Dziecko z wybroczynami w izbie przyjęć

powodujące niewielkie krwawienie z dziąseł. Według matki stan dziecka był cały czas dobry, bez gorączki, apatii, miało dobry apetyt i prawidłową aktywność życiową. Chłopiec nie zgłaszał żadnych dolegliwości.

Dziecko dotychczas chorowało sporadycznie, głównie na zakażenia górnych dróg oddechowych. Ostatnią infekcję kataralną z temperaturą do 38,5ºC przebył dwa tygodnie wcześniej i był leczony objawowo. W ciągu trzech miesięcy poprzedzających hospitalizację dziecko nie było szczepione, nie przyjmowało na stałe żadnych leków. Matka poinformowała także, że dziecko nie miało kontaktu z chorobami zakaźnymi, a wśród domowników nikt nie wykazywał podobnych objawów.

Badanie przedmiotowe

Ryciny 1 A i B. Wybroczyny na podudziach u dziecka z pierwotną małopłytkowością immunologiczną.

Ryciny 1 A i B. Wybroczyny na podudziach u dziecka z pierwotną małopłytkowością immunologiczną.

Chłopiec w stanie ogólnym dobrym, z prawidłowym kontaktem, bez gorączki, bez objawów zakażenia. Parametry życiowe w normie. Na skórze całego ciała liczne wybroczyny i wylewy podskórne o największym nasileniu na kończynach dolnych (ryc. 1). W miejscu ucisku koszulki wybroczyny układały się linijnie. Na błonach śluz owych jamy ustnej nasilone zmiany krwotoczne z drobnym sączeniem z okolicy dziąseł. Obwodowe węzły chłonne, poza drobnymi w okolicy kątów żuchwy, nie były powiększone. Nad polami płucnymi i sercem bez patologicznych zmian. Brzuch był niebolesny, narządy wewnętrzne niewyczuwalne, objawy oponowe ujemne.

Rozpoznanie wstępne

Skaza krwotoczna.

Postępowanie w izbie przyjęć

Wykonano podstawowe badania laboratoryjne. W morfologii: prawidłowe wartości leukocytów, hemoglobiny i krwinek czerwonych oraz znacznie obniżone wartości płytek – 3000/mm ³ . Wykładniki stanu zapalnego, badania biochemiczne i układ krzepnięcia były w normie. Obraz krwinek białych oceniany w aparacie był prawidłowy. Badanie ogólne moczu – bez zmian.

Rozpoznanie ostateczne i postępowanie w omawianym przypadku

Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wykonanych badań dodatkowych rozpoznano u chłopca pierwotną małopłytkowość immunologiczną (immune thrombocytopenic purpura, ITP). Dziecko przyjęto na oddział. Wykonano rozmaz krwi obwodowej z oceną mikroskopową krwinek białych, który był prawidłowy. Oznaczono także grupę krwi dziecka. Ze względu na typowy wywiad, brak odchyleń w badaniu przedmiotowym poza objawami skazy oraz brak odchyleń w badaniach laboratoryjnych poza małopłytkowością odstąpiono od wykonania biopsji szpiku. Do leczenia włączono lek uszczelniający naczynia – cyklonaminę oraz podawano preparat immunoglobulin dożylnie w dawce 0,4 g/kg/24 h przez trzy doby. Uzyskano zwiększenie liczby płytek do 105 000/mm ³ i wypisano chłopca do domu z zaleceniem wykonania morfologii w przychodni rejonowej za dwa tygodnie lub wcześniej w razie nawrotu objawów skazy i ochrony przed zakażeniami. Wstrzymano też wykonywanie szczepień ochronnych na rok. Ustalono także termin wizyty w poradni hematologicznej za miesiąc z aktualnym wynikiem morfologii.

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w pierwotnej małopłytkowości immunologicznej u dzieci

Tabela. Ocena stopnia nasilenia skazy krwotocznej i postępowanie z dziećmi z ITP

Małopłytkowości są najczęstszą przyczyną skaz krwotocznych u dzieci. Prawidłowa liczba płytek wynosi 150 000-400 000/mm ³ . Objawy skazy można zaobserwować zwykle przy wartościach płytek poniżej 30 000/mm ³ , ale nawet skrajne małopłytkowości mogą występować bez objawów skazy lub z bardzo niewielkim jej nasileniem. Małopłytkowość rozpoznaje się wtedy, gdy liczba płytek osiągnie wartości poniżej 100 000/mm ³ .

Najczęstszą przyczyną małopłytkowości u dzieci jest pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP). Nazwa tej jednostki chorobowej powstała niedawno na podstawie wiedzy o immunologicznym podłożu choroby. Historyczna już nazwa choroby spotykana w starszym piśmiennictwie to idiopatyczna plamica małopłytkowa. W zależności od czasu trwania ITP klasyfikuje się jako nowo rozpoznaną, przetrwałą (3-12 miesięcy) oraz przewlekłą (powyżej 12 miesięcy).

ITP u dzieci w większości przypadków ma ostry przebieg z tendencją do samoistnej remisji. U około 75% chorych dzieci obserwuje się samoistny powrót do zdrowia w ciągu 6 miesięcy od zachorowania. W 60-80% przypadków chorobę poprzedza zakażenie górnych dróg oddechowych lub szczepienie, na ogół około 2-4 tygodnie przed wystąpieniem objawów skazy. Istota choroby jest złożona. Odgrywają w niej rolę nie tylko procesy autoimmunologiczne, ale także złożone reakcje niszczenia płytek i zjawiska cytotoksyczności zależne od limfocytów T.

Początek choroby jest zwykle nagły, a małopłytkowość w momencie rozpoznania osiąga skrajne wartości, tj. poniżej 10 000/mm ³ . Tylko 3% dzieci z ITP ma kliniczne istotne objawy: masywne krwawienia z nosa lub krwawienia z przewodu pokarmowego. Częstość występowania krwawienia śródczaszkowego u dzieci z ITP wynosi 0,1-0,5%. Do oceny stopnia nasilenia skazy i postępowania z dziećmi z ITP służy załączona tabela.

W badaniu przedmiotowym, poza cechami skazy krwotocznej, nie stwierdza się innych nieprawidłowości, a stan ogólny dziecka nie budzi niepokoju. Nie są powiększone węzły chłonne, wątroba ani śledziona. W rzadkich przypadkach śledziona może być powiększona, kiedy małopłytkowość towarzyszy zakażeniu EBV. Taka sytuacja wymaga jednak indywidualnego podejścia i wnikliwej obserwacji hematologicznej.

Do badań podstawowych należy zaliczyć także: oznaczenie grupy krwi i BTA. Badania w kierunku zakażenia: HCV, HIV i H. pylori u dzieci wykonuje się w przetrwałej małopłytkowości.

U starszych dzieci istnieje większe prawdopodobieństwo postaci przewlekłej. Należy wtedy brać pod uwagę inne choroby autoimmunologiczne przebiegające z małopłytkowością, takie jak: toczeń rumieniowaty układowy (SLE), pospolity zmienny niedobór odporności (CVID), autoimmunologiczne zespoły limfoproliferacyjne (ALPS).

Większość dzieci z nowo rozpoznaną ITP nie ma objawów istotnego krwawienia i nie wymaga ukierunkowanego leczenia. Obowiązuje jednak zasada „patrz i czekaj”. Bardzo ważne jest dokładne poinformowanie rodziców i dzieci o istocie choroby, a także o niebezpieczeństwie związanym z zagrażającym życiu krwawieniem.

Dzieci z przetrwałą i oporną ITP prowadzone są tak samo jak z nowo zdiagnozowaną chorobą. Stabilizacja liczby płytek na poziomie >20 000-30 000/mm ³ i brak objawów skazy jest stanem w zupełności zadowalającym. Można oczekiwać, że z czasem dojdzie do samoistnej remisji, a postawa „patrz i czekaj” jest wystarczająca. U miesiączkujących dziewczynek może zaistnieć konieczność stosowania leków antyfibrynolitycznych i hormonalnych.

Leczenie należy wdrożyć indywidualnie, biorąc pod uwagę poza nasileniem objawów skazy: wiek i aktywność dziecka, liczbę płytek, a nawet współpracę z rodzicami. Jako pierwszy rzut leczenia stosuje się dożylne wlewy immunoglobulin (IVIG) lub kortykosteroidy. Preparaty IVIG zwiększają liczbę płytek u ponad 80% dzieci. Dosyć rzadko obserwuje się przejściowe objawy niepożądane, takie jak: gorączka, bóle głowy, nudności/wymioty. IVIG stosuje się w dawce 0,4 g/kg m.c./24 h przez 3-5 dni lub w pojedynczej dawce 0,8-1 g/kg m.c. Po leczeniu trzeba jednak pamiętać, że po około dwóch tygodniach może nastąpić ponowne zmniejszenie liczby płytek, dlatego niezbędna jest obserwacja dziecka i kontrola morfologii. Ten rodzaj terapii wskazany jest szczególnie wtedy, gdy przyczyną ITP jest zakażenie EBV lub CMV.

Kortykosteroidy w pierwszym rzucie leczenia podaje się w postaci dożylnych pulsów z metyloprednizolonu w dawce 30 mg/kg m.c. przez trzy dni, a następnie w razie potrzeby w dawce 20 mg/kg m.c. przez dwa do czterech kolejnych dni. W razie niezadowalającego wzrostu liczby płytek po siedmiodniowej kuracji kontynuuje się leczenie, podając kortykosteroidy doustnie – prednizon w dawce 1-2 mg/kg m.c./24 h. Można także kurację od początku prowadzić za pomocą prednizonu. Terapię stosuje się do czasu zwiększenia liczby płytek, ale nie dłużej niż 4 tygodnie, a następnie bez względu na wynik leczenia stopniowo zmniejsza się dawki do całkowitego odstawienia prednizonu.

W leczeniu stanów nagłych związanych z zagrażającymi życiu krwawieniami wskazane jest podanie koncentratu krwinek płytkowych w dawce dwu- lub trzykrotnie większej niż zwykle, łącznie z dużymi dawkami kortykosteroidów lub IVIG. Celem takiego leczenia jest jak najszybsze zwiększenie liczby płytek i opanowanie źródła krwawienia.

W terapii pierwszego rzutu zalecana jest także w piśmiennictwie światowym dożylna immunoglobulina anty-D. W Europie jest ona od kilkunastu lat niedostępna.

W terapii przetrwałej i przewlekłej ITP stosuje się, poza lekami pierwszego rzutu, także: deksametazon, duże dawki metyloprednizolonu, immunoglobulinę anty-D i rytuksymab. Stosowanie z powodzeniem u dorosłych leki będące agonistami receptora trombopoetyny (eltrombopag i romiplostym) nie zostały jeszcze wystarczająco przebadane u dzieci i nie mają stosownych rejestracji.

Ostatecznym sposobem leczenia przetrwałej i opornej ITP u dzieci jest splenektomia. Trzeba ją poprzedzić odpowiednimi szczepieniami (przeciw meningokokom i pneumokokom). Szczepienia te należy wykonać co najmniej miesiąc przed planowaną splenektomią. Do 5 roku życia szczepionka przeciwko pneumokokom dla dzieci z ITP jest bezpłatna. Splenektomia jest przeciwwskazana u dzieci poniżej 5 r.ż. ze względu na ryzyko wystąpienia posocznicy, które wynosi nawet 3%. U dzieci skuteczność splenektomii jest dobra, ale decyzja o jej wykonaniu musi być podjęta indywidualnie dla każdego chorego przez doświadczonego hematologa dziecięcego.

Leczeniem wspomagającym jest stosowanie preparatów uszczelniających naczynia – cyklonaminy i rutozydu.

W diagnostyce różnicowej ITP należy brać pod uwagę:

1. Skazę krwotoczną w przebiegu posocznicy

2. Chorobę rozrostową układu krwiotwórczego

3. Aplazję szpiku

4. Inne rzadsze przyczyny małopłytkowości – wrodzone defekty płytek, zespoły niewydolności szpiku, zespół mielodysplastyczny

Skaza krwotoczna w przebiegu posocznicy.

Rycina 2. Obraz mikroskopowy krwi obwodowej dziecka z ITP. Obecne pojedyncze płytki krwi (ze zbiorów dr A. Siwickiej).

Rycina 3. Obraz mikroskopowy szpiku dziecka z ITP. Obecne liczne megakariocyty niepłytkotwórcze (ze zbiorów dr A. Siwickiej).

Posocznica u dziecka przebiega z objawami ogólnymi i gwałtownie nasilającymi się, takimi jak: gorączka, zaburzenia świadomości, hipowolemia, bezmocz. Skaza z objawami skórnymi ma charakter ukrwotocznionych zatorów bakteryjnych, występuje ogromna skłonność do krwawienia z miejsc nakłuć żylnych. W badaniach laboratoryjnych zwraca uwagę, obok małopłytkowości, także niedokrwistość oraz leukocytoza lub leukopenia, a także znacznie podwyższone wykładniki stanu zapalnego i zaburzenia w układzie krzepnięcia.

Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego.

Choroba rozrostowa u dziecka może początkowo dawać jedynie objawy skazy. Zwykle w badaniu przedmiotowym stwierdza się limfadenopatię i hepatosplenomegalię, a dziecko skarży się na bóle kostne. Mogą występować stany gorączkowe o niejasnej etiologii. W badaniach laboratoryjnych uwagę zwraca niedokrwistość i małopłytkowość, natomiast liczba leukocytów może być zmniejszona, prawidłowa lub zwiększona. Niezbędne jest wykonanie mikroskopowej oceny krwinek białych w poszukiwaniu komórek blastycznych i biopsja szpiku.

Aplazja szpiku.

Może dawać objawy podobne do ITP, ale najczęściej dołączają się objawy związane z niedokrwistością: bladość, osłabienie oraz zaburzenia odporności wynikające z leukopenii. W badaniu przedmiotowym nie występuje limfadenopatia ani hepatosplenomegalia, w morfologii – pancytopenia, retikulocytopenia. Badaniem rozstrzygającym jest w takiej sytuacji biopsja szpiku i trepanobiopsja.

Inne rzadsze przyczyny małopłytkowości.

Należy je brać pod uwagę po wykluczeniu wszystkich powyższych przyczyn małopłytkowości. Wrodzone defekty funkcji płytek (trombocytopatie wrodzone) mają zwykle przebieg łagodny. Do najczęstszych objawów należą: wylewy, skłonność do siniaczenia, wybroczyny, krwawienia z dziąseł, nosa i nadmierne krwawienia miesiączkowe. Krwawienia zagrażające życiu mogą występować w trombastenii Glanzmanna i zespole Bernarda-Souliera, a także w zespole Jacobsena. Do badań przesiewowych w kierunku wrodzonych trombocytopatii należy ocena czasu krwawienia i okluzji w aparacie PFA-100. Podejrzewając trombocytopatię wrodzoną, należy wykonać:

1. Morfologię krwi z liczbą płytek i mikroskopową oceną rozmazu krwi

2. Badanie agregacji płytek i wydzielania ATP

3. Badanie glikoprotein płytkowych w cytometrii przepływowej

4. Ocenę płytek w mikroskopie elektronowym

5. Badania genetyczne.