Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci

ból wywołany samą procedurą pomiaru może powodować przejściowy wzrost ciśnienia tętniczego nawet o 40 mm Hg. ¹

Zgodnie z zaleceniami pomiar ciśnienia tętniczego powinien być integralną częścią badania przedmiotowego u wszystkich dzieci powyżej 3 roku życia. ² Należy podkreślić, że jedynie prawidłowo wykonany i zinterpretowany pomiar może być podstawą rozpoznania nadciśnienia tętniczego.

Pomiaru ciśnienia tętniczego dokonuje się rutynowo na prawym ramieniu. Podczas pierwszej wizyty należy dokonać pomiaru na 4 kończynach. Ciśnienie tętnicze na kończynach dolnych jest zazwyczaj wyższe niż na górnych, a różnica ta może u starszych dzieci osiągać 25-50 mm Hg. Jeśli ciśnienie tętnicze na nogach jest niższe niż na rękach, a szczególnie jeśli różnica ta wynosi powyżej 20 mm Hg, należy podejrzewać koarktację aorty lub zwężenie aorty zstępującej i skierować dziecko do ośrodka specjalistycznego. Jeśli lekarz stwierdzi różnicę ciśnień między prawym a lewym ramieniem, podczas kolejnych wizyt pomiaru należy dokonywać po tej stronie, po której stwierdzono wyższe wartości ciśnienia. U zdrowego dziecka fizjologicznie różnica między kończynami górnymi może wynosić do 15 mm Hg. Większa różnica, powtarzająca się podczas kolejnych pomiarów, może świadczyć o anomalii naczyń tętniczych.

W celu rzetelnej oceny ciśnienia tętniczego u dziecka należy zwrócić uwagę nie tylko na sposób przeprowadzania pomiaru, ale także na staranne przygotowanie dziecka do pomiaru, jak również prawidło dobrać i założyć mankiet pomiarowy. ^{2, 3}

Zasady prawidłowego przygotowania dziecka do pomiaru ciśnienia tętniczego ^{1, 2, 3}

• Ciśnienie należy mierzyć w spoczynku u dziecka wyciszonego, najlepiej rano po dobrze przespanej nocy lub w ciągu dnia po drzemce, w szczególnych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie pomiaru podczas snu;

• Kolejne pomiary ciśnienia tętniczego u tego samego dziecka należy zawsze wykonywać w tej samej pozycji ciała, zazwyczaj siedzącej, a u noworodków i niemowląt w pozycji leżącej;

• W przypadku pomiaru podczas wizyty lekarskiej, badań bilansowych czy też badań przesiewowych prowadzonych w szkole pomiaru dokonujemy u dziecka, które przez co najmniej 30-40 minut nie wykonywało wysiłku fizycznego, nigdy bezpośrednio po zajęciach wychowania fizycznego;

• Bezpośrednio przed pomiarem dziecko powinno pozostawać w pozycji siedzącej przez 5-10 minut;

• W trakcie samego pomiaru dziecko powinno siedzieć wygodnie oparte na krześle z ramieniem stabilnie podpartym tak, aby mankiet znajdował się na wysokości serca.

Zasady prawidłowego doboru mankietu pomiarowego ^{1, 2, 3}

• Szerokość mankietu powinna obejmować około 2/3 długości ramienia w pomiarze od wyrostka kruczego łopatki do łokcia;

• długość pęcherza pneumatycznego w mankiecie powinna stanowić co najmniej 40% obwodu ramienia mierzonego w połowie jego długości.

Należy pamiętać, że zbyt wąski mankiet zawyży, a zbyt szeroki zaniży wynik pomiaru. Większość mankietów ma naniesiony zakres obwodów ramienia, dla których jest przeznaczony. Jeżeli obwód ramienia u dziecka, u którego dokonujemy pomiaru, mieści się w zakresach dwóch kolejnych mankietów, należy w takim przypadku wybrać mankiet większy.

Tabela 1. Wartości centylowe ciśnienia tętniczego dla chłopców w zależności od centyla wzrostu²

Tabela 2. Wartości centylowe ciśnienia tętniczego dla dziewcząt w zależności od centyla wzrostu²

 

Tabela 3. Normy ciśnienia tętniczego dla dziewcząt w wieku 7-18 lat dla metody oscylometrycznej [OLAF]⁵

 

Tabela 4. Normy ciśnienia tętniczego dla chłopców w wieku 7-18 lat dla metody oscylometrycznej [OLAF]⁵

Zasady prawidłowego założenia mankietu pomiarowego na ramieniu

• Znacznik tętniczy, wydrukowany na mankiecie, należy umieścić nad tętnicą ramienną – na powierzchni przyśrodkowej ramienia między głowami mięśnia dwugłowego i trójgłowego;

• Dolna krawędź mankietu powinna znajdować się 2-3 cm ponad linią zgięcia łokciowego;

• Połowa szerokości mankietu powinna znajdować się w połowie długości ramienia.

Przepływ krwi w naczyniu tętniczym, poddawanym uciskowi zewnętrznemu w wyniku pompowania mankietu pomiarowego, wywołuje zjawiska osłuchowe zwane tonami Korotkowa. Typowo wyróżnia się pięć tonów Korotkowa. Ton I to pojawienie się słabego, powtarzającego się, wyraźnego stuku, którego nasilenie zwiększa się przez co najmniej dwa kolejne uderzenia. Ton II to krótki okres, kiedy dźwięki nieco cichną i stają się świszczące. Ton III to powrót ostrzejszych dźwięków, które stają się szeleszczące i mogą osiągnąć głośność jak w trakcie tonu I lub być nawet głośniejsze. Ton IV to wyraźne nagłe stłumienie dźwięków, które stają się miękkie. Ton V to punkt, w którym wszystkie zjawiska akustyczne nagle zanikają.

Ciśnienie skurczowe jest to wartość ciśnienia, przy którym pojawia się I ton Korotkowa. Należy zwrócić uwagę, że u części osób w trakcie wypuszczania powietrza z mankietu powstaje zjawisko tzw. przerwy osłuchowej, w trakcie której zanikają wszystkie zjawiska akustyczne. Przerwa osłuchowa pojawia się poniżej wartości ciśnienia skurczowego i może trwać przez kolejne 20 mm Hg.

Ciśnienie rozkurczowe jest to wartość ciśnienia w momencie pojawienia się V tonu Korotkowa. U części zdrowych dzieci oraz u osób z krążeniem hiperkinetycznym V ton Korotkowa nie występuje. W takich przypadkach za ciśnienie rozkurczowe uznajemy pojawienie się IV tonu Korotkowa.

Zasady prawidłowego przeprowadzenia pomiaru ciśnienia tętniczego metodą Korotkowa ^{1, 2, 3}

• Rozpoczynać pomiar po napompowaniu mankietu do ciśnienia o 30 mm Hg wyższego od wartości, przy której zanika tętno na tętnicy promieniowej;

• Ułożyć delikatnie lejek stetoskopu w dole łokciowym;

• Wypuszczać powietrze z mankietu z szybkością około 2 mm Hg na sekundę;

• Po wystąpieniu V tonu Korotkowa szybko wypuścić powietrze z mankietu;

• Pomiar ciśnienia tętniczego należy wykonać 3-krotnie, w odstępach 3-minutowych, a ostateczny wynik stanowi średnią arytmetyczną z pomiaru 2 i 3.

Ciśnienie na kończynie dolnej należy mierzyć u dziecka leżącego na brzuchu z nogą lekko ugiętą w kolanie i podpartą. Zasady doboru mankietu są analogiczne jak podczas pomiaru na ramieniu.

Opisane powyżej zasady prowadzenia pomiaru ciśnienia tętniczego u dzieci dotyczą sfingomanometru rtęciowego lub sprężynowego. Należy podkreślić, że w Polsce zgodnie z dyrektywą Unii Europejskiej dotyczącą urządzeń pomiarowych i kontrolnych zawierających rtęć sfingomanometry rtęciowe nie mogą być obecnie produkowane ani wprowadzane na rynek. ⁴

Obecnie jedną z bardziej popularnych i polecanych technik nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, ze względu na uproszczony sposób przeprowadzania pomiaru oraz niewielkie prawdopodobieństwo błędu, jest metoda oscylometryczna, która opiera się na pomiarze zmian ciśnienia w mankiecie pomiarowym wywoływanych rozchodzeniem się fali tętna.

Stosowane powszechnie normy ciśnienia tętniczego u dzieci są opracowane dla populacji dzieci amerykańskich i opierają się na pomiarach przeprowadzonych sfingomanometrem rtęciowym (tab. 1 i 2). W trakcie ogólnopolskiego projektu badawczego OLAF opracowano pierwsze normy ciśnienia tętniczego dla metody oscylometrycznej w populacji polskich dzieci i młodzieży w wieku szkolnym. ⁵ W tabelach 3 i 4 przedstawiono normy ciśnienia tętniczego dla dziewcząt i chłopców w zależności od wieku opracowane w badaniu OLAF. Wyniki badań oraz opracowane siatki centylowe udostępnione są przez autorów również na stronie internetowej pod adresem www.czd.pl/olaf.

W większości stosowanych norm prezentowane są wartości ciśnienia wyznaczające 90, 95 i 99 centyl dla subpopulacji wyodrębnionej na podstawie płci, wieku, a czasem również wzrostu. Za prawidłowe uznajemy wartości ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego <90 centyla, wartości między 90 a 95 centylem opisujemy jako ciśnienie graniczne bądź stan przednadciśnieniowy. Nadciśnienie tętnicze mamy prawo rozpoznać wtedy, gdy wartości ciśnienia tętniczego i/lub rozkurczowego przekroczą 95 centyl w 3 niezależnych pomiarach, podczas 3 niezależnych wizyt. Jeśli ciśnienie tętnicze przekroczy 99 centyl, mówimy o nadciśnieniu ciężkim.

W podsumowaniu należy jeszcze raz podkreślić, że starannie przeprowadzony pomiar ciśnienia tętniczego jest podstawową metodą w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego. Taki pomiar może i powinien być wykonywany podczas każdej wizyty dziecka u lekarza. Rzetelność przeprowadzania pomiarów pozwala na wczesne wykrycie nadciśnienia tętniczego, wykonanie dodatkowych badań i wdrożenie leczenia.