Żywienie chorych onkologicznie – nie zawsze ilość przechodzi w jakość

substancji odżywczych, zwiększonego zapotrzebowania wynikającego z choroby nowotworowej lub schorzeń współistniejących (Kłęk i wsp. 2013). Objawami, które mogą wpływać na zmniejszenie spożycia żywności przez osoby z chorobą nowotworową, są:

• anoreksja,
• nudności,
• wymioty,
• biegunka,
• zaparcia,
• zapalenie błony śluzowej jamy ustnej i żołądka,
• zaburzenia połykania,
• zmiany w odczuwaniu smaku i zapachu,
• ból,
• depresja i lęk.

Dodatkowo do wystąpienia wyniszczenia przyczyniać się mogą zaburzenia w metabolizmie składników odżywczych wywołane chorobą nowotworową. Może to być nietolerancja glukozy, insulinooporność, zwiększona lipoliza, zwiększony obrót białka w organizmie chorego (NCI 2011).

Cele interwencji żywieniowej

Podczas terapii choroby nowotworowej rekomendacje dotyczące sposobu żywienia mogą się różnić, jednak utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia jest ważne na każdym jej etapie (NCI 2011).

Interwencja żywieniowa ma na celu:

• zapobieganie niedoborom żywieniowym lub, gdy już wystąpią, zmniejszenie ich stopnia,
• zapobieganie zmniejszaniu beztłuszczowej masy ciała,
• poprawę tolerancji zastosowanego leczenia przeciwnowotworowego,
• zminimalizowanie dolegliwości wpływających na spożycie żywności, a wynikających z działań ubocznych leczenia przeciwnowotworowego,
• utrzymanie dobrej kondycji organizmu,
• ochronę układu immunologicznego, a tym samym zmniejszanie ryzyka zakażeń
• pomoc w rekonwalescencji i zdrowieniu,
• poprawę jakości życia (NCI 2011).

Osoby z zaawansowaną postacią choroby nowotworowej powinny otrzymywać wsparcie żywieniowe, nawet jeśli nie wpływa ono na zwiększenie masy ciała. Dzięki temu możliwe będzie:

• zmniejszenie działań niepożądanych,
• zmniejszenie ryzyka zakażeń (jeżeli żywność podawana jest do przewodu pokarmowego),
• zmniejszenie osłabienia,
• polepszenie dobrostanu ogólnego (NCI 2011).

Osoby wyleczone lub w okresie remisji choroby nowotworowej powinny nadal przestrzegać wytycznych dotyczących prawidłowego żywienia. Dobrze zbilansowana dieta będzie wpływała na zmniejszenie ryzyka wystąpienia innych schorzeń (chorób układu krążenia, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego) lub łagodzenie ich przebiegu.

Ocena stanu odżywienia

Stan odżywienia pacjentów ma istotne znaczenie nie tylko dla rozwoju choroby nowotworowej, ale również dla wystąpienia działań ubocznych i powikłań wynikających z terapii. Celem oceny stanu odżywienia jest identyfikacja chorych zagrożonych niedożywieniem lub niedożywionych, określenie rodzaju i stopnia niedożywienia oraz monitorowanie w przyszłości skuteczności interwencji żywieniowej (Kłęk i wsp. 2013).

Ocena stanu odżywienia obejmuje:

• wywiad żywieniowy,
• badania antropometryczne (pomiar masy ciała, wyznaczenie i ocenę wskaźnika BMI, określenie wielkości niezamierzonego zmniejszenia masy ciała w ostatnich miesiącach, pomiar obwodu ramienia, grubości fałdów skórno-tłuszczowych, pomiar składu ciała za pomocą bioimpedancji),
• badania biochemiczne (Kłęk i wsp. 2013, Gronowska-Senger 2013).

Wykorzystywane są też skale przesiewowe, takie jak: Mini Nutritional Assessment, Nutritional Risk Screening 2002, Subjective Global Assessment, Malnutrition Universal Screening Tool (Kłęk i wsp. 2013, Gronowska-Senger 2013).

Ocena zapotrzebowania energetycznego

Najprostszym sposobem ocenienia, czy wartość energetyczna diety jest prawidłowa dla określonej osoby, jest obserwacja jej masy ciała. Jeżeli utrzymuje się ona na stałym poziomie, potrzeby energetyczne są prawidłowo zaspokojone, natomiast gdy masa zmniejsza się lub zwiększa, oznacza to, że podaż energii jest odpowiednio niewystarczająca lub nadmierna.

Na potrzeby energetyczne osób składa się podstawowa przemiana materii (PPM) oraz wydatek energetyczny związany z aktywnością fizyczną. Do oszacowania PPM najczęściej stosowany jest wzór Harrisa i Benedicta, mający już blisko 100 lat. Należy jednak zaznaczyć, że jest on właściwy dla osób zdrowych i może być nieadekwatny zarówno dla osób starszych (Kvale i wsp. 2009), jak i osób chorych. W najnowszych normach żywienia dla Polaków posłużono się do wyliczenia tej wartości równaniami opracowanymi przez ekspertów FAO/WHO/UNU, w których uwzględnia się masę ciała oraz wiek (Jarosz 2012). Po oszacowaniu PPM kolejnym krokiem jest przemnożenie uzyskanej wartości przez współczynnik aktywności fizycznej (PAL). Wartości PAL zostały zaproponowane w raporcie WHO z 2004 roku dla trzech poziomów aktywności fizycznej: małej, umiarkowanej i dużej. Dla osób o małej aktywności współczynnik ten mieści się w zakresie 1,4-1,6 (Jarosz 2012). Należy jednak zaznaczyć, że również zalecana wartość energetyczna diety w normach żywienia człowieka dla Polaków ustalona została dla osób zdrowych i prawidłowo odżywionych (Jarosz 2012). Zatem oszacowanie potrzeb energetycznych osób z chorobą nowotworową może być trudne, gdyż powinno uwzględniać chociażby wpływ choroby i stresu (Kvale i wsp. 2009).

Knox i wsp. (1982), badając ponad 200 osób z różnego rodzaju nowotworami, porównywali wydatki energetyczne zmierzone za pomocą kalorymetrii pośredniej oraz oszacowane z wykorzystaniem wzoru Harrisa i Benedicta. Stwierdzili, że 33 proc. osób miało zmniejszony, 41 proc. prawidłowy, a 26 proc. zwiększony metabolizm. Spośród wielu analizowanych czynników, które mogłyby na taką sytuację wpływać, zaobserwowali jedynie, że osoby ze zwiększonym metabolizmem dłużej chorowały na chorobę nowotworową niż osoby z prawidłową przemianą materii. Natomiast Cao i wsp. (2010), badając (również za pomocą kalorymetrii pośredniej) ponad 700 osób z chorobą nowotworową stwierdzili, że blisko połowa z nich miała zwiększony metabolizm, zaledwie 10 proc. miało zmniejszony, a pozostali mieli prawidłowy w porównaniu z osobami zdrowymi w grupie kontrolnej. U badanych na spoczynkową przemianę materii wpływały takie czynniki jak:

• rodzaj nowotworu,
• stan ogólny,
• czas trwania choroby.

W innych badaniach również obserwowano, że osoby z chorobą nowotworową mają zwiększony metabolizm (Wu i wsp. 2008, Xu i wsp. 2012). Dodatkowo stwierdza się, że u tego typu chorych wartość przemiany materii zmierzonej podczas bezpośredniego pomiaru jest większa niż oszacowana z wykorzystaniem wzoru Harrisa i Benedicta (Johnson i wsp. 2008; Garcia-Peris i wsp. 2005). Nawet niewielkie zwiększenie wydatku energetycznego, które nie jest kompensowane zwiększoną podażą energii w diecie, prowadzi do zmniejszenia masy ciała. Deficyt 100-300 kcal dziennie może oznaczać zmniejszenie w ciągu miesiąca masy ciała o ok. 0,5-2,0 kg (Kłęk i wsp. 2013).

Niemniej jednak, stosując nawet ogólnie przyjęte równania w celu obliczenia potrzeb energetycznych, możliwe jest uzyskanie wartości, które posłużą do planowania diety i interwencji żywieniowej, zwłaszcza że bezpośredni pomiar spoczynkowej przemiany materii jest rzadko wykonywany. Ponadto należy zwrócić uwagę, że osoby z chorobą nowotworową mogą w znacznym stopniu ograniczać aktywność fizyczną, co istotnie wpłynie na zmniejszenie ich całkowitego wydatku energetycznego i w rezultacie wydatek ten w trakcie choroby nie będzie większy niż przed jej wystąpieniem. W wytycznych dotyczących żywienia osób z chorobą nowotworową zalecany jest prosty sposób oszacowania ich potrzeb energetycznych, mianowicie podaż energii powinna wynosić 25-35 kcal/kg masy ciała/dobę. U osób znacznie wyniszczonych powinna być ona zwiększona do 35-45 kcal/kg masy ciała/dobę (Kłęk i wsp. 2013).

Ocena sposobu żywienia

W celu określenia, w jakim stopniu zaspokajane są potrzeby żywieniowe osoby chorej, przydatne jest wykonanie trzydniowego bieżącego notowania spożycia (Gronowska-Senger 2013). Oceniane dni nie powinny następować po sobie. Osoba chora lub jej opiekun notuje wszystkie spożywane produkty i potrawy, wypijane napoje, z uwzględnieniem czasu spożywania posiłku. Ilość żywności podawana jest w miarach domowych (szklanki, filiżanki, talerze, łyżki, łyżeczki, kromki, plasterki itp.) lub, gdy jest to możliwe, w gramach albo w mililitrach. Możliwe też jest wykonanie wywiadu o spożyciu z 24 godzin (Gronowska-Senger 2013). Z pewnością jest to metoda szybsza, chociaż mniej reprezentatywna dla sposobu żywienia, niż notowanie z trzech dni. Może być jednak przydatna w sytuacji, gdy potrzebna jest szybka interwencja żywieniowa. Uzyskane informacje służą do oceny wartości energetycznej racji pokarmowej oraz podaży składników odżywczych. Obliczenia wykonuje się, wykorzystując programy komputerowe, istotne jest jednak, aby jako bazę użyto w nich polskich tabel składu i wartości odżywczej produktów spożywczych (Kunachowicz i wsp. 2005) oraz aby była możliwość dopisywania wartości odżywczej dla nowych produktów, które wykorzystano w diecie (np. wartości odżywczej preparatów dietetycznych). Następnie obliczoną wartość energetyczną racji pokarmowej należy przyrównać do wyliczonego wcześniej zapotrzebowania energetycznego chorego, a zawartość składników pokarmowych do zalecanego w normach żywienia poziomu spożycia, uwzględniając rekomendacje przeznaczone dla osób chorych. Ocenę realizacji potrzeb żywieniowych oraz dalsze planowanie żywienia powinien przeprowadzać dietetyk w konsultacji z zespołem terapeutycznym.

Polskie normy zostały opracowane przez ekspertów Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie. Ostatnia ich nowelizacja ukazała się w 2012 roku (Jarosz 2012). Zapotrzebowanie na składniki pokarmowe określone jest w nich na poziomie średniego zapotrzebowania w grupie (EAR – estimated average requirement – pokrywa zapotrzebowanie ok. 50 proc. zdrowych, prawidłowo odżywionych osób wchodzących w skład grupy) i zalecanego spożycia (RDA – recommended dietary allowance – pokrywa zapotrzebowanie ok. 97,5 proc. zdrowych, prawidłowo odżywionych osób wchodzących w skład grupy). Jeśli nie można było ustalić norm EAR i RDA, wyznaczono zapotrzebowanie na poziomie wystarczającego spożycia (AI – adequate intake – uznane na podstawie badań eksperymentalnych lub obserwacji przeciętnego spożycia żywności przez osoby zdrowe i prawidłowo odżywione za wystarczające dla prawie wszystkich osób zdrowych i prawidłowo odżywionych wchodzących w skład grupy), (Jarosz 2012). Wartościami referencyjnymi w ocenie sposobu żywienia są zarówno norma EAR, jak i norma RDA, natomiast norma AI stosowana jest, gdy nie wyznaczono dwóch wcześniejszych. Jednak dla uzyskania większego bezpieczeństwa właściwej podaży składników w racji pokarmowej do porównania stosuje się normę RDA (Gronowska-Senger 2013), i to ona powinna być również wykorzystana w planowaniu żywienia osób chorych (Kłęk i wsp. 2013).

Planowanie jadłospisów

Punktem wyjścia jest określenie poziomu energetycznego diety. Następnym krokiem podczas planowania jadłospisów jest takie dobranie produktów i potraw, aby w przewidzianej ilości pożywienia dostarczane były wszystkie składniki odżywcze w wymaganych ilościach. Pewność co do dostarczenia organizmowi odpowiedniej ilości makro- i mikroskładników można mieć tylko wtedy, gdy pacjent spożywa całą przewidzianą dla niego w jadłospisie ilość pożywienia. Jeżeli spożywana jest tylko część, oznacza to na ogół dostarczanie również tylko części z przewidzianych składników odżywczych. Taką sytuację obserwowano w badaniu osób z chorobą Alzheimera, które przebywały w domach opieki. Zaplanowany dla nich jadłospis dostarczał właściwej ilości makro- i mikroskładników, ale znacznie przewyższał potrzeby energetyczne pensjonariuszy. Osoby chore spożywały tylko część pożywienia, która jednak pokrywała ich potrzeby energetyczne, o czym świadczyło to, że badani nie chudli. Jednocześnie podaż większości witamin i składników mineralnych w spożywanej ilości pożywienia była zbyt mała w stosunku do ich potrzeb (Włodarek 2012). Problem ten dotyczy nie tylko opisanych chorych, ale wszystkich osób z chorobami przewlekłymi, które odmawiają jedzenia lub są w stanie zjeść tylko jego część. Dlatego też przy planowaniu jadłospisu dla osoby z chorobą nowotworową wskazane wydaje się określenie objętości pożywienia, którą osoba ta będzie chciała i mogła spożyć. Następnie należy zwiększyć gęstość energetyczną i odżywczą porcji, tak aby żywność zaspokajała potrzeby żywieniowe. W pierwszej kolejności zapewnienie odpowiedniej podaży składników odżywczych powinno polegać na modyfikacji w diecie ilości produktów będących naturalnym źródłem deficytowego składnika, następnie można korzystać z żywności wzbogaconej, a gdy nadal nie jest możliwe zapewnienie właściwej podaży danego składnika pokarmowego, wprowadza się różnego rodzaju preparaty dietetyczne i suplementację (Jeszka i Kołłajtis-Dołowy 2010).

Uwagi końcowe

Zalecając pacjentom zmianę sposobu żywienia, nie wystarczy poinformować ich, że powinni zastosować dietę. Konieczne jest dokładne przedstawienie, jakich modyfikacji się od nich oczekuje. Brak takiej informacji może skutkować wprowadzeniem zmian, które będą wpływały na pogorszenie ich stanu odżywienia. Niejednokrotnie pacjenci, słysząc zalecenie „Proszę przejść na dietę”, rozumieją je jako wytyczną do modyfikacji żywienia wynikających z prewencji schorzeń układu krążenia, przejście na dietę lekkostrawną, unikanie produktów surowych lub zmniejszenie wartości energetycznej diety, zwłaszcza gdy są to osoby otyłe lub z nadwagą.

Nieprawidłowe zmiany w sposobie odżywiania mogą mieć skutek przeciwny do zamierzonego. Kłęk i wsp. (2013) zalecają w trakcie aktywnego leczenia większości chorych onkologicznie stosowanie zbilansowanych jadłospisów bazujących na diecie lekkostrawnej o wartości energetycznej 25 kcal/kg masy ciała/dobę. Ponadto u części chorych konieczne mogą być modyfikacje polegające na stosowaniu produktów bezlaktozowych, niskotłuszczowych, czasami bezglutenowych, ograniczeniu ilości błonnika, cukrów prostych i różnych związków aktywnych, w zależności od wskazań medycznych. Eliminacja określonych produktów spożywczych wymaga jednocześnie wprowadzenia w ich miejsce innych. Dlatego też pacjent poza informacją, czego ma unikać, winien dostać listę produktów i potraw, które może spożywać. Przekazanie tylko listy produktów eliminowanych najczęściej prowadzi do monotonnej diety oraz zbyt małej podaży wybranych składników odżywczych, nawet przy utrzymanej na prawidłowym poziomie wartości energetycznej diety.