Opryszczka u dzieci

pierwotnych i wtórnych przebiega bezobjawowo.

Zarówno wirus opryszczki pospolitej Herpes simplex, jak i pozostałe z rodziny Herpesviridae po zakażeniu pierwotnym mają zdolność przetrwania (w komórkach nabłonka) i przechodzą w zakażenie latentne. ^{1, 2}

Przebieg zakażenia

Zakażeniu ulega błona śluzowa lub uszkodzona skóra. Okres wylęgania w  zakażeniu pierwotnym wynosi 2-20 dni. Do replikacji wirusa dochodzi w nabłonku jamy ustnej lub narządów płciowych (miejscu wniknięcia). W wyniku miejscowej reakcji zapalnej dochodzi do pojawienia się pęcherzyków wypełnionych surowiczą treścią na rumieniowym podłożu. Następnie płyn wewnątrz pęcherzyków mętnieje i w końcu pęcherzyki przysychają, tworząc strupki. Na błonach śluzowych, ze względu na macerację, płyn pęcherzykowy wycieka, pęcherzyk się zapada, tworząc szarą błonę. Pęcherzyki pojawiają się rzutami, gojenie trwa 7-10 dni i nie pozostawia blizn. HSV wnika do zakończeń nerwowych (zakażając je) i aksonami nerwów czuciowych przechodzi do zwojów, pozostając w postaci latentnej: HSV-1 w zwoju nerwu trójdzielnego, HSV-2 w zwojach krzyżowych. Na skutek niewielkiego obniżenia odporności (np. oziębienie, przebywanie na słońcu, po urazie, zakażeniu czy w wyniku stresu) dochodzi do reaktywacji. Wirus jest transportowany drogą nerwową wstecznie do miejsc, w których dochodzi do ponownej replikacji, powodując pojawienie się zmian miejscowych, ograniczonych do obszaru skóry unerwionej przez dany zwój. W reaktywacji u osób immunokompetentnych nie następuje wiremia, natomiast u chorych z niedoborem odporności (u noworodków, osób z wrodzonymi i nabytymi niedoborami) na skutek wiremii dochodzi do zakażenia uogólnionego z narządowym wysiewem wirusa. ³ U dorosłych i dzieci (rzadziej) może dojść do zakażenia OUN. Opryszczkowe zapalenie mózgu i opon mózgowych może wystąpić w wyniku pierwotnego zakażenia (u młodych dorosłych i dzieci) lub reaktywacji (częściej w sytuacji obniżenia odporności) – drogą wstępującą ze zwojów nerwów czaszkowych do mózgu. W obrębie tkanki nerwowej dochodzi do replikacji wirusa, co wywoduje efekt cytopatyczny zakażonych neuronów. Jest to najcięższa postać zakażenia wirusem opryszczki poza okresem noworodkowym.

W zakażeniu pierwotnym, w odróżnieniu od nawrotowego, występują objawy ogólne, głównie gorączka, niepokój, obniżone łaknienie. Okres wylęgania wynosi zwykle 2-9 dni, okres zakaźności 7-14 dni, tj. od momentu pojawienia się pierwszych zmian skórnych do ich przyschnięcia. ^{1, 2, 4}

Pierwotne zakażenia HSV-1 u dzieci to opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej, wyprysk opryszczkowy, zanokcica opryszczkowa, opryszczkowe zapalenie spojówki i rogówki, zakażenie noworodków. Objawy zakażenia pierwotnego ujawniają się w 10% przypadków.

Przypadek 1

Niemowlę 9-miesięczne z atopowym zapaleniem skóry, na diecie eliminacyjnej, od 3 dni gorączkuje do 39,5°C, niespokojne, płaczące, ze zmniejszonym łaknieniem, pije chętnie. Oddaje luźne stolce. Na skórze policzków liczne drobne pęcherzyki, część sącząca, podobne zmiany na szyi, w zgięciach nadgarstków i na rękach. Lekarz rodzinny zlecił leki przeciwgorączkowe i przeciwhistaminowe, zmiany skórne się nasiliły. Jakie powinno być rozpoznanie i postępowanie terapeutyczne?

Wyprysk opryszczkowy, ospopodobny wyprysk Kaposiego

Obraz kliniczny odpowiada wypryskowi opryszczkowemu, ospopodobnemu wypryskowi Kaposiego (eczema herpeticum, eruptio varicelliformis Kaposi), jednej z postaci pierwotnego zakażenia HSV-1. Dotyczy niemal wyłącznie dzieci w pierwszych 2 latach życia z atopowym zapaleniem skóry. Choroba rozpoczyna się gorączką, na zmienionej skórze pojawiają się liczne pęcherzyki. Są one bolesne, swędzące, pojawiają się rzutami. Mają tendencję do zlewania się, łatwo pękają i przechodzą w sączące nadżerki i owrzodzenia. Przy masywnych zmianach dochodzi do obnażenia z naskórka znacznych powierzchni skóry, co może prowadzić do zaburzeń wodno-elektrolitowych, utraty białka oraz wtórnych zakażeń bakteryjnych. Z czasem wykwity pokrywają się twardymi, sączącymi strupami. Stan dziecka zależy od rozległości zmian skórnych, zaburzeń wodno-elektrolitowo-białkowych i ewentualnych wtórnych nadkażeń (głównie paciorkowcowych i gronkowcowych). Rokowanie jest dobre. Zmiany skórne ustępują bez pozostawienia blizn. Powrót do zdrowia następuje z reguły w ciągu 7-14 dni.

Rzadko, zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością, istnieje ryzyko rozsiewu wirusa do OUN i narządów wewnętrznych, z zagrożeniem życia chorego. W leczeniu na etapie zmian pęcherzykowych stosuje się acyklowir dożylnie lub doustnie. Zaleca się kąpiele z dodatkiem nadmanganianu potasu oraz okłady z roztworem etakrydyny (Riwanolem) – w I fazie choroby, gdy pojawiają się strupy maść z kwasem borowym i etakrydyną, na skórę atopową bez zmian opryszczkowych oraz w okresie gojenia – emolienty. W przypadkach wtórnych nadkażeń bakteryjnych wskazane są antybiotyki obejmujące paciorkowce i gronkowce. Istotne jest prawidłowe nawodnienie, leczenie przeciwgorączkowe i przeciwbólowe oraz przeciwhistaminowe. ^{1, 2, 4}

Przypadek 2

Dziecko 18-miesięczne w drugiej dobie gorączki do 40°C, przestało jeść i pić, ma ślinotok, pęcherzykowo-nadżerkowe zmiany w przedsionku jamy ustnej, pojedyncze na dziąsłach, na języku, a także na błonie śluzowej policzków i na podniebieniu. Dodatkowo pojedyncze pęcherzyki na skórze lewego policzka i na kciuku prawej dłoni. Dziecko bardzo niespokojne, płaczliwe, broni się przed próbą pojenia, mama zauważyła ślad krwi na łyżeczce, którą podawała wodę do picia. Dziecko oddało mocz raz rano w dniu konsultacji.

Opryszczkowe zapalenie błon śluzowych jamy ustnej i dziąseł

Prawidłowe rozpoznanie w tym przypadku to opryszczkowe zapalenie błon śluzowych jamy ustnej i dziąseł (gingivostomatitis herpetica). Jest to najczęstszy (do 31%) objaw kliniczny pierwotnego zakażenia wirusem opryszczki typu pierwszego. Chorują głównie dzieci do wieku 3 lat. Choroba zaczyna się nagle gorączką 39-40°C. Dziąsła są zaczerwienione, obrzęknięte. Zmiany obejmują błonę śluzową przedsionka jamy ustnej, podniebienia, policzków i języka, towarzyszy im ślinotok. Ból jest przyczyną odmowy przyjmowania pokarmów i płynów. Na błonach śluzowych pojawiają się pęcherzyki z czerwoną obwódką, ulegające maceracji, płyn pęcherzykowy wycieka, pęcherzyki zapadają się tworząc szarą błonę, przechodzą w bolesne owrzodzenia, z tendencją do krwawienia, często ulegają nadkażeniu grzybiczemu, towarzyszy temu nieprzyjemny zapach z ust. Pęcherzyki mogą rozprzestrzeniać się na wargi i okoliczną skórę twarzy. Węzły chłonne szyjne i podżuchwowe zwykle są powiększone, tkliwe, przesuwalne względem siebie i podłoża, skóra nad nimi jest niezmieniona. Niechęć do przyjmowania płynów może być przyczyną odwodnienia i stanowi najczęstszy powód hospitalizacji. Stan dzieci poprawia się zazwyczaj w ciągu 5-7 dni, rzadziej dłużej (do 14 dni). Wykwity goją się powoli, samoistnie, bez pozostawiania blizn. Rzadkimi powikłaniami są opryszczkowe zapalenie nagłośni i zapalenie ucha środkowego. Leczenie przyczynowe acyklowirem doustnie rozpoczęte w ciągu 72 godzin choroby ogranicza liczbę wykwitów, skraca czas choroby i zakaźności. Nie zapobiega nawrotom. Stosuje się leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, prawidłowe nawodnienie, pielęgnację błon śluzowych jamy ustnej oraz odpowiednią dietę (pokarmy chłodne, papkowate i obojętne w smaku). U dzieci z niedoborem odporności w zależności od stopnia immunosupresji istnieje ryzyko rozprzestrzenienia się zmian na błonę śluzową przełyku oraz uogólnienia zakażenia. ^{1, 2, 3, 4}

Zanokcica opryszczkowa

W przypadku 2 u dziecka należy zauważyć także zmiany pęcherzykowe na kciuku. Jest to zanokcica opryszczkowa (paronychia herpetica, herpetic whitlow), pierwotne zakażenie skóry (zwykle uszkodzonej) okolicy wału paznokciowego. U niemowląt i małych dzieci częstą przyczyną jest ssanie kciuka i maceracja skóry. Zanokcica może być jedynym objawem zakażenia HSV-1 lub współistnieć z opryszczkowym zapaleniem jamy ustnej i dziąseł, jak w przedstawionym przypadku, czy z wyżej opisanym wypryskiem opryszczkowym. Powstają głęboko umiejscowione pęcherzyki, z obrzękiem, zaczerwienieniem i bolesnością. W odróżnieniu od zakażenia bakteryjnego zanokcicy opryszczkowej nie należy leczyć chirurgicznie. Zmiana goi się samoistnie w ciągu 1-2 tygodni. Zdarzają się nawroty. ^{1, 2, 4}

Opryszczkowe zapalenie spojówek i rogówki

Kolejną postacią pierwotnego zakażenia HSV-1 jest opryszczkowe zapalenie spojówek i rogówki (coniunctivitis et keratitis herpetica). Spojówki są zaczerwienione, obrzęknięte, z pęcherzykami. Na rogówkach na skutek maceracji pęcherzyków tworzą się powierzchowne owrzodzenia o drzewkowatym kształcie (niespotykane w innych zakażeniach) lub głębokie owrzodzenia w kształcie dysku. Często współistnieją pęcherzyki na powiekach. Bez leczenia choroba ustępuje w ciągu 2-3 tygodni, ale (zwłaszcza w sytuacji nawrotu) może dojść do wtórnego bliznowacenia, zmętnienia rogówki, pogorszenia ostrości widzenia lub nawet utraty wzroku. Zmiany łatwo ulegają nadkażeniom bakteryjnym. Towarzyszy im często powiększenie węzłów chłonnych przedusznych, łzawienie, świąd, światłowstręt i obrzęk powiek. W leczeniu stosuje się acyklowir doustnie oraz w maści do oczu, a także krople triflurydyny (Triflumann, Trifluridine, Viroptic), 1 kropla co 2 godziny (maksymalnie do 9 kropli/24 h). Kortykosteroidy są przeciwwskazane. W około 30% przypadków (częściej u młodszych dzieci) w wyniku reaktywacji wirusa ze zwoju nerwu trójdzielnego choroba nawraca. ^{1, 2, 3, 4}

Przypadek 3

Czterolatek od kilku dni z łagodnym zakażeniem górnych dróg oddechowych, zmniejszonym łaknieniem, od kilku godzin gorączkujący do 39-40 ° C, przywieziony do szpitala karetką R głęboko nieprzytomny, po drgawkach, otrzymał diazepam. Skóra czysta, tętno przyspieszone do 120/min, oddechy ok. 30/min, powrót włośniczkowy prawidłowy, saturacja prawidłowa. Należy podejrzewać opryszczkowe zapalenie mózgu i jak najszybciej zastosować acyklowir dożylnie, przyjąć dziecko na oddział intensywnej terapii, prowadzić leczenie przeciwobrzękowe, przeciwdrgawkowe i po ustabilizowaniu stanu wykonać badania diagnostyczne, w tym obrazowe OUN. Należy różnicować z innymi przyczynami zapalenia mózgu, guzem mózgu (ze względu na efekt masy), zatruciami.

Opryszczkowe zapalenie mózgu

Opryszczkowe zapalenie mózgu, poza okresem noworodkowym, dotyczy głównie dzieci między 6 miesiącem a 4 rokiem życia i dorosłych, zwłaszcza młodych. U dzieci opryszczkowe zapalenie mózgu jest najczęściej konsekwencją zakażenia pierwotnego HSV-1 (96%), u dorosłych – wtórnego. Po pierwotnym zakażeniu jamy ustnej i gardła wirus transportowany jest wstecznie przez aksony do zwoju nerwu trójdzielnego i przechodzi w stan latencji. Na skutek reaktywacji dochodzi do zapalenia tkanki mózgowej. Do pierwotnego zakażenia OUN może dojść przez jamę nosową, komórki węchowe i nerw węchowy. Zapalenie obejmuje płaty skroniowy i czołowy, układ limbiczny i hipokamp. Wirus wywołuje efekt cytopatyczny neuronów, dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia. U dzieci obserwuje się początkowo nieswoiste objawy prodromalne: gorączkę, zakażenie dróg oddechowych i przewodu pokarmowego. Pojawiają się bóle głowy, nudności i wymioty, wysoka gorączka oraz drgawki ogniskowe, połowicze, z tendencją do uogólniania, niedowład połowiczy, halucynacje, zaburzenia pamięci, afazja i zaburzenia świadomości do głębokiej śpiączki. U młodych dorosłych przebieg może być bardzo dynamiczny. W ciągu godzin narasta gorączka, występuje ból głowy, szybko pojawiają się zaburzenia świadomości i drgawki. W związku z lokalizacją zapalenia występuje także afazja. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się cytozę (do 300 komórek/mm ³ ) z przewagą limfocytów, w wyniku procesu krwotocznego w płynie obecne są krwinki czerwone. Stężenie białka jest nieco zwiększone, glukozy, chlorków, kwasu mlekowego – prawidłowe. Zakażenie potwierdza wykrycie materiału genetycznego wirusa (HSV DNA) metodą PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego lub biopsji mózgu. Wiremia w płynie mimo leczenia utrzymuje się do 10 dni. Badanie HSV DNA PCR płynu mózgowo-rdzeniowego należy powtórzyć przed zakończeniem leczenia acyklowirem (21-dniowego). Badania serologiczne mają ograniczone znaczenie ze względu na powszechną obecność przeciwciał anty-HSV w populacji. Badania obrazowe (rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa) uwidoczniają charakterystyczne zmiany w płatach skroniowych, czołowych oraz efekt masy (przemieszczenie struktur linii środkowej, przemieszczenie i ucisk komory bocznej). Należy zastosować leczenie acyklowirem dożylnie, przeciwobrzękowe, przeciwdrgawkowe, przeciwgorączkowe. Leczenie przyczynowe należy rozpocząć w chwili podejrzenia neuroinfekcji o etiologii HSV, przed potwierdzeniem etiologii. Ryzyko zgonu wynosi 70-80% bez leczenia przyczynowego i 20% po leczeniu acyklowirem. U połowy dzieci po opryszczkowym zapaleniu mózgu stwierdza się opóźniony rozwój psychoruchowy, niedowłady spastyczne, padaczkę lekooporną. ^{1, 2}

Opryszczkowe zapalenie zewnętrznych narządów płciowych

U nastolatków i dorosłych występuje pierwotne i nawrotowe opryszczkowe zapalenie zewnętrznych narządów płciowych (vulvovaginitis herpetica, herpes progenitalis) spowodowane najczęściej wirusem HSV-2. Częstość zakażenia wzrasta wraz z wiekiem chorych. Okres wylęgania pierwotnego zakażenia wynosi 2-14 dni. Na zaczerwienionej, obrzękniętej skórze i błonie śluzowej zewnętrznych narządów płciowych pojawiają się bolesne zmiany pęcherzykowe i owrzodzenia. Towarzyszy im powiększenie i bolesność węzłów chłonnych pachwinowych oraz ból i pieczenie przy mikcji, rzadziej objawy ogólne, takie jak: złe samopoczucie, bóle mięśniowe, bóle głowy i gorączka. Zmiany skórno-śluzówkowe utrzymują się do 2-3 tygodni. W powikłanych przypadkach może dojść do zapalenia błony śluzowej jajników i macicy, gruczołu krokowego, zapalenia błony śluzowej odbytu i odbytnicy. Stosuje się doustnie acyklowir przez 5-14 dni. ^{1, 2, 4} Zakażenie to ma najistotniejsze znaczenie u kobiet w ciąży, które mogą zakazić swoje dziecko. U kobiet z opryszczkowymi zmianami na narządach płciowych ciążę należy rozwiązać cięciem cesarskim, najlepiej przed pęknięciem pęcherza płodowego, czas od odejścia wód płodowych do urodzenia dziecka nie powinien przekroczyć 4-6 godzin. Niektórzy autorzy zalecają stosowanie acyklowiru doustnie w ostatnich 2 tygodniach przed terminem porodu.

Opryszczka u noworodków

Choroba nigdy nie przebiega bezobjawowo. Ryzyko zgonu u nieleczonych dzieci wynosi ok. 85%. Noworodki zakażają się w czasie porodu (86%), wewnątrzmacicznie (4%) lub po urodzeniu (10%). Ryzyko transmisji odmatczynej w pierwotnym zakażeniu u matki wynosi 30-50%, w reaktywacji 0-5%. Zakażenie w życiu płodowym powoduje objawy widoczne bezpośrednio po urodzeniu, są to zmiany skórne – pęcherzyki/blizny; zmiany w gałce ocznej – zapalenie siatkówki, rogówki; małogłowie/wodogłowie; mała masa urodzeniowa. Zakażenie w trakcie porodu powoduje: zlokalizowane zmiany skórne, w gałce ocznej i/lub na błonach śluzowych jamy ustnej (skin, eye, mouth, SEM; 40% zakażonych noworodków), zapalenie mózgu (35%) lub uogólnione zakażenie z zajęciem mózgu, płuc, wątroby, serca, nadnerczy oraz skóry (25%). Noworodki zakażone HSV zawsze wymagają leczenia dożylnie acyklowirem w dawce 20 mg/kg m.c. 3 razy na dobę. Czas stosowania leku zależy od postaci zakażenia. ^{5, 6, 7, 8, 9}

SEM – w 5-11 dniu życia pojawiają się małe pęcherzyki na skórze, zwłaszcza na odsłoniętych częściach oraz na uszkodzonej skórze, zmiany w gałce ocznej (keratoconjunctivitis) i w jamie ustnej. Bez leczenia przyczynowego może przejść w postać mózgową i posocznicę. Należy stosować leczenie acyklowirem przez 14 dni. U 2-6% leczonych dzieci występują później objawy uszkodzenia OUN. ⁹

Opryszczkowe zapalenie mózgu noworodków – między 8 a 17 dniem życia, sporadycznie do 4-6 tygodnia życia, pojawiają się zaburzenia świadomości, apatia/pobudzenie, utrata łaknienia, zmniejszone napięcie mięśniowe, drgawki, relatywnie rzadko występuje gorączka. Zmiany skórne – pęcherzyki – stwierdza się u 60% dzieci. Ryzyko zgonu bez leczenia przyczynowego wynosi 50%, u dzieci leczonych do 15%. Leczenie acyklowirem stosuje się przez 21 dni. ⁹

Objawy zakażenia uogólnionego pojawiają się między 5 a 11 dniem życia. Noworodek ma gorączkę lub hipotermię, jest pobudzony, traci łaknienie, wymiotuje, występują zaburzenia oddychania, sinica, żółtaczka, drgawki, zaburzenia świadomości, objawy DIC. Opryszczkowe zmiany skórne stwierdza się w ok. 75% przypadków. Ryzyko zgonu bez terapii wynosi 90%, u dzieci leczonych do 57%. Leczenie acyklowirem stosuje się przez 21 dni. ⁹

Źródłem zakażenia noworodka po urodzeniu mogą być rodzice, personel szpitala lub chory noworodek. Okres zakaźności wynosi 6-8 dni od wystąpienia objawów. Obraz kliniczny jest taki sam jak przy zakażeniu w trakcie porodu.

Opryszczka wargowa

Najczęstszą postacią nawrotową (w wyniku reaktywacji latentnego zakażenia HSV-1) jest opryszczka wargowa (herpes labialis). Na granicy czerwieni wargowej i skóry pojawia się grupa pęcherzyków, często poprzedzona świądem, bólem w tej okolicy. Gojenie następuje w ciągu 3-7 dni. Nie zaleca się leczenia przyczynowego osób bez niedoboru odporności.

Podsumowanie

Zakażenia pierwotne wirusem opryszczki pospolitej dotyczą głównie dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5 lat. Najgroźniejsze są dla noworodków, stanowią zagrożenie życia, a ryzyko odległych powikłań neurologicznych jest duże. Najczęstszym pierwotnym zakażeniem jest opryszczkowe zapalenie dziąseł i jamy ustnej. Poza okresem noworodkowym rokowanie jest najgorsze w  zapaleniu mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Pierwotne zakażenia HSV-1 i HSV-2 powinny być leczone przyczynowo, a zakażenia OUN i uogólnione zawsze dożylnie przez 21 dni. W innych postaciach, w zależności od ciężkości przebiegu, zaleca się rozpoczęcie leczenia dożylnie i w okresie przysychania wykwitów zmianę leku na doustny lub od początku leczenie doustne. ³

U dzieci z częstymi nawrotami (4-6 razy w roku) należy wykluczyć niedobór odporności, w tym zakażenie HIV. Można u nich przewlekle stosować doustny acyklowir. Noworodki z objawami zakażenia HSV mają bezwzględne wskazania do leczenia dożylnym acyklowirem w dawce 20 mg/kg m.c. 3 razy na dobę (60 mg/kg/24 h). ^{3, 9}

Zlokalizowana reaktywacja wirusa u osób immunokompetentnych nie stanowi wskazania do ogólnego leczenia przyczynowego, stosuje się leki miejscowo. Chorzy z niedoborem odporności, ze względu na ryzyko uogólnienia zakażenia, zawsze wymagają leczenia przyczynowego acyklowirem. U tych chorych w leczeniu opryszczki wargowej acyklowir podaje się doustnie przez 5-10 dni. ³

Jeśli objawy opryszczki nie zaczynają ustępować w ciągu 7-10 dni leczenia acyklowirem, należy rozpoznać oporność na acyklowir, co oznacza także oporność na walacyklowir (prolek acyklowiru) i najprawdopodobniej na famcyklowir. Lekiem z wyboru jest wówczas dożylny foskarnet, przy dalszej nieskuteczności stosuje się cydofowir – dożylnie. U chorych opornych na acyklowir można miejscowo stosować maść z triflurydyną lub z cydofowirem przez 21-28 dni. ^{3, 4}

Nie istnieją metody w pełni skutecznego zapobiegania zakażeniu tym wirusem. Rodzice z aktualnymi zmianami opryszczkowymi na ustach nie powinni całować swoich dzieci, zwłaszcza noworodków i niemowląt. Karmienie piersią jest przeciwwskazane wtedy, gdy u matki występują opryszczkowe zmiany na piersiach. Stosowanie prezerwatyw zmniejsza ryzyko zakażenia HSV-2. Partner seksualny kobiety będącej w ciąży, który przebył opryszczkę narządów płciowych, powinien bezwzględnie stosować prezerwatywy. Zmiany opryszczkowe na narządach płciowych u ciężarnej są wskazaniem do ukończenia ciąży cięciem cesarskim. ^{3, 4}