Zespół tików głosowych i ruchowych (zespół Gillesa de la Tourette’a)

między okresem przedszkolnym a wiekiem młodzieńczym, ale zawsze przed 18 rokiem życia. Tiki nie są bezpośrednio spowodowane ogólnym stanem medycznym chorego ani nie są skutkiem działania żadnej substancji. Typowo jako pierwsze pojawiają się tiki ruchowe, nieco później wokalne. Nierzadko utrzymują się z różnym nasileniem do wieku dorosłego

Od momentu ujawnienia się zaburzenia tiki mogą zmniejszać swoje nasilenie aż do całkowitego ich ustąpienia albo wręcz przeciwnie, nasilać się lub przybierać zupełnie inną formę. Objawy zwykle sprawiają najwięcej kłopotów samemu choremu w okresie dojrzewania, ze względu na stosunkowo duże ich nasilenie, za to w wieku dorosłym mają tendencję do wyciszania się i stabilizacji na pewnym możliwym do zaakceptowania poziomie.

Co to są tiki?

Tiki są szybkimi, nawracającymi, nierytmicznymi, mimowolnymi ruchami dotyczącymi najczęściej pewnej grupy mięśniowej lub tikami głosowymi (wokalnymi). Mają nagły początek i nie służą żadnemu celowi. Często przez chorego odczuwane są jako przymusowe, jednak można je na pewien czas stłumić. Powoduje to jednak w rezultacie utrzymywanie się nieprzyjemnego napięcia w ciele. Pacjentowi towarzyszy poczucie aktywnego zaangażowania w wykonanie tiku. Pojawienie się tiku jest poprzedzone uczuciem dyskomfortu, którego nie identyfikują małe dzieci. Zwykle zaczynają je rozróżniać chorzy po ukończeniu 12 roku życia.

Charakterystyka tików

Tiki powstają na podłożu prawidłowej czynności ruchowej. Zwykle nasilają się w stresie, a zmniejszają w stanie wzmożonej koncentracji uwagi. Zazwyczaj nie występują podczas snu, choć nie jest to regułą. Polisomnografia i równoczesne nagranie wideo podczas snu ujawniło u chorych na TS zwiększoną liczbę regularnych ruchów i tików nerwowych we wszystkich stadiach snu, zwłaszcza w fazie REM. Znaleziono również dodatnią korelację między liczbą przebudzeń nocnych a nasileniem objawów TS, co ogólnie powoduje trudność z porannym wybudzaniem oraz większe zmęczenie w ciągu dnia.

Czas trwania oraz częstość poszczególnych tików jest zmienna. Mogą być krótkotrwałe kloniczne lub toniczne, utrzymujące się w czasie. Obserwacje innych osób dotkniętych zaburzeniem wskazuje, że tiki mogą mieć charakter przerywany, nieregularny, wybuchowy, narastający bądź zanikający, czasami stereotypowy. Zarówno tiki ruchowe, jak i głosowe dzielą się na proste lub złożone.

Tiki ruchowe

Ich lokalizacja w różnym okresie może być zmienna lub wieloogniskowa. Najbardziej typowe umiejscowienie dotyczy: głowy, twarzy, nosa, ust, policzków, szyi, gardła, barków, rąk, mięśni tułowia. Tiki proste polegają na pojedynczym skurczu mięśni, ale mogą składać się z powtarzających sekwencji, złożone zaś częściej mają postać wieloogniskową ze stereotypowymi wzorami ruchów, dotyczą więcej niż jednej grupy mięśni. Mogą czasami sprawiać wrażenie celowych lub umyślnych ruchów, mimo że takimi nie są, np. zagryzanie warg, dotykanie nosa, podskakiwanie itp. Niektóre z nich, jeśli przyjmują formę zachowań urazowych lub autoagresywnych, mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia pacjenta. Nierzadko złożoność tego rodzaju tików może sprawiać trudność diagnostyczną w różnicowaniu ich z natręctwami.

Przykłady tików ruchowych prostych: mruganie powiekami, wytrzeszczanie oczu, marszczenie czoła, wysuwanie języka. Tiki złożone: potrząsanie głową połączone ze wzruszaniem ramionami, sekwencyjny układ ruchów w obrębie twarzy.

Tiki wokalne

Tiki wokalne są zdefiniowane jako dźwięki wydobyte przez strumień powietrza przechodzący przez struny głosowe, usta, nos, gardło. Polegają na mimowolnym wydawaniu dźwięków, wypowiadaniu słów lub zdań, zazwyczaj niemających znaczenia, czasami z pozoru celowych, naśladujących krótkie wypowiedzi. Te stereotypowe wokalizacje poprzedzone są odczuwanym przez chorych dyskomfortem lub napięciem, które ustępuje po wystąpieniu tiku.

Przykłady prostych tików głosowych: chrząkanie, pogwizdywanie, krzyczenie, mlaskanie, szczekanie, krztuszenie się, jęczenie.

Do złożonych tików wokalnych należą:

• koprolalia (wypowiadanie treści obscenicznych, bądź wulgaryzmów)

• echolalia (powtarzanie wyrazów lub słów zasłyszanych od innych osób)

• palilalia (powtarzanie własnych wypowiedzi).

Złożone tiki wokalne zdarzają się u 14-20% chorych.

Rozpowszechnienie

Zespół Tourette’a dotyka 0,3-1% osób w populacji. Rozpowszechnienie zależy od badanej grupy wiekowej. Zaburzenie najbardziej rozpowszechnione jest wśród młodych osób. Z upływem czasu u części chorych tiki wyciszają się albo objawy nie mają znaczenia klinicznego. Wśród chłopców zaburzenie ujawnia się trzy-cztery razy częściej niż u dziewcząt.

Przebieg zespołu Tourette’a

Typowo pierwsze tiki ujawniają się między 2 a 15 rokiem życia. Najczęściej, bo w 50%, na początku pojawia się prosty tik polegający na mruganiu powiekami lub potrząsaniu głową. W różnym czasie dołączają się zazwyczaj inne proste lub złożone tiki. U wszystkich chorych wystąpią tiki wokalne.

Charakterystyczna jest duża zmienność obrazu klinicznego. Chociaż pewne określone tiki dominują w obrazie zaburzenia, to bez widocznej przyczyny mogą się zmienić na inne, przenieść się na dotychczas wolne od problemu części ciała lub rozwinąć z prostych w złożone. Czasami, choć nie jest to regułą, taka zmiana może być sprowokowana sytuacją stresową. Ponownie po kilku tygodniach lub miesiącach tiki przenoszą się w inny rejon ciała lub pojawiają się ich nowe rodzaje. Tiki wokalne mogą jednocześnie występować z ruchowymi lub pojawić się samodzielnie. W naturalnym przebiegu zespołu możliwe są samoistne remisje, których czas trwania jest różny. Mimo często bardzo burzliwego przebiegu po okresie dojrzewania około 80% osób dotkniętych tym problemem doświadcza znacząco mniejszego nasilenia tików lub ich całkowitego ustąpienia w dojrzałym wieku. Pozostali chorzy nie odczuwają większej zmiany w tym zakresie lub mają poczucie ich nasilenia. Rokowanie w TS bywa pomyślne. Dotychczasowe badania wskazują, że w przybliżeniu jedna trzecia chorujących dzieci będzie w przyszłości wolna od tików, u kolejnej jednej trzeciej tiki będą utrzymywać się w łagodnej postaci niewymagającej leczenia. Pozostali chorzy będą mieli nasilone objawy wymagające leczenia.

Nie znaleziono dotychczas zależności między rodzajem tików występujących w dzieciństwie a rokowaniem dotyczącym ich nasilenia w dojrzałym wieku. Nie ulega wątpliwości, że jakość życia dzieci i młodzieży dotkniętej tym problemem jest gorsza w porównaniu z ich zdrowymi rówieśnikami.

Współistnienie innych chorób

Badania pacjentów z TS wskazują, że u zdecydowanej większość przypadków (90%) istnieje dodatkowe rozpoznanie. U 79% osób rozpoznano ADHD. Często nadpobudliwość psychoruchowa rozpoznawana była kilka lat wcześniej przed ujawnieniem się choroby tikowej. Połowa chorych, u których występują oba zaburzenia, w okresie dojrzewania wykazuje również zachowania opozycyjno-buntownicze.

U 60% chorych współwystępują zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (OCD). Objawy zwykle rozpoczynają się po 3-6 latach przebiegu TS. Depresja współistnieje u 13-76% osób. Koreluje z nasileniem tików i czasem trwania choroby.

Etiologia

Badania rodzin z TS konsekwentnie wskazują na występowanie silnej genetycznej komponenty. Świadczy o tym występowanie zaburzenia u bliźniąt oraz u osób spokrewnionych. Ponadto na wspólne podłoże genetyczne TS i OCD wskazuje obecność zaburzenia OCD u krewnych pierwszego stopnia chorych na TS. Sugeruje to, że TS jest jednym z fenotypów OCD.

Ważną przyczynę patogenezy tego zespołu stanowią również zaburzenia w rozkładzie dopaminy w drogach korowo-podkorowo-wzgórzowo-rdzeniowych oraz zaburzenia równowagi między dopaminą a noradrenaliną i serotoniną.

Rozpoznanie

Rozpoznanie TS opiera się wyłącznie na symptomatologii. Badanie neurologiczne wykonuje się w celu odróżnienia tików od innych zaburzeń czynności ruchowych, np. padaczki, zaburzeń napięcia mięśni, stereotypii. Pomocne w różnicowaniu (zazwyczaj zlecane przez neurologów) badania TK, MR i EEG wykluczą inne schorzenia o podobnym obrazie klinicznym.

Metody oceny tików

Zobiektywizowanie stopnia nasilenia tików ułatwi lekarzowi podjęcie decyzji dotyczących dalszego postępowania. Do tego celu służą: dane z wywiadu, aktualnie występujące objawy kliniczne, skale oceniające globalnie zaburzenie (wpływ choroby tikowej na życie szkolne, społeczne i osobiste) oraz skale oceniające współwystępujące zaburzenia.

Leczenie

Decyzje o podjęciu leczenia TS muszą być oparte na gruntownym i obszernym procesie diagnostycznym. Trudność w ustaleniu wytycznych dotyczących postępowania w TS stanowi duża indywidualna zmienność objawów oraz czasowych wahań nasilenia tików. Warunki życia i środowisko, w którym przebywa chory, mogą niwelować wyniki leczenia. Subiektywne poczucie zmniejszenia nasilenia tiku często nie koreluje z obiektywną oceną osób z otoczenia chorego.

Stosunkowo duża grupa dzieci i młodzieży nie wymaga leczenia farmakologicznego, ponieważ zaburzenie nie pogarsza ich funkcjonowania w codziennym życiu. Często psychoedukacja chorego, rodziny i nauczycieli korzystnie wpływa na akceptację obecności tików u młodego człowieka. Zwykle informacje obejmujące charakter, przebieg zaburzenia, zmienność nasilenia objawów w różnych okresach życia i współistnienie innych problemów wpływają na zmniejszenie napięcia, jakie wywołuje choroba.

Leczenie farmakologiczne nie wpływa na usunięcie przyczyny zaburzenia, a jedynie redukuje objawy. Lekarz powinien poinformować rodziców i dziecko, że celem leczenia będzie uzyskanie redukcji objawów, a nie ich całkowitego wyeliminowania. Oczekiwania związane ze zniesieniem tików łączy się z nadmiernym stosowaniem leków, a więc narażaniem na częstsze i bardziej nasilone działania niepożądane. Za satysfakcjonujące działanie leku uznaje się redukcję do 50% wyjściowych tików. Z tego powodu, mimo wielu prób ustalenia wskazań dla leczenia farmakologicznego, nie uzyskano akceptacji ekspertów w tej dziedzinie. Każdy przypadek choroby tikowej wymaga indywidualnego podejścia. Powszechnie uważa się, że farmakoterapia powinna być wdrożona wtedy, gdy tik nerwowy sprawia ból, powoduje uraz albo w subiektywnym odczuciu chorego jest bardzo nasilony i utrudnia mu funkcjonowanie, wpływa na społeczną izolację lub znęcanie się nad nim. Innymi wskazaniami do wdrożenia leczenia będzie przedłużanie się choroby tikowej na fazę snu nocnego, co prowadzi do niewysypiania się i złego funkcjonowania w ciągu dnia. Skupianie się dziecka w szkole na powstrzymywaniu tików znacznie pogarsza jego sprawność umysłową i również wymaga rozważenia farmakoterapii.

Farmakoterapia

Neuroleptyki typowe

Haloperidol (1-4 mg/24 h).

Skuteczny lek w tłumieniu objawów, ale powoduje stosunkowo dużo działań niepożądanych: senność, męczliwość, przyrost masy ciała, objawy zespołu pozapiramidowego, dystonie, zaburzenia nastroju, późne dyskinezy. Odstawienie leku prowadzi do trwającego kilka miesięcy nasilenia objawów.

Pimozyd (2-8 mg/24 h).

Skuteczniejszy niż haloperidol w wygaszaniu tików nerwowych, cechuje go mniejsza liczba działań niepożądanych, z wyjątkiem niekorzystnego wpływu na serce.

Tiapryd (100-900 mg/24 h).

Wyniki kilku kontrolowanych badań na mało liczebnych grupach dzieci wskazują na znaczącą redukcję tików. Obserwowano działania niepożądane w postaci senności, umiarkowanego przejściowego wzrostu stężenia prolaktyny we krwi. Lek wpływa na przyrost masy ciała (średnio o 2-4 kg). W czasie stosowania leku nie obserwowano pogorszenia funkcji poznawczych.

Neuroleptyki atypowe

Sulpiryd (50-200 mg/24 h).

Skuteczność w leczeniu tików oceniana pozytywnie u około połowy chorych, u których zastosowano lek, również korzystnie wpływa na leczenie zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego. Oprócz łagodnego działania przeciwpsychotycznego działa przeciwdepresyjnie i przeciwlękowo. Obserwowane częstsze objawy niepożądane: uspokojenie, znaczący wzrost stężenia prolaktyny we krwi powodujący mlekotok, brak miesiączki, wzmożony apetyt prowadzący do wzrostu masy ciała.

Fluwoksamina.

Samodzielnie nieznacznie hamuje tiki, znacznie lepiej działa w połączeniu z sulpirydem, znacząco hamuje objawy OCD. Najczęstszym objawem niepożądanym podczas stosowania leku było uspokojenie i nadmierna senność.

Rysperydon (średnie dawki 2,5 mg).

Lek wykazuje podobną skuteczność jak przy stosowaniu haloperidolu i pimozydu, ale wywołuje mniej działań niepożądanych. Poza poprawą w zakresie zmniejszenia liczby tików obserwowano również zmniejszenie niepokoju, poprawę nastroju, zmniejszenie objawów OCD. Niekorzystny wpływ odnotowano w zakresie nadmiernego uspokojenia, które ustępowało po dłuższym stosowaniu leku, występowania objawów pozapiramidowych oraz przyrostu masy ciała.

Olanzapina (5-10 mg/24 h).

Znacząco redukuje tiki, ale obserwuje się działania niepożądane: senność, uspokojenie, wzrost apetytu, przyrost masy ciała.

Kwetiapina.

Znacząco zmniejsza tiki nerwowe. Dłuższe podawanie leku powoduje jedynie przyrost masy ciała.

Zyprazydon (5-20 mg/24 h).

Skutecznie wycisza tiki. Jest dobrze tolerowanym lekiem, powoduje wzrost stężenia prolaktyny.

Arypiprazol (10-30 mg/24 h).

Może być stosowany w przypadkach opornych na działanie innych leków. Wykazuje bardzo dobrą skuteczność nie tylko w redukcji samych tików, ale również współistniejącego OCD.

Leki noradrenergiczne skuteczne u chorych z tikami i ADHD

Klonidyna (0,2-04 mg/24 h).

Swoją skuteczność ujawnia w terapii długoterminowej. Obserwowane działania niepożądane to: znaczna senność, suchość w jamie ustnej, hipotensja, bóle, zawroty głowy, pobudzenie. Wymaga monitorowania EKG i ciśnienia tętniczego.

Guanfacyna (0,35-1 mg/24 h).

Profil działania podobny do klonidyny, ale powoduje mniej działań niepożądanych.

Atomoksetyna.

Skuteczny lek, szczególnie w przypadkach współwystępującego ADHD. Podczas stosowania leku chorzy skarżą się na nudności, gorszy apetyt.

Inne preparaty

Nikotyna zastosowana w postaci np. plastrów lub gumy do żucia zmniejsza nasilenie tików. Krótko utrzymujący się rezultat, gorzki smak w ustach pozostający po żuciu gumy oraz częste skargi na zaburzenia żołądkowo-jelitowe wpływają jednak na ograniczanie zgody na jej stosowanie.

HTC (tetrahydrokanabinol) – badanie przeprowadzone u dorosłych leczonych dawką 10 mg/24 h wykazało dużą skuteczność w redukcji objawów i bezpieczeństwo. Obserwowano jedynie łagodne zawroty głowy, zmęczenie i suchość w jamie ustnej.

Wstrzyknięcia z botuliny (jadu kiełbasianego) skutecznie hamują występowanie tików. Średni czas reakcji od podania leku wynosi 5,8 dnia. Średni czas odpowiedzi to 102 dni.

Klonazepam – wykazuje dużą skuteczność, jednak powoduje rozwój tolerancji i uzależnienie. W czasie stosowania chorzy skarżą się na przejściowe problemy z pamięcią.

Podsumowanie

Europejscy eksperci zalecają stosowanie rysperydonu jako leku pierwszego wyboru w leczeniu choroby tikowej u dzieci i młodzieży oraz tików z współwystępującym OCD. W dalszej kolejności korzystny profil mają: pimozyd, tiapryd i sulpiryd. Lekiem, który powinien być stosowany w przypadkach braku wyników wcześniejszej farmakoterapii, jest arypiprazol.

Klonidyna powinna być stosowana u chorych, którzy oprócz choroby tikowej mają rozpoznany zespół nadpobudliwości psychoruchowej, w takich przypadkach kolejnym wyborem może być atomoksetyna.

Aktualne wytyczne nie zawierają sposobu dawkowania leków. Zasadą powinno być rozpoczynanie terapii od małych dawek, stopniowe ich zwiększanie, z kontrolą odpowiedzi na zastosowany lek, jak również obserwowanie działań niepożądanych.

Poza leczeniem farmakologicznym zalecaną metodą postępowania w TS jest terapia behawioralna. Badania wskazują na jej przewagę z powodu długotrwałego utrzymywania się rezultatów oraz braku działań niepożądanych, jakie występują po podawaniu leków. Terapia behawioralna wymaga jednak wystarczającej motywacji i zdolności do introspekcji, co ogranicza jej zastosowanie w najmłodszych grupach pacjentów.

Eksperci zdecydowanie kładą nacisk na ten rodzaj pomocy w pierwszej kolejności leczenia u chorych zdolnych do poddania się jej. Leczenie farmakologiczne powinno być rozpoczęte dopiero, gdy zastosowanie terapii dało niezadowalające rezultaty.

Również chorzy, którzy nie uzyskują wystarczającej redukcji tików lub doświadczają niekorzystnych działań niepożądanych na skutek zastosowanych leków, powinni podjąć interwencje behawioralne.