Prawidłowy rozwój płciowy: Część II: kliniczne aspekty pokwitania

ich ocena

Skala oceny dojrzewania płciowego (Sexual Maturity Rating, SMR), znana również jako skala Tannera, pozwala na dyskretną dokumentację postępów dojrzewania płciowego ocenianych wzrokowo. Rozwój piersi (u dziewcząt), narządów płciowych (u chłopców) i owłosienia płciowego (u obu płci) oceniane są w skali Tannera z wykorzystaniem osobnych klasyfikacji (ryc. 1 i 2). ^{1, 2, 3} Zgodnie z definicją 1 stadium w SMR odpowiada okresowi przedpokwitaniowemu. O pokwitaniowym rozwoju gonad świadczy wstąpienie telarche (okres 2 rozwoju piersi) u dziewcząt (ryc. 1) i powiększenie jąder (okres 2 rozwoju narządów płciowych) u chłopców (ryc. 2). Rozwój płciowy przechodzi przez stadium 3, jest prawie zakończony w stadium 4 oraz ukończony i odpowiada stwierdzanemu u dorosłych w stadium 5.

Ograniczeniem skali SMR jest fakt, że stwierdzenie wczesnego etapu rozwoju piersi i jąder wymaga badania palpacyjnego, a nie tylko oceny wzrokowej. ^{4, 5} Ocena wzrokowa rozwoju sutków nie umożliwia odróżnienia rozwoju tkanki gruczołowej od często mylonego z nim odkładania się tkanki tłuszczowej (adipomastia). Rozróżnieniu ich najlepiej służy badanie palpacyjne piersi pod otoczką brodawki sutkowej. Bezpośredni, palpacyjny pomiar wielkości jąder jest również bardziej wartościowy od oceny rozwoju narządów płciowych z wykorzystaniem skali SMR, która polega na „wrażeniowej” ocenie wzrokowej powiększania się jąder (wynikającego z oddziaływania folikulotropiny [follicle-stimulating hormone, FSH] na kanaliki nasienne), na którą wpływa wielkość prącia zależna od czynników konstytucyjnych i pobudzającego wpływu androgenów, niedoceniana w przypadku otyłości. Dłuższy wymiar jąder przekraczający 2,4 cm (objętość >3 ml – jej bezpośrednie określenie wymaga pomiaru orchidometrem, ⁶ *⁾ oznacza rozpoczęcie pokwitania i stanowi kluczowy objaw stadium 2 rozwoju narządów płciowych (ryc. 2). ^{7, 8, 9, 10} Osiągnięcie pełnej dojrzałości jąder (stadium 5) odpowiada ich długości 3,8-5 cm (objętość 12-27 ml). ^{3, 9, 11} Objętość jąder oceniana ultrasonograficznie jest o około połowę mniejsza niż wskazują pomiary orchidometrem, ale wykazuje z nimi dużą korelację. ¹⁰

* Wymiary orchidometru = elipsoida obrotowa: objętość = 5,2 × długość × (0,64 × długość)2

Pubarche nie stanowi swoistego objawu procesu dojrzewania gonad, ponieważ może być wynikiem zarówno gonadowej, jak i nadnerczowej syntezy androgenów. Choć stadium 2 owłosienia łonowego może wskazywać na wczesny rozwój owłosienia płciowego, może również zależeć od uogólnionej hipertrichozy. Stadium 2 rozwoju owłosienia łonowego jest zatem mniej dokładnym wskaźnikiem pokwitaniowej syntezy androgenów niż stadium 3, odpowiadajace pojawieniu się wyraźnego owłosienia płciowego (ryc. 1). ⁴ Choć stadia 2-4 rozwoju owłosienia łonowego mogą u obydwu płci wynikać jedynie z syntezy androgenów w nadnerczach, pojawienie się „męskiego rombu” (stadium 6, ryc. 2), tj. owłosienia płciowego sięgającego w górę kresy białej, wskazuje na stężenie androgenów przekraczające stwierdzane w warunkach prawidłowych u kobiet.

Kamienie milowe rozwoju płciowego: prawidłowy wiek oraz kolejność występowania

Pokwitanie rozpoczyna się prawidłowo w 8-13 r.ż. u dziewcząt i 9-14 r.ż. u chłopców. ¹² Z aktualnych wyliczeń statystycznych wieku, w którym zdrowe dziewczęta i chłopcy w ogólnej populacji osiągają kamienie milowe pokwitania, opracowanych na podstawie danych gromadzonych w latach 1988-1994, wynika, że pozostają one istotnymi punktami rozwojowymi (tab. 1). ⁵ W Stanach Zjednoczonych w okres dojrzewania przed 8 r.ż. wkracza mniej niż 5% dziewcząt o prawidłowej masie ciała. Wśród dziewcząt pochodzenia afroamerykańskiego i meksykańskiego telarche występuje o około rok wcześniej niż u dziewcząt pochodzenia nielatynoskiego rasy białej. U dziewcząt wywodzących się z tych mniejszości etnicznych rozwój piersi w 7 r.ż. jest więc zjawiskiem prawidłowym: u 15% z nich telarche zachodzi przed 8 r.ż. Z drugiej strony rozwój owłosienia łonowego (stadium 3) występuje u niespełna 5% dziewcząt przed 8 r.ż., niezależnie od ich pochodzenia etnicznego.

Zagadnienie określenia współczesnego dokładnego zakresu normy budzi jednak znaczne wątpliwości. W ciągu ostatnich dziesięcioleci zaznacza się trend coraz wcześniejszego początku pokwitania u dziewcząt, ^{13, 14, 15} jednak przeszkody metodologiczne utrudniają ostateczną ocenę zakresu tego zjawiska. Nadmierna zawartość tkanki tłuszczowej w ustroju przyczynia się do tego trendu w zakresie około 0,5 roku u dziewcząt (ryc. 3). ⁴

Więcej dyskusji toczy się wokół trendu zmiany wieku dojrzewania i wpływu otyłości na rozwój płciowy u chłopców. Ostatnie badania epidemiologiczne nad chłopcami przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych nie pozwalają na dokładne wskazanie początku dojrzewania, ponieważ rozwój narządów płciowych oceniany był w skali SMR metodą oglądania, a nie palpacyjnie. Dane zebrane na podstawie oceny rozwoju płciowego w skali Tannera (SMR) wskazują, że u chłopców otyłość powoduje opóźnienie początku dojrzewania, ¹⁶ ale dane uzyskane metodą orchidometrii wskazują, że jednak przyspiesza początek dojrzewania o około 0,5 roku. ⁹

Kolejność następujących po sobie etapów dojrzewania jest przewidywalna. Pokwitanie u dziewcząt rozpoczyna się typowo od telarche, czasami asymetrycznej, która zazwyczaj o około 1-1,5 roku poprzedza pojawienie się owłosienia płciowego (tab. 1, ryc. 4), ^{4, 11} choć pubarche może wystąpić w pierwszej kolejności lub obydwa te zjawiska zachodzić równocześnie. ¹⁷ Menarche występuje około 2,5 roku (najczęściej w zakresie 0,5-3 lat) po telarche. Przypada to średnio na wiek 12,6 roku u dziewcząt rasy białej oraz na 12,1 roku u Arfoamerykanek o prawidłowej masie ciała. U dziewcząt pochodzenia meksykańskiego wiek wystąpienia menarche jest pośredni. ⁴ Pokwitaniowy skok wzrostowy (ryc. 4) rozpoczyna się we wczesnym okresie dojrzewania i trwa 2-3 lata, przy czym szczyt prędkości wzrastania wypada przed osiągnięciem pełnej dojrzałości płciowej. ^{11, 18}

rycina 4. Zależność między występowaniem głównych etapów dojrzewania a prędkością wzrastania w okresie pokwitania. Wykres górny: Po nieznacznym spowolnieniu wzrastania pokwitanie u dziewcząt rozpoczyna się od rozwoju piersi. Wkrótce rozpoczyna się rozwój owłosienia łonowego i dochodzi do przyspieszenia tempa wzrostu. Przyrost wzrostu osiąga prędkość szczytową na około rok przed menarche. Z aktualnych danych dotyczących występowania kolejnych etapów dojrzewania u dziewcząt o prawidłowej masie ciała (tab. 1) wynika, że przypada ona na wiek o około 0,25 roku (stadium 3 owłosienia łonowego) do 0,5 roku (stadium 2 rozwoju piersi) młodszy niż wskazują na to opracowania z 1985 roku (Tanner i Davies, 1985). ¹¹ Wykres dolny: Po niewielkim spowolnieniu tempa wzrostu pokwitanie u chłopców rozpoczyna się od powiększenia jąder, które wchodzą w stadium 2 rozwoju płciowego (objętość >3 ml). Wkrótce następuje rozwój owłosienia łonowego i przyspiesza prędkość wzrastania. Tempo wzrostu u chłopców osiąga prędkość szczytową, gdy rozwój jąder nie wchodzi jeszcze w stadium 5 (objętość 12 ml). Aktualne dane szacunkowe dotyczące wieku chłopców, gdy owłosienie łonowe osiąga stadium 3 rozwoju (tab. 1), wskazują na wiek o 0,5 roku młodszy niż dane opracowane w 1985 roku. Zmodyfikowano na podstawie Bock i Rosenfield ¹⁸ oraz Tanner i Davies. ¹¹

Pokwitanie u chłopców rozpoczyna się typowo od powiększenia jąder. ⁷ Następnym etapem jest u nich pubarche: w ciągu 1-1,5 roku od powiększenia jąder u większości chłopców następuje stadium 3 owłosienia łonowego (tab. 1, ryc. 4). ¹¹ Pokwitaniowy skok wzrostowy przypada na stadium 3 i 4 rozwoju narządów płciowych. W tym czasie występuje również spermarche. ¹⁹ Dalsza maskulinizacja, w tym pojawienie się owłosienia na twarzy i zmiana brzmienia głosu, następuje wtedy, gdy rozwój narządów płciowych odpowiada stadium 4.

Prawidłowa zmienność postępów dojrzewania obejmuje asymetrię rozwoju piersi lub jąder (w tym jednostronne wyprzedzenie o jeden okres na początku dojrzewania) i ginekomastię (rozwój tkanki gruczołowej sutków u chłopców). Ginekomastia okresu dojrzewania występuje u około 50% chłopców. Rozpoczyna się po zapoczątkowaniu rozwoju narządów płciowych (w większości przypadków przypada na stadium 3-4 rozwoju owłosienia łonowego) i utrzymuje zazwyczaj krócej niż rok. ²⁰

Przyrost wzrostu w odniesieniu do pokwitania

Przed rozpoczęciem pokwitania następuje stopniowe niewielkie spowolnienie wzrastania (ryc. 4). ^{11, 18} Synteza hormonów płciowych w okresie dojrzewania (zarówno estrogenów, jak i testosteronu) pobudza wzrastanie bezpośrednio i pośrednio, zwiększając syntezę hormonu wzrostu. Pokwitaniowy skok wzrostowy wykazuje większą zgodność z okresem pokwitania niż z wiekiem chronologicznym (ryc. 4).

U dziewcząt pokwitaniowy skok wzrostowy rozpoczyna się wtedy, gdy rozwój piersi i owłosienia łonowego odpowiadają stadium 2 w skali Tannera. Szczytowa prędkość wzrastania przypada u dziewcząt na stadium 3 rozwoju piersi i owłosienia łonowego, tj. na około rok przed menarche, osiągając blisko 8,25 cm/rok. Choć po menarche następuje spowolnienie wzrastania, przyrost wzrostu u dziewcząt sięga jeszcze średnio 7 cm. Wzrost wynosi około 99% ostatecznego wtedy, gdy wiek kostny odpowiada 15 r.ż.

U chłopców pokwitaniowy skok wzrostowy rozpoczyna się około 2 lata później niż u dziewcząt. Chłopcy zaczynają rosnąć szybciej, począwszy od 2 stadium rozwoju narządów płciowych i owłosienia łonowego. ¹¹ Średnia szczytowa prędkość wzrastania przypada u nich na 3 oraz 4 stadium rozwoju narządów płciowych i owłosienia łonowego i wynosi 9,5 cm/rok, jest więc większa niż u dziewcząt. Wzrastanie jest w 99% zakończone wtedy, gdy wiek kostny odpowiada 17 r.ż. Dłuższy okres wzrastania przedpokwitaniowego oraz większa szczytowa prędkość skoku pokwitaniowego składają się na typowe różnice wzrostu między obu płciami.

Aby rozpoznać zaburzenia wzrastania u dziecka, istotne jest nanoszenie warości jego wzrostu na odpowiednie siatki wzrostu. Zwykłe siatki centylowe, opracowane na podstawie danych przekrojowych, są użyteczne do rozpoznawania odchyleń od wzorca wzrostu oznaczających patologię u dzieci w okresie przedpokwitaniowym. ²¹ Umieszczono na nich jednak średnie zakresy wzrostu, które nie odzwierciedlają kształtu krzywej wzrastania w okresie dojrzewania, gdy dzieci w różnym wieku rozpoczynają i kończą skok pokwitaniowy. W celu prawidłowej interpretacji wzrastania w odniesieniu do stadium dojrzałości płciowej dla dzieci po 9 r.ż. potrzebne są karty wzrostu opracowane na podstawie długotrwałych badań (ryc. 4). ^{11, 18} Zatrzymanie wcześniej prawidłowego wzrastania u nastolatka jest zjawiskiem nieprawidłowym i wymaga wszechstronnej oceny w kierunku zaburzeń endokrynologicznych, metabolicznych i układowych.

Wzrost jest w znacznej mierze uwarunkowany genetycznie, dlatego wzrost docelowy u zdrowych dzieci można z grubsza oszacować na podstawie wzrostu rodziców, po uwzględnieniu średnich różnic wzrostu między mężczyznami a kobietami: wzrost docelowy = średni wzrost rodziców + 6,5 cm u chłopców i – 6,5 cm u dziewcząt. Potencjał wzrostu można określić dokładniej na podstawie wieku kostnego. ²² Stopień dojrzałości układu kostnego jest odwrotnie proporcjonalny do ilości pozostałej nasadowej chrząstki wzrostowej. Wiadomo, jaki odsetek wzrostu ostatecznego osiągany jest na poziomie danego wieku kostnego, docelową wysokość ciała można więc oszacować, dzieląc aktualną wysokość ciała dziecka przez tę wartość procentową. ²² Na przykład, gdy wiek kostny odpowiada 10 r.ż., zdrowe dziewczęta osiągają 86,2% (chłopcy 78,4%) wzrostu docelowego z dokładnością predykcyjną wynoszącą 3 cm (odchylenie standardowe, SD) niezależnie od tego, czy mają w rzeczywistości 9, czy 11 lat. Gdy wiek kostny odpowiada 13 r.ż., zdrowe dziewczęta osiągają 95,8% wzrostu docelowego (chłopcy 87,6%) z dokładnością predykcyjną 1,7 cm SD niezależnie od tego, czy mają 12, czy 14 lat. Interpretację wieku kostnego dla potrzeb przewidywania wzrostu najlepiej przeprowadzi endokrynolog dziecięcy.

Prawidłowy cykl miesiączkowy

Cykl miesiączkowy należy uważać za równie ważny jak parametry życiowe określane badaniem przedmiotowym. ²³ Niedojrzałość osi podwzgórzowo-przysadkowo-gonadowej (hypothlamic-pituitary-gonadal, HPG) sprawia, że przez około 2 lata po menarche cykle miesiączkowe są w około 50% bezowulacyjne lub z zatrzymaną owulacją. ²⁴ Ten fizjologiczny brak owulacji okresu pokwitania przyczynia się do większej nieregularności i dłuższego cyklu miesiączkowego we wczesnych latach po menarche w porównaniu z cyklem u dorosłych kobiet. Czas trwania około 50% cyklów bezowulacyjnych jest jednak prawidłowy, a więc regularność miesiączkowania jest większa, niż wynikałoby to z częstości owulacji. Jak z tego wynika, regularne występowanie miesiączek nie świadczy o prawidłowej owulacji. Choć czas potrzebny do osiągnięcia dojrzałej cykliczności miesiączkowania jest bardzo zróżnicowany, u dwóch trzecich dziewcząt regularność miesiączkowania zbliża się do standardów dorosłości w ciągu roku po menarche. Do drugiego roku po menarche tylko u około 10% dziewcząt cykle trwają średnio krócej niż 21 lub dłużej niż 45 dni. Do piątego roku po menarche długość cyklu miesiączkowego mieści się w zakresie właściwym dla dorosłych kobiet (średnia długość cyklu 22-42 dni), a owulacja występuje w przynajmniej 75% cykli.

Zależność między pokwitaniem a zachowaniem się nastolatków

Mimo popularnego przekonania, że dojrzewanie musi być okresem zamętu, większość nastolatków nie doświadcza istotnych trudności społecznych, emocjonalnych czy behawioralnych. ²⁵ Sporadyczne eksperymentowanie czy podejmowanie ryzykownych zachowań należą do normy, podobnie jak odsunięcie się od rodziców i konflikty z nimi. Zachowanie nastolatków należy rozumieć w kontekście osobniczej wrażliwości, wychowania i interakcji w rodzinie, interakcji w grupie rówieśniczej, zmian stopnia dojrzałości mózgu oraz reakcji nastolatków na zmiany zachodzące w ich ciałach i potrzeby seksualne, stanowiące bezpośrednie następstwo dojrzewania. Fakt, że jakiś problem ujawnia się w okresie dojrzewania, nie oznacza, że jest jego bezpośrednią konsekwencją.

Korzenie wielu problemów behawioralnych pojawiających się w okresie dojrzewania można znaleźć w dzieciństwie. Choć występowanie depresji wzrasta w okresie pokwitania, u wielu doświadczających jej nastolatków wcześniej stwierdza się objawy przeciążenia psychicznego (psychological distress). Podobnie jest z młodocianymi wchodzącymi w konflikt z prawem – przeważnie także wcześniej mieli oni kłopoty w domu i w szkole.

W krajach zachodnich dziewczęta, które wcześniej osiągają dojrzałość, są bardziej popularne. Przeżywają one jednak więcej problemów emocjonalnych. Cechuje je niższa samoocena i wyższy wskaźnik depresji, niepokoju i zaburzeń odżywiania niż ich rówieśniczki. Wcześnie osiągana dojrzałość płciowa wydaje się szczególnym czynnikiem ryzyka problemów behawioralnych wśród dziewcząt z trudnościami przed okresem pokwitania w wywiadzie, gdy zawierają więcej przyjaźni i wchodzą w więcej związków z chłopcami oraz chodzą do szkół koedukacyjnych. Wcześnie dojrzewający chłopcy również cieszą się większą popularnością, są jednak bardziej zagrożeni podejmowaniem antyspołecznych i agresywnych zachowań oraz przedwczesną aktywnością seksualną, zwłaszcza wtedy, gdy zawierają przyjaźnie ze starszą od siebie młodzieżą.

Krótkotrwałe stosowanie testosteronu lub estrogenów ma bardzo niewielki wpływ na zachowanie lub nastrój nastolatków. ^{26, 27} Zmienność stężenia hormonów przyczynia się tylko w niewielkim stopniu do problemów uczuciowych nastolatków, znacznie bardziej przyczyniają się do nich uwarunkowania społeczne. Choć mało jest dowodów wskazujących, że trudności psychologiczne wynikają bezpośrednio ze zmian hormonalnych podczas prawidłowego pokwitania, zmiany dokonujące się w ciele, jeśli są niezgodne z normami społeczno-kulturowymi, mają prawdopodobnie wpływ na rozwój negatywnego obrazu ciała.

W okresie dojrzewania powszechnie występują problemy z zasypianiem oraz ciągłością snu, które w niewielkim stopniu przyczyniają się do złych wyników w nauce. ²⁸ Niedostateczna długość snu bywa spowodowana czynnikami środowiskowymi (tj. naciskami społecznymi i szkolnymi), ale istotną rolę odgrywają tu bez wątpienia czynniki wewnętrzne. W okresie dojrzewania stwierdza się 50% zmniejszenie intensywności snu głębokiego (fale wolne, delta), a 50% tych zmian zachodzi między 12 a 14 r.ż. ²⁹ Wyniki ostatnich badań wskazują, że zmiany te zależą od wieku i płci – rozpoczynają się wcześniej u dziewcząt – ale nie od stadium dojrzewania. Wysunięto hipotezę, że to przesunięcie snu stanowi objaw rozlanego przycinania synaps (redukowania liczby połączeń nerwowych) związanego z rozwojem zdolności kognitywnych właściwych dla dorosłości.

Podniesiono kwestię kierunku przyczynowego zależności między rozwojem płciowym a jakością związków rodzinnych. W kilku badaniach wskazano, że dynamika rodziny może wpływać na czas wystąpienia i przebieg procesu pokwitania, przy czym u nastolatków dorastających w domach cechujących się większą liczbą konfliktów i u dziewcząt z domów, w których brakowało biologicznego ojca, dojrzewanie występowało wcześniej i zachodziło szybciej.

Wpływ dojrzewania na funkcjonowanie innych układów

Oprócz klasycznych cech dojrzewania układu rozrodczego towarzyszące pokwitaniu zmiany stężenia steroidów płciowych prowadzą do modyfikacji funkcjonowania wielu innych układów. U przedstawicieli obydwu płci obserwuje się niewielki wzrost stężenia hemoglobiny ze średniej wartości 12,5 g/dl (125 g/l) u 2-6-letnich dzieci do średnio 13,5 g/dl (135 g/l) w okresie późnego dzieciństwa i wczesnej dorosłości. Masa krwinek czerwonych wzrasta dalej podczas pokwitaniowego skoku wzrostowego, przy czym dorośli mężczyźni osiągają ostatecznie nieco wyższe wartości stężenia hemoglobiny (13,5-17,5 g/dl [135-175 g/l]) od stwierdzanych u kobiet (12,0-15,5 g/dl [125-155 g/l]), które pozostają prawie niezmienione od środkowego okresu dojrzewania. ³⁰ Całkowita aktywność fosfatazy zasadowej okresowo zwiększa się nawet do 525 U/l (8,8 µkat/l) u dziewcząt i 585 U/l (9,8 µkat/l) u chłopców, co odzwierciedla dużą aktywność osteoblastyczną towarzyszącą szybkiemu wzrostowi kości. ³⁰ Frakcja kostna fosfatazy zasadowej osiąga szczyt stężenia w 3 stadium dojrzewania zarówno u dziewcząt (średnio 80 µg/l), jak i u chłopców (100 µg/l). ³¹ We wczesnym okresie dojrzewania stężenie cholesterolu całkowitego osiąga szczyt, natomiast stężenie frakcji lipoprotein o małej gęstości jest największe w późniejszej fazie dojrzewania. ³² Stężenie frakcji cholesterolu lioprotein o dużej gęstości pozostaje stosunkowo stałe, choć u chłopców zaznacza się nieznaczne zmniejszenie między wczesnym a środkowym okresem dojrzewania. Powoli zwiększa się stężenie triglicerydów. Stopniowo wzrasta ciśnienie tętnicze. ³³ Ważne jest przeprowadzenie oceny ciśnienia tętniczego w odniesieniu do wartości prawidłowych dla płci, wzrostu i wieku z przyjęciem 95 centyla jako kryterium oddzielającym wartości prawidłowe wymagających dalszych badań (tab. 2). Stężenia reniny i aldosteronu w surowicy znacznie się zmniejszają, natomiast hormonów tarczycy, wapnia i fosforu zmniejszają się nieznacznie przez całe dzieciństwo, aby po zakończeniu dojrzewania osiągnąć wartości jak u dorosłych.

Tabela 2. 95 centyl ciśnienia tętniczego u dziewcząt i chłopców w 1-17 r.ż. w zależności od centyla wzrostu

Rozpoznawanie zaburzeń dojrzewania

Zaburzenia można rozpoznać wtedy, gdy dojrzewanie (lub miesiączkowanie) zaczyna się zbyt wcześnie, zbyt późno, przebiega zbyt gwałtownie lub za mało intensywnie. Choć pełne omówienie zaburzeń dojrzewania nie jest w zakresie tego artykułu, zostaną przedstawione ogólne zasady rozpoznawania i odróżniania tych zaburzeń od prawidłowego przebiegu.

Dojrzewanie zbyt wczesne: pokwitanie przedwczesne

Telarche lub pubarche przed 8 r.ż. u dziewcząt oraz pubarche lub rozwój narządów płciowych przed 9 r.ż. u chłopców uważa się za przedwczesne, ¹² z wyłączeniem dziewcząt pochodzenia afroamerykańskiego nielatynoskiego lub meksykańskiego, u których wystąpienie telarche w 7 r.ż. jest normą (tab. 1). Szybko postępujące dojrzewanie lub towarzyszący mu pokwitaniowy skok wzrostowy wskazują na istotne klinicznie nadmierne wydzielanie hormonów płciowych. Przedwczesne dojrzewanie płciowe wiąże się z ryzykiem przedwczesnego zamykania nasad kostnych, które prowadzi do paradoksu niskiego wzrostu ostatecznego mimo wysokiego w okresie dzieciństwa.

Większość przypadków przedwczesnego dojrzewania nie wynika z poważnych przyczyn, które wymagałyby leczenia. Dwa krańcowe warianty dojrzewania – idiopatyczną przedwczesną telarche oraz idiopatyczną przedwczesną pubarche/adrenarche – spotyka się często, zwłaszcza u dziewcząt, wśród których stanowią przyczynę ponad 15% wizyt u lekarza. ³⁴

Idiopatyczna przedwczesna telarche może rozpocząć się jednostronnie lub obustronnie. Jest to zjawisko izolowane: u dotkniętych nim dziewcząt nie stwierdza się rozwoju owłosienia łonowego ani pokwitaniowego skoku wzrostowego. Rozwój piersi może wycofać się po kilku miesiącach lub utrzymywać w proporcji do wzrostu somatycznego aż do czasu rozpoczęcia prawidłowego, prawdziwego pokwitania w odpowiednim wieku. Przedwczesna telarche spowodowana jest zazwyczaj minimalnym pobudzeniem osi podwgórzowo-przysadkowo-jajnikowej z dominującym wydzielaniem FSH, ^{35, 36, 37} należy jednak wziąć też pod uwagę znaczenie estrogenów syntetyzowanych w zgromadzonej w nadmiarze tkance tłuszczowej oraz kontakt z estrogenami egzogennymi, np. zawartymi w olejku z drzewa herbacianego przeznaczonym do stosowania miejscowego.

Przedwczesna telarche bywa jednak również pierwszym objawem postępującego, prawdziwego przedwczesnego pokwitania, co wskazuje na potrzebę ścisłej obserwacji rozwoju płciowego, prędkości wzrastania i wieku kostnego. Rozwój gruczołów sutkowych u chłopców przed wejściem w okres dojrzewania (tj. bez towarzyszącego rozwoju narządów płciowych i przed pojawieniem się owłosienia łonowego) jest zjawiskiem nieprawidłowym. Objaw taki stanowi wskazanie do wykonania badań pozwalających wykluczyć choroby wiążącej się z feminizacją, np. nowotworowej.

Przedwczesna pubarche cechuje się powoli postępującym rozwojem owłosienia łonowego lub pachowego. Może temu towarzyszyć zapach spowodowany aktywnością gruczołów apokrynowych i łagodny trądzik. Zjawiskom tym nie towarzyszy powiększenie piersi czy jąder ani pokwitaniowy skok wzrostowy. Przedwczesna pubarche może być idiopatyczna, spowodowana nadmierną wrażliwością mieszków włosowych na śladowe, prawidłowe stężenia androgenów wczesnego okresu adrenarche, przedwcześnie występującą adrenarche albo przyjmowaniem steroidów anabolicznych. Przedwczesną adrenarche rozpoznaje się na ogół wtedy, gdy przedwczesnej pubarche towarzyszy łagodne zwiększenie stężenia siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS), zazwyczaj w zakresie 40-130 µg/dl (1,1-3,5 µmol/l), które przekracza górną granicę normy dla zdrowych dzieci przed rozpoczęciem adrenarche, ale mieści w zakresie normy dla zdrowych dzieci we wczesnym okresie dojrzewania. ³⁸ Wydaje się, że przyczyny zwiększonego stężenia DHEAS należy na ogół upatrywać we wczesnej dojrzałości warstwy siateczkowatej kory nadnerczy. Przedwczesna adrenarche bywa zapowiedzią zespołu policystycznych jajników (policystic ovary syndrome, PCOS) lub, rzadko, pierwszą oznaką choroby przejawiającej się wirylizacją. Wskazana jest uważna obserwacja rozwoju płciowego, prędkości wzrastania i wieku kostnego.

Pełne przedwczesne pokwitanie spowodowane jest wczesnym pobudzeniem osi HPG, ze stymulacją syntezy hormonów płciowych przez gonadotropiny. Spotyka się je pięciokrotnie częściej u dziewcząt niż u chłopców, przy czym 90% przypadków u dziewcząt rozpoznawanych jest jako idiopatyczne. Organiczne choroby ośrodkowego układu nerwowego o każdym podłożu częściej towarzyszą przedwczesnemu dojrzewaniu płciowemu u chłopców niż u dziewcząt. Jako przyczynę przedwczesnego pokwitania opisano aktywującą mutację GPR54, kluczowego czynnika w systemie sygnalizacyjnym podwzgórza regulującego uwalnianie GnRH w okresie pokwitania. ³⁹

Przedwczesne dojrzewanie płciowe w przedziale 6-8 r.ż. nie postępuje zazwyczaj szybko i może nie wymagać swoistego leczenia. Przyczynę wielu takich przypadków stanowią nadwaga i otyłość. Szybko postępujące przedwczesne dojrzewanie płciowe, zwłaszcza przed 6 r.ż., lub krwawienie z pochwy wtedy, gdy rozwój piersi odpowiada dopiero 2 stadium dojrzewania, wymagają jednak przeprowadzenia badań i leczenia.

Do innych przyczyn przedwczesnego dojrzewania płciowego należą: przedwczesne dojrzewanie niezależne od gonadotropin, spowodowane chorobami nadnerczy, gonad lub działaniem hormonów egzogennych. Do najpowszechniej spotykanych chorób z tej grupy należą: nieklasyczny wrodzony przerost nadnerczy (który powoduje łagodną wirylizację), zespól McCune’a-Albrighta (który powoduje zazwyczaj feminizację dziewcząt) oraz „testotoksykoza” (pierwotny rozrost komórek Leydiga, który prowadzi do łagodnej maskulinizacji u chłopców). Rzadko zdarzają się nowotwory, które należy jednak również wziąć pod uwagę.

Krwawienie z dróg rodnych przy braku rozwoju piersi raczej nie jest zależne od hormonów. Należy w tych przypadkach poszukiwać innej przyczyny, takiej jak ciało obce, wykorzystanie seksualne lub nowotwór dróg rodnych.

Dojrzewanie zbyt intensywne: choroby przebiegające z nadmiarem steroidów płciowych

Hirsutyzm, nadmierny rozwój owłosienia płciowego u kobiety (w odróżnieniu od uogólnionego nadmiernego owłosienia ciała, czyli hypertrichosis) jest wariantem normy wtedy, gdy występuje w postaci łagodnej i izolowanej. Jeśli jednak towarzyszą mu zaburzenia miesiączkowania lub jest znaczny, należy wziąć pod uwagę hiperandrogenizm, którego przyczyną jest w około 85% przypadków PCOS. ⁴⁰ PCOS rozpoznaje się w przypadkach niewyjaśnionego inaczej braku owulacji z hiperandrogenizmem, który pojawia się w okresie zbliżonym do pierwszej miesiączki. PCOS spowodowany jest na ogół czynnościowym hiperandrogenizmem jajnikowym. U około 50% dziewcząt dotkniętych tym zaburzeniem stwierdza się otyłość, a u 50% z nich rozwija się zespół metaboliczny.

W czasie dojrzewania u większości chłopców rozwija się przemijająca ginekomastia. Jeżeli jednak u chłopca rozwój piersi osiąga stadium typowe dla dziewcząt w połowie okresu dojrzewania (makromastia), można się spodziewać, że nie będzie on przemijający. Choć jest to zazwyczaj skrajny wariant normy, taki stopień rozwoju gruczołów piersiowych stanowi wskazanie do badań mających na celu wykluczenie nadmiaru estrogenów, niedoboru androgenów lub zaburzeń czynności wątroby.

Dojrzewanie niedostateczne: pokwitanie opóźnione

Opóźnione dojrzewanie płciowe charakteryzuje się brakiem rozwoju piersi do 13 r.ż. u dziewcząt i brakiem cech rozwoju jąder (w stadium 2) u chłopców do 14 r.ż. (tab. 1). Temu opóźnieniu towarzyszy spowolnienie wzrastania, a niekiedy główną zgłaszaną dolegliwością jest niski wzrost.

W większości przypadków przyczyny opóźnienia dojrzewania nie są poważne, ponieważ jest ono spowodowane krańcowym wariantem normy, zwanym konstytucjonalnym opóźnieniem rozwoju płciowego i towarzyszącego mu wzrastania, spotykanym częściej u chłopców. Przyczyną jest niewyjaśnione opóźnienie pokwitaniowego pobudzenia osi HPG, tj. wydłużenie fizjologicznego dziecięcego niedoboru gonadotropin. Po rozpoczęciu dojrzewania jego przebieg i prędkość są prawidłowe i dzieci osiągają prawidłowy wzrost docelowy. Brak oznak dojrzewania u chłopca 18-letniego jest patologią. Samoocena wielu chłopców dotkniętych opóźnieniem konstytucjonalnym poprawia się znacznie pod wpływem krótkotrwałego stosowania androgenowej terapii zastępczej w fizjologicznych (małych) dawkach pod nadzorem endokrynologa dziecięcego.

Opóźnione pokwitanie bywa również spowodowane różnymi przewlekłymi chorobami układu wydzielania wewnętrznego, metabolicznymi i układowymi. Przyczynę opóźnionego pokwitania stanowi w niektórych społeczeństwach niedożywienie. Wskazane jest wykonanie badań przesiewowych ogólnego stanu zdrowia (takich jak morfologia krwi, pełny panel metaboliczny, OB i badania czynności tarczycy) oraz stężenia gonadotropin w surowicy, co pozwoli wykluczyć hipogonadyzm.

Dojrzewanie niedostateczne: hipogonadyzm

Hipogonadyzm podejrzewa się wtedy, gdy rozwój płciowy dziecka wydaje się niedostateczny, stwierdza się niedorozwój prącia lub wnętrostwo. Rozpoznanie niedorozwoju prącia często spowodowane jest w istocie otyłością, ponieważ zasłaniają je nadmiernie rozwinięte poduszki tłuszczowe powyżej spojenia łonowego (pseudomikropenis), ale jego prawidłową wielkość można stwierdzić badaniem palpacyjnym całej długości trzonu prącia. Brak zstąpienia jąder jest czynnikiem ryzyka niepłodności i rozwoju nowotworów złośliwych jąder. ⁴¹ Ryzyko jest tym większe, im wcześniej doszło do zatrzymania wzrostu jąder oraz im później przeprowadza się zabieg orchidopeksji. Uważano, że ryzyko to nie wiąże się z jądrami ruchomymi w kanale pachwinowym, jednak wyniki ostatnich badań wskazują, że w około jednej trzeciej przypadków jądra ruchome wstępują, wnętrostwo zostaje utrwalone, a komórki rozrodcze – uwstecznione. Wizyty z małymi dziećmi powinny więc obejmować ocenę umiejscowienia jąder w worku mosznowym.

Hipogonadyzm pierwotny jest hipergonadotropowy, zwiększone jest zwłaszcza stężenie FSH. Na hipogonadyzm wtórny (przysadkowy) lub trzeciorzędowy (podwzgórzowy) wskazuje bezwzględnie lub nieprawidłowo małe stężenie hormonu luteinizującego. W ocenie, czy stężenie gonadotropin jest niewłaściwe, pomaga określenie wieku kostnego. Neuroendokrynne procesy dojrzewania mogą rozpocząć się dopiero wtedy, gdy wiek kostny osiągnie odpowiedni poziom, dlatego zanim to się stanie, przedpokwitaniowe stężenie gonadotropin niekoniecznie pozwala na wykluczenie hipogonadyzmu pierwotnego. Utrzymywanie się przedpokwitaniowych stężeń gonadotropin po osiągnięciu pokwitaniowego wieku kostnego wyklucza hipogonadyzm pierwotny.

U osób po 18 r.ż. na hipogonadyzm hipogonadotropowy wskazuje niezwiększone stężenie gonadotropin, które nie musi być jednak małe. Między początkowym a końcowym okresem dojrzewania odróżnienie konstytucjonalnie opóźnionego pokwitania od hipogonadyzmu hipogonadotropowego, jeśli nie występują objawy naprowadzające na rozpoznanie, może być trudne.

Objawy hipogonadyzmu zależą od wieku pojawienia się oraz od jego stopnia. Hipogonadyzm wrodzony może spowodować zaburzenia różnicowania płciowego u osób o męskiej płci genetycznej. Hipogonadyzm całkowity w okresie przedpokwitaniowym prowadzi u obydwu płci do infantylizmu seksualnego, a dojrzewanie nie rozpoczyna się nigdy. Łagodniejsze postaci hipogonadyzmu lub hipogonadyzm ujawniający się u dziecka we wczesnym wieku nastoletnim spowalniają lub zatrzymują postępowanie pokwitania.

W przypadku nieleczonego ciężkiego hipogonadyzmu opóźnione jest zamknięcie nasad, co sprawia, że wzrost ostateczny jest wyższy od wyliczonego na podstawie wzrostu rodziców. Hipogonadyzm rozwijający się po zakończeniu procesu dojrzewania płciowego prowadzi do zaburzeń miesiączkowania u kobiet oraz do impotencji i ginekomastii u mężczyzn.

Hipogonadyzm pierwotny (hipergonadotropowy) spowodowany jest zazwyczaj dyzgenezją gonad na skutek nieprawidłowego rozdzielenia chromosomów płciowych podczas podziału komórki. U dziewcząt powszechną przyczynę stanowi zespół Turnera spowodowany niedoborem genów chromosomu X. Niski wzrost zazwyczaj stwierdza się u nich od wczesnego dzieciństwa. U wielu dziewcząt z tym zaburzeniem chromosomowym nie występują inne cechy fenotypu zespołu Turnera, do którego należą: płetwistość szyi, łokcie koślawe i inne typowe cechy. Powszechną przyczynę hipogonadyzmu pierwotnego u chłopców stanowi zespół Klinefeltera spowodowany dodatkowym chromosomem X. Jądra są nieprawidłowo małe w stosunku do stopnia maskulinizacji. Chłopcy z tym zespołem często mają trudności w nauce.

Przyczyną niedoboru gonadotropin bywają molekularne zaburzenia dróg sygnałowych HPG, np. w obrębie układu kisseptyna-GPR54. Niedobór gonadotropin może być wrodzony (co należy podejrzewać w przypadku anosmii lub ubytków czaszkowo-twarzowych linii środkowej) lub nabyty (zazwyczaj jako następstwo niedożywienia, guza, urazu lub choroby autoimmunologicznej). Niedobór gonadotropin należy również podejrzewać w przypadku niedoborów innych hormonów przysadki.

Dziewczęta są szczególnie wrażliwe na niedożywienie i stres wpływające na układ rozrodczy. Prototypową postacią zaburzeń odżywiania i częstą przyczyną hipogonadyzmu u nastolatek jest jadłowstręt psychiczny. Ten zespół niedożywienia spowodowany jest narzuconym sobie głodowaniem związanym ze szczególną dysfunkcją psychiczną i prowadzi do braku miesiączki. ⁴² W warunkach doświadczalnych niedobór gonadotropin korygowano, stosując leki z grupy antagonistów receptorów opioidowych.

Zmiany masy ciała prowadzące do zatrzymania lub powrotu cyklów miesiączkowych mieszczą się w zakresie 10-15% masy ciała. Miesiączka powraca wtedy, gdy zdrowie psychiczne pozwala na osiągnięcie krytycznej zawartości tkanki tłuszczowej w ustroju, co zazwyczaj oznacza, że wskaźnik masy ciała (body mass index, BMI) mieści się w prawidłowym zakresie.

Brak miesiączek u kobiet uprawiających sport spowodowany jest brakiem owulacji pochodzenia podwzgórzowego, do którego prowadzi mała zawartość tkanki tłuszczowej spowodowana intensywnym wysiłkiem fizycznym oraz obsesyjną kontrolą masy ciała. Na triadę objawów stwierdzanych u kobiet sportowców składają się: zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia odżywiania i osteoporoza. ¹ Powszechnie występuje pierwotny lub wtórny brak miesiączki, oligomenorrhea lub nadmiernie częste występowanie krwawień spowodowane niewydolnością ciałka żółtego. U kobiet uprawiających sport wyczynowo BMI nie odzwierciedla dokładnie zasobów tkanki tłuszczowej w ustroju, która stanowi czynnik krytyczny związany z zaburzeniami cyklu miesięcznego. Do niedoboru gonadotropin w tych przypadkach istotnie przyczynia się znacznie zmniejszone stężenie leptyny. ⁴³

Zaburzenia miesiączkowania

Chociaż u nastolatek często występują zaburzenia miesiączkowania, zbyt często uważa się je za nieistotne. ²³ Każde zaburzenie, które może wpłynąć na proces pokwitania u dziewcząt, może prowadzić do następujących typów zaburzeń miesiączkowania: pierwotny brak miesiączki (brak pierwszej miesiączki do 15 r.ż. lub w ciągu trzech lat od telarche), wtórny brak miesiączki (zaprzestanie miesiączkowania na 90 lub więcej dni u osoby wcześniej miesiączkującej), oligomenorrhea lub brak miesiączki (miesiączki występujące rzadko lub brak miesiączki w którymkolwiek roku po rozpoczęciu miesiączkowania) lub nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych (krwawienie mimo braku owulacji, nadmiernie obfite lub zbyt często występujące). Nawet w pierwszym roku po menarche należy zwrócić uwagę na szczególny brak regularności cyklu, jakim jest np. nawet jednokrotny brak miesiączki przez 90 dni, krwawienie występujące częściej niż w 21-dniowych przedziałach lub krwawienie trwające ponad 7 dni albo wymagające zmian tamponu lub podpaski częściej niż co 1-2 godziny. Jeśli cykliczność miesiączkowania nie rozwinęła się lub nie ustabilizowała na poziomie prawidłowym dla kobiet dorosłych w ciągu dwóch lat po menarche, wiąże się to z około 60% ryzkiem utrwalonej oligoowoulacji. ⁴⁴ Nieustabilizowanie się regularnego cyklu miesiączkowego do tego czasu stanowi zatem silne wskazanie do przeprowadzenia badań.

Przede wszystkim zawsze należy brać pod uwagę ciążę. Zaburzenia miesiączkowania są przeważnie spowodowane brakiem owulacji. Do najczęściej stwierdzanych przyczyn należą: PCOS, zaburzenia odżywiania i hiperprolaktynemia. Nadmiernemu wydzielaniu prolaktyny w około 50% przypadków towarzyszy mlekotok. Hiperprolaktynemia może również stanowić przyczynę hipogonadyzmu hipogonadotropowego lub hiperandrogenizmu. W różnicowaniu nieprawidłowego krwawienia z dróg rodnych należy pamiętać o możliwości wykorzystania seksualnego, nowotworu dróg rodnych, nowotworu feminizującego oraz skazy krwotocznej. W przypadkach pierwotnego braku miesiączki należy wziąć pod uwagę możliwość opóźnionego pokwitania, wady budowy dróg rodnych i zaburzenia rozwoju płciowego. W ramach rutynowego corocznego pełnego badania przedmiotowego u dzieci i młodzieży w każdym wieku zaleca się zbadanie narządów płciowych zewnętrznych, co pozwala na wykrycie tych nieprawidłowości. Badanie wewnętrzne rzadko jest potrzebne do ustalenia rozpoznania. ⁴⁵ Prawidłowy rozwój zewnętrznych narządów płciowych nie wyklucza zaburzeń rozwoju płciowego. Osoby dotknięte całkowitą niewrażliwością na androgeny mają fenotyp prawidłowo rozwiniętych kobiet, u których występuje pierwotny brak miesiączki, mają skąpe owłosienie łonowe, często stwierdza się u nich przepuklinę pachwinową, a dokładniejsze badania pozwalają wykazać męską płeć genetyczną, wnętrostwo i stężenie testosteronu typowe dla mężczyzny.