nie przeprowadzono też randomizowanych badań z grupą kontrolną oceniających skuteczność i bezpieczeństwo tej metody operacyjnej, a w dotychczasowych doniesieniach opisywano jedynie wyniki uzyskane w seriach przypadków chorych.

Przeszcze-pianie RPE i naczyniówki

Wskazania do autologicznego przeszczepienia RPE i naczyniówki są obecnie bardzo ograniczone.

Wstrzyknięcia inhibitorów VEGF

U chorych z krwawieniem podsiatkówkowym w plamce (SMH – submacular hemorrhage) towarzyszącym wysiękowemu AMD stosuje się doszklistkowo ranibizumab oraz bewacyzumab poza wskazaniami rejestracyjnymi (off-label). Chang i wsp. opublikowali wyniki pierwszego badania prospektywnego I fazy oceniającego skuteczność monoterapii ranibizumabem u siedmiu chorych z SMH towarzyszącym CNV. ¹⁹ Po roku obserwacji średnia VA poprawiła się z 20/320 do 20/250 (średnio o 1,5 linii), w tym u trzech chorych o co najmniej dwie linie. Całkowite ustąpienie wynaczynienia obserwowano u 5 spośród 7 chorych. Iacono i wsp. opisali wyniki monoterapii ranibizumabem podawanym doszklistkowo w prospektywnej interwencyjnej serii przypadków 23 chorych z ukrytym CNV i LSH. Po wstrzyknięciu leku dalsze postępowanie uzależniano od aktywności choroby w trakcie trwającej rok obserwacji. Odnotowano poprawę średniej VA z 0,82±0,22 do 0,68±0,41 logMAR oraz zmniejszenie grubości centralnej siatkówki (CRT – central retinal thickness) z 342±56 do 236±26 μm. Wykonywano średnio 5,6 wstrzyknięcia (od 5 do 7). U 34,7% chorych nastąpiła poprawa VA o ≥3 linie, u 60,8% o ≥1 linię, a u 8,7% chorych VA nie zmieniła się. U 30,4% chorych VA pogorszyła się o ≥1 linię, a u 8,7% o ≥3 linie. Całkowite wchłonięcie się krwi obserwowano u 22/23 chorych (95%), a towarzyszyło mu zmniejszenie średniego wymiaru zmiany z 18,8±6,7 do 4,7±1,2 mm ² . ²⁰ Wyniki kolejnego badania retrospektywnego przedstawili McKibbin i wsp. Przeanalizowali dane 19 chorych, z których 12 obserwowano przez pół roku, a 7 przez rok po podaniu ranibizumabu. W tym czasie, po fazie nasycenia lekiem, dalsze postępowanie uzależniali od spełnienia kryteriów aktywności choroby. Wśród chorych obserwowanych przez pół roku autorzy odnotowali poprawę VA średnio o 1 linię u 58%, a o 3 linie u 25%. W grupie chorych obserwowanych przez rok u 2 nastąpiło pogorszenie VA odpowiednio o 3 i 16 liter, a u 5 stwierdzono poprawę wynoszącą 4-20 liter. ²¹ Stifter i wsp. opublikowali wyniki retrospektywnej analizy następstw terapii bewacyzumabem zastosowanej u chorych z krwotoczną postacią CNV. W trakcie 4-miesięcznej obserwacji odnotowali poprawę o co najmniej jedną linię u 48% chorych (10/21 oczu), a pogorszenie widzenia u 43%. W 50% oczu obserwowanych przez rok stwierdzili pogorszenie widzenia o co najmniej jedną linię, a w 25% poprawę ponad jedną linię. ²² Sacu i wsp. przedstawili z kolei wyniki 4-miesięcznej obserwacji 10 oczu z LSH poddanych terapii bewacyzumabem. Średnia VA zmieniła się z 0,25±0,17 na 0,26±0,20, przy czym w 40% oczu obserwowano poprawę o co najmniej jedną linię, a w 30% oczu utratę jednej linii. ²³ Shienbaum i wsp. dokonali retrospektywnej analizy serii interwencyjnych przypadków chorych z krwotoczną CNV otrzymujących bewacyzumab (6/19), ranibizumab (7/19) lub oba te leki. Obserwacja chorych trwała od 4 do 30 miesięcy, a średnia liczba wstrzyknięć w ciągu pół roku wynosiła 4,7 (od 2 do 7), gdy zmiana osiągała wyjściowo wielkość 39 mm ² . Po 3 miesiącach odnotowano poprawę VA o 13 liter ETDRS, po pół roku o 18 liter, a po roku o 17 liter. Średnia CRT zmniejszyła się znamiennie w ciągu pół roku z 755 do 349 μm. ²⁴

Podobnie jak interwencje chirurgiczne u chorych z krwawieniem towarzyszącym AMD, również terapia inhibitorami VEGF nie była oceniana w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną. Dane o skuteczności i bezpieczeństwie tego postępowania pochodzą z doniesień opartych na seriach niejednorodnych przypadków chorych, co uniemożliwia porównanie wyników uzyskanych przez poszczególnych autorów.

Przemieszczenie krwi

W postaciach krwotocznych wysiękowego AMD do ciała szklistego lub pod siatkówkę podaje się działający fibrynolitycznie TPA (średnia dawka to 50 μg), a następnie powietrze, gaz SF6, C3F8 (średnio 0,3-0,4 ml), w celu przesunięcia krwi. Cząsteczka TPA osiąga wprawdzie wielkość 70 kDa, przenika jednak pod siatkówkę z powodu zmian w błonie granicznej wewnętrznej zachodzących u chorych z AMD. ²⁵ Po zabiegu chory powinien pozostać przez pewien czas w pozycji leżącej na brzuchu, by wynaczyniona podczas krwotoku krew mogła się upłynnić i przesunąć spod plamki. Dalszy etap leczenia polega na kontynuowaniu doszklistkowego podawania inhibitorów VEGF.

Gopalakrishan i wsp. przedstawili wyniki pneumatycznego przesunięcia krwi podsiatkówkowej uzyskane u 20 kolejnych chorych leczonych w tym samym ośrodku z powodu krwawienia wywołanego różnymi przyczynami. Nie zastosowali grupy kontrolnej w celu porównania skuteczności tej metody z innymi. Do ciała szklistego podawano 0,3 ml perfluoropropanu, po czym przez 5-7 dni chorzy utrzymywali pozycję z głową skierowaną ku dołowi. Czas między wylewem a interwencją wynosił od 1 do 30 dni, a wyjściowa VA wahała się między ruchem ręki przed okiem a 20/125. W ciągu 7 dni po leczeniu krew przemieściła się z dołka całkowicie lub częściowo w 16 oczach, a średnia VA poprawiła się wyraźnie z 1,6 do 0,72 logMAR. Po roku obserwacji VA wyniosła w 50% oczu 20/63 lub więcej. Czterokrotnie konieczne było wykonanie witrektomii ze względu na przemieszczenie się krwi spod siatkówki do ciała szklistego. ²⁶ Handwerger i wsp., którzy stosowali tę metodę w połączeniu z TPA, osiągnęli w 10 na 14 oczu całkowite przemieszczenie krwi z obszaru plamki, ²⁷ a Hassan i wsp. obserwowali takie przemieszczenie u wszystkich 15 leczonych, a poprawę VA o ≥2 linie u 14, przy czym u 71% (10/14) chorych z AMD VA poprawiła się do co najmniej 20/400. ²⁸

Leczenie skojarzone

Papavasileiou i wsp. przeanalizowali retrospektywnie 9 chorych (7 z CNV i 2 z poliploidalną waskulopatią naczyniówkową) poddanych interwencji z powodu wylewu krwi do plamki ≥4 DD utrzymującego się krócej niż 10 dni. ²⁹ Chorym wstrzykiwano doszklistkowo 0,05 ml roztworu zawierającego 50 μg TPA i 0,3 ml 100% gazu CF8, po czym przez tydzień utrzymywali oni pozycję z głową skierowaną ku dołowi. Następnie chorym, u których rozpoznano CNV, przez 3 miesiące podawano doszklistkowo ranibizumab, a kolejne wstrzyknięcia leku uzależniano od aktywności choroby. U chorych z waskulopatią stosowano terapię fotodynamiczną. W trakcie obserwacji trwającej średnio 15,1 miesiąca VA poprawiła się z 0,75±0,35 do 0,35±0,30 logMAR w 8 oczach, a w jednym oku pozostała stabilna. W ciągu miesiąca krwotok plamkowy zmniejszył się znamiennie z 6,8 do 2,1 DD. U wszystkich chorych stwierdzono przemieszczenie wynaczynionej krwi z obszaru plamkowego. CRT znamiennie zmniejszyła się z 669 do 528 μm. W jednym oku odnotowano długotrwały wzrost ciśnienia śródgałkowego, a w dwóch przemieszczenie krwi do ciała szklistego. ²⁹

Leczenie skojarzone

W leczeniu wczesnego wysiękowego AMD coraz częściej kojarzy się metody chirurgiczne z doszklistkowym podawaniem inhibitorów VEGF.

Kolejną metodę leczenia farmakologicznego skojarzonego z chirurgicznym przedstawili Guthoff i wsp. ³⁰ Przeanalizowali oni retrospektywnie wyniki uzyskane u 31 chorych z krwotokiem do plamki wtórnym do CNV trwającym od 1 do 31 dni. Wyróżniono wśród nich dwie grupy: 26 chorych otrzymywało TPA (w dawce od 25 do 100 μg, średnio 47±25 μg) oraz gaz (0,3 lub 0,5 ml 100% SF6 w powolnym wstrzyknięciu igłą 30 G 3,5 mm od rąbka przez pars plana w kwadrancie górno-skroniowym), a 12 chorym podano dodatkowo bewacyzumab (1,5 mg przed TPA). Po zastosowaniu leków chorzy przez 48 h utrzymywali pozycję leżącą na brzuchu. Następnie byli monitorowani, a jeśli stwierdzono aktywność choroby, podawano doszklistkowo inhibitory VEGF. W 4 tygodniu oraz po 7 miesiącach obserwacji odnotowano znamiennie lepszą VA w grupie otrzymującej leczenie skojarzone z bewacyzumabem (odpowiednio 0,25±0,26 vs 0,08±0,1 oraz 0,24±0,25 vs 0,07±0,07). U 50% chorych leczenie skojarzone z bewacyzumabem przyczyniło się też do poprawy VA o ≥0,4 (przed interwencją chirurgiczną taką VA odnotowano zaledwie u jednego chorego) oraz przywrócenia możliwości czytania. Stabilizację VA (0±2 linie) lub poprawę stwierdzono u 84% chorych z tej grupy i u 62% chorych, którym nie podano bewacyzumabu na początku terapii (u 31% chorych z tej grupy po 7 miesiącach obserwowano poprawę VA o ≥3 linie). Nie wykazano znamiennej zależności między wyjściową wielkością zmiany a osiąganą poprawą VA. W 4 tygodniu całkowite przemieszczenie krwi z obszaru dołka odnotowano u 50% chorych, u których w 7 miesiącu VA poprawiła się o 1,4±4,1 linii, podczas gdy w oczach, w których krew pozostała w dołku, po 7 miesiącach VA pogorszyła się o 2,6±5,9 linii.

Fine i wsp. przedstawili wyniki chirurgicznego leczenia 15 chorych z masywnym krwotokiem podsiatkówkowym wtórnym do wysiękowego AMD, sięgającym równika i obejmującym co najmniej dwa kwadranty. ³¹ Interwencję podejmowano w ciągu 3 tygodni od wystąpienia krwawienia. Polegała ona na podaniu pod siatkówkę 25 μg TPA (u 15/15 chorych), po czym wykonano tamponadę gazem (u 12/15) lub olejem (3/15), retinotomię obejmującą 180° lub większą (u 4/15) oraz usunięto soczewkę (u 2/15). Obserwacja trwała od 3 do 66 miesięcy, średnio 20. Średnia VA przed zabiegiem i po miesiącu odpowiadała ruchowi ręki przed okiem, ale poprawiła się od 3 miesiąca i utrzymywała po roku na poziomie liczenia palców. W 9 oczach konieczne było wykonanie dodatkowych procedur z powodu krwawienia do ciała szklistego lub komory przedniej (w 6), odwarstwienia siatkówki (w 2), jaskry (w 1) oraz zaćmy (w 1). Przed wystąpieniem krwawienia 5 chorych przyjmowało leki przeciwkrzepliwe, a u jednego rozpoznano koagulopatię z niedoborem czynnika XI. Zdaniem autorów tego badania rozległy wylew towarzyszący CNV jest czynnikiem pozwalającym przewidzieć nieskuteczność leczenia. Ograniczeniami tego badania są z pewnością jego retrospektywny charakter, niewielka liczba chorych, nieprecyzyjny pomiar VA przy wartości poniżej 20/400 oraz brak grupy kontrolnej. ³¹

Konieczność wczesnej interwencji

Chorzy z wylewem krwi w plamce wymagają szybkiego podjęcia leczenia.

Należy pamiętać o możliwych powikłaniach interwencji chirurgicznej u chorych z wylewem podsiatkówkowym. Wu i wsp. opisali przemieszczenie się krwi do ciała szklistego u 15% chorych, którym podano 50 μg TPA i 0,3 ml perfluoropropanu. Wystąpieniu tego powikłania sprzyjała wielkość wylewu sięgająca co najmniej 10 DD, było też częstsze u chorych z polipoidalną waskulopatią naczyniówkową niż w przebiegu wysiękowego AMD. Niezależnie jednak od etiologii wylewu podsiatkówkowego po podaniu TPA i gazu odnotowano znamienną poprawę VA. ³²

Podsumowanie

U chorych na AMD rozważa się zastosowanie interwencji chirurgicznej i jej rodzaj, gdy wysiękowemu AMD towarzyszą krwotok do plamki lub przedarcia nabłonka barwnikowego. Chorzy z takimi powikłaniami niewątpliwie wymagają leczenia, wyniki badań świadczą bowiem, że pozostawienie krwi w przestrzeni plamkowej powoduje nieodwracalne uszkodzenie morfologiczno-czynnościowe. Nie ustalono, która z metod terapeutycznych jest najskuteczniejsza. Najbardziej rozpowszechnione są wstrzyknięcia inhibitorów VEGF, które powinno się stosować w krwotocznych postaciach CNV i w miarę możliwości w połączeniu z podaniem TPA oraz gazu do komory ciała szklistego. U chorych z obfitym krwotokiem metodą alternatywną jest wykonanie witrektomii pars plana z retinotomią i podaniem TPA w trakcie zabiegu. Wystąpienie zmian w jedynym czynnym oku może być wskazaniem do przemieszczenia plamki. Pojawiają się też udoskonalone metody chirurgiczne, np. autologiczne przeszczepianie RPE i naczyniówki.

Pojawienie się wylewu krwi w plamce bez wątpienia rokuje niekorzystnie, jeśli nie podejmie się działań terapeutycznych w najbliższych tygodniach. Dzięki nim chory zyskuje szansę na poprawę widzenia oraz zachowanie ostrości wzroku pozwalającej na samodzielną egzystencję. Postępowanie z chorymi z wylewem podsiatkówkowym w przebiegu wysiękowego AMD jest zagadnieniem często podejmowanym z uwagi na kilkuletnie już doświadczenie w wykorzystywaniu inhibitorów VEGF oraz rozwój technik chirurgicznych.