Retinopatia wcześniaków – wskazówki dla pediatry

rzeczy określa, że jest to poród o spontanicznym początku, występujący między 24 a 36 pełnym tygodniem ciąży, kończący się urodzeniem jednego lub więcej noworodków bez letalnych wad wrodzonych. Urodzeniowej masy ciała przynajmniej 1000 g nie osiąga blisko 2% wszystkich noworodków. Problem noworodków urodzonych przedwcześnie stał się problemem zdrowia publicznego, centrum zainteresowania zarówno środowiska medycznego, jak i społeczeństwa. W ciągu ostatnich 20 lat częstość występowania porodów przedwczesnych o samoistnym początku wynosiła od 4% we Francji do 7,9% w Stanach Zjednoczonych. ^{1, 2} W Polsce w 2009 roku zanotowano 417 589 urodzeń, a ze wstępnych danych GUS wynika, że w 2011 r. zarejestrowano ok. 391 000 żywych urodzeń. ³ Ogólny współczynnik porodów przedwczesnych jest względnie stały, ale rodzą się coraz częściej noworodki skrajnie niedojrzałe i bardzo niedojrzałe – stanowią one 1-2% wszystkich urodzeń. Przyczyną tego są m.in. coraz starszy wiek matek, ciąże wielopłodowe wynikające z leczenia niepłodności, zakażenia, palenie tytoniu, picie alkoholu w czasie ciąży. Postępy w intensywnej opiece neonatologicznej zwiększyły szansę na przeżycie noworodków urodzonych przedwcześnie, nawet skrajnie niedojrzałych, towarzyszy temu jednak duże ryzyko powikłań wcześniactwa. Od czasu, gdy udoskonalenie infrastruktury i wysokospecjalistyczne leczenie zwiększa przeżywalność wcześniaków, retinopatia wcześniaków (retinopathy of prematurity, ROP) jest ważną przyczyną pogorszenia widzenia i ślepoty u dzieci. Niektórzy autorzy, od lat zajmujący się tym problemem, uważają, że ponieważ rodzi się i przeżywa coraz więcej ekstremalnie niedojrzałych wcześniaków, możemy znajdować się na granicy kolejnej epidemii ROP. ⁴

ROP jest proliferacyjną chorobą siatkówki, w której dochodzi do rozwoju nietypowych naczyń i towarzyszącej im tkanki włóknistej w siatkówce i ciele szklistym. Dotyczy ona noworodków urodzonych przedwcześnie, głównie poniżej 28 Hbd. Mimo postępów w diagnostyce i leczeniu retinopatia pozostaje główną przyczyną ślepoty dziecięcej. ^{5, 6, 7, 8, 9, 10, 11} Do czynników ryzyka ROP należą: niedostatecznie zaawansowany wiek ciążowy, mała urodzeniowa masa ciała, pojawiające się wczesne zaburzenia oddychania wymagające intubacji i stosowania oddechu wspomaganego, wahania stężenia tlenu, zakażenia wewnątrzmaciczne i wtórne, niedokrwistość i inne. Wyróżnia się następujące stadia zaawansowania choroby: ^{12, 13}

1. Linia demarkacyjna, oddzielająca siatkówkę unaczynioną od nieunaczynionej

2. Mezenchymalny wał włóknisto-naczyniowy

3. Patologiczna neowaskularyzacja siatkówki i wnikanie naczyń do ciała szklistego

4. Częściowe odwarstwienie siatkówki

5. Całkowite odwarstwienie siatkówki

U większości wcześniaków retinopatia cofa się samoistnie. U części dzieci choroba postępuje i może doprowadzić do odwarstwienia siatkówki i ślepoty, stąd konieczność badania dzieci z grupy ryzyka.

Diagnostyka ROP, badania przesiewowe

Rycina 1. Badanie okulistyczne noworodka z grupy ryzyka ROP (archiwum autorki).

Tabela 1. Warunki realizacji porad patronażowych oraz badań bilansowych, w tym badań przesiewowych¹⁶

Wytyczne przydatne w badaniach dzieci z ROP zostały opracowane przez podkomisje American Academy of Ophthalmology (AAO) oraz American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS). Część tych wskazówek jest skierowana szczególnie do położników, neonatologów i lekarzy rodzinnych. Wytyczne na temat kontroli ROP nie powinny być jednakowe i ściśle traktowane we wszystkich krajach i w przypadku wszystkich podgrup dzieci urodzonych przedwcześnie. Muszą być brane pod uwagę różnice regionalne – np. w Stanach Zjednoczonych badaniom podlegają dzieci z urodzeniową masą ciała poniżej 1251 g, zalecane są badania przesiewowe przeprowadzane co najmniej dwukrotnie u „wybranych niemowląt od 1500 do 2000 g z niestabilnym przebiegiem choroby”. Te parametry są uważane za czynniki dużego ryzyka. Czynniki ryzyka, które identyfikują „niestabilny przebieg kliniczny” pozostawiono w dużej mierze do indywidualnej interpretacji lekarza. Częstość występowania choroby w uprzemysłowionych krajach jest z reguły większa i również noworodki urodzone w późniejszym tygodniu ciąży, z większą masą ciała, mogą być narażone na utratę widzenia z powodu ROP. W celu umożliwienia szybkiej interwencji wdrożony został na świecie system monitorowania niemowląt. Szczegóły systemu różnią się w różnych krajach, ponieważ definicja dużego ryzyka nie jest jednolita. W Polsce badania przesiewowe i monitorowanie niemowląt realizowane są zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi. ^{14, 15, 16} Przepisy zobowiązujące do badań przesiewowych wcześniaków wprowadzono w  1991 roku. ¹⁷ Obecnie zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z dnia 31 sierpnia 2009 r.) na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) badane są noworodki urodzone przed 36 tygodniem ciąży, od 3 tygodnia życia, dzieci w 12 miesiącu życia oraz po ukończeniu 6 lat. Zalecane jest badanie dzieci, których urodzeniowa masa ciała nie przekroczyła 2500 g, nie rzadziej niż co 2 tygodnie – do momentu osiągnięcia dojrzałości siatkówki. ¹⁶

Obserwacje własne wskazują na możliwość obniżenia wieku ciążowego dzieci kwalifikowanych do obowiązkowego badania przesiewowego noworodków do 33 Hbd, a także rozpoczynania badań po ukończeniu 3 tygodni życia (ryc. 1, tab. 1).

Badania okulistyczne noworodków urodzonych przedwcześnie wykonywane są za pomocą oftalmoskopu obuocznego, po uprzednim rozszerzeniu źrenic tropikamidem i fenylefryną, w znieczuleniu proksymetakainą (ryc. 1).

Rycina 2. Stadium 3 retinopatii wcześniaków – zdjęcie wykonane w trakcie laseroterapii (archiwum autorki).

Rycina 3. Stadium 3 retinopatii wcześniaków – zdjęcie wykonane w trakcie laseroterapii (archiwum autorki).

ROP w stadium 1 i 2 może samoistnie ustąpić pod wpływem, niestety nieznanych dzisiaj, czynników, nie pozostawiając następstw. ROP w stadium 3 niekiedy również może się wycofać, ale oczekiwanie na regresję byłoby wielce ryzykowne, zwłaszcza że nawet wówczas mogą powstać upośledzające widzenie fałdy siatkówki w wyniku jej pociągania przez gojące się proliferacje włókniste. Ablacja laserowa peryferyjnych obszarów siatkówki jest bardzo skuteczna (około 90% powodzenia) pod warunkiem, że jest przeprowadzona w odpowiednim czasie (ryc. 2, 3).

Retinopatia jest zależnym od wielu czynników schorzeniem siatkówki. Postępując zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy, nie udaje się mu w pełni zapobiec. Kontrola możliwych czynników ryzyka tej choroby, a także wdrożenie odpowiednich badań przesiewowych i leczenia są jednak bardzo istotne w redukowaniu jej następstw. ¹⁸

Tabela 2. Zalecane badania okulistyczne u dzieci urodzonych przedwcześnie

Leczona w porę retinopatia najczęściej pozwala na prawidłowe widzenie w przyszłości. Dlatego świadomość zagrożeń okulistycznych jest szczególnie ważna dla praktykujących neonatologów i pediatrów, którzy są pierwszymi lekarzami zajmującymi się noworodkami urodzonymi przed planowym terminem porodu. Poniżej przedstawiono propozycje dotyczące badań dzieci urodzonych przedwcześnie, będące sumą aktualnych zaleceń oraz wieloletnich obserwacji i analiz tej grupy, poczynionych przeze mnie (tab. 2).

Wdrożenie programów przesiewowych, prowadzenie badań profilaktycznych i zastosowanie w odpowiednim stadium ROP terapii ablacyjnej umożliwiają najczęściej zachowanie u dzieci użytecznej ostrości wzroku. Fotokoagulacja laserowa przyczyniła się do znacznego zmniejszenia ryzyka utraty widzenia. U najbardziej niedojrzałych i obciążonych noworodków nie zawsze jednak prowadzi do regresji zmian – niekiedy dochodzi do rozwoju tylnej agresywnej postaci choroby (aggressive posterior retinopathy of prematurity, APROP). ^{19, 20} Pojawienie się tej postaci choroby wiązało się z ustaleniem nowych wskazań do wczesnego leczenia. Zostały one uwzględnione w zmodyfikowanej w 2005 roku międzynarodowej klasyfikacji ROP (ETROP). Niekiedy konwencjonalne leczenie fotokoagulacją laserem diodowym nie jest możliwe lub skuteczne mimo zakończenia terapii laserowej – w ciężkim stanie dziecka, u chorego z nieprawidłowym rozszerzaniem się źrenic, w krwotoku do ciała szklistego lub zwiększeniu aktywności naczyniowej i trakcji witreoretinalnej. ²⁰ U takich chorych w ostatnich latach podejmowane są próby leczenia polegające na podaniu do ciała szklistego preparatów anty-VEGF (vascular endothelial growth factor, czynnik wzrostu śródbłonka naczyń) – w monoterapii lub jako leczenia wspomagającego, szczególnie wskazane w APROP. ^{19, 20, 21, 22, 23, 24, 25} Dostępne leki to: ranibizumab (Lucentis) i bewacyzumab (Avastin), które powodują całkowite zablokowanie VEGF-A. Są to leki, które wydają się pierwszą farmakologiczną substancją prawdziwie wpływającą na przebieg ROP. ^{22, 26}

Badania przesiewowe niemowląt i dzieci starszych

Rycina 4. Optotypy używane do badania ostrości wzroku u dzieci (archiwum autorki).

Rycina 4. Optotypy używane do badania ostrości wzroku u dzieci (archiwum autorki).

Rycina 5. Autorefraktometr ręczny do badania refrakcji u małych dzieci (archiwum autorki).

Badanie okulistyczne dzieci obejmuje ocenę widzenia (ostrość wzroku) wg Snellena do dali i bliży – na optotypach stosownych do wieku. Ostrość wzroku u dzieci do pierwszego roku życia można oszacować orientacyjnie na podstawie obiektywnej oceny w trakcie badania okulistycznego, a także subiektywnej oceny zachowania się dziecka w otoczeniu i osądu werbalizowanego przez opiekunów. U dzieci 2-letnich oraz starszych, ale niewspółpracujących, można zastosować uproszczoną (szacunkową) skalę oceny ostrości:

• 1,0 – widzi i rozpoznaje przedmioty, porusza się prawidłowo

• 0,5 – widzi i rozpoznaje przedmioty z bliska

• 0,25 – ma trudności z rozpoznawaniem przedmiotów

Podczas badania 2-6-latków wykorzystuje się optotypy przedstawiające znane dziecku rysunki (ryc. 4), a podczas badania dzieci starszych – przedstawiające cyfry lub litery. Refrakcja określana jest za pomocą autorefraktometru, po uprzednim porażeniu akomodacji (ryc. 5).

Oceniana jest ruchomość i ustawienie gałek ocznych, przedni i tylny odcinek oka. W lampie szczelinowej badana jest rogówka, komora przednia, tęczówka, soczewka. Za pomocą oftalmoskopu pośredniego i bezpośredniego oceniana jest siatkówka i nerw wzrokowy. Na synoptoforze badany jest kąt zeza, fuzja i jednoczesna percepcja, widzenie przestrzenne. Widzenie barw określane jest na testach obrazkowych (dla dzieci), a u starszych dzieci na tablicach Ishihary. W razie wskazań wykonuje się badanie USG gałek, pomiary tonometryczne, badania elektrofizjologiczne siatkówki i nerwu wzrokowego.

Schorzenia narządu wzroku związane z okresem perinatalnym mają bardzo istotny wpływ na rozwój ogólny. Od wielu lat ROP jest jedną z głównych chorób na świecie, które mogą doprowadzić do pogorszenia, a nawet utraty widzenia u małego dziecka. ^{27, 28} Wystąpienie istotnego pogorszenia widzenia w zasadniczy sposób pogarsza przyszłe rokowanie. Może ono zaburzyć rozwój emocjonalny i społeczny dziecka, spowodować opóźnienie i upośledzenie rozwoju psychoruchowego. Retinopatia wcześniaków, jak i inne choroby narządu wzroku, odpowiednio wcześnie rozpoznane i leczone najczęściej nie doprowadzają do utraty ani znacznego pogorszenia ostrości wzroku. Umożliwiają podjęcie nauki w szkole, prawidłowe funkcjonowanie i zachowanie dobrej jakości życia. Analizując wyniki badań własnych oraz innych autorów zajmujących się podobną problematyką, nie sposób nie zauważyć poprawiających się z upływem lat możliwości diagnostyki i leczenia zmian okulistycznych. Zmieniający się przekrój rodzących się i przeżywających coraz mniej dojrzałych wcześniaków wciąż stanowi wyzwanie dla okulistów i neonatologów.

Zapewniając optymalną opiekę perinatalną, można pozytywnie wpłynąć na rozwój około 10% społeczeństwa. Brak odpowiedniej opieki prowadzi do rozwoju przewlekłych zaburzeń – np. mózgowego porażenia dziecięcego, problemów w samodzielnym poruszaniu się, opóźnienia psychoruchowego. Stanowi to obciążenie nie tylko dla dziecka, lecz również całej rodziny, stając się przyczyną wymuszonej rezygnacji z pracy matek, depresji, przewlekłej choroby rodziców, pogorszenia statusu ekonomicznego czy często rozpadu rodziny.

Podsumowanie

• Czynniki ryzyka rozwoju zmian w narządzie wzroku są związane przede wszystkim ze stopniem niedojrzałości nowo urodzonego dziecka i komplikacjami zdrowotnymi w okresie noworodkowym i  niemowlęcym.

• Zapobieganie porodom przedwczesnym i powikłaniom wcześniactwa może zmniejszyć częstość występowania retinopatii.

• Noworodki urodzone przedwcześnie wymagają regularnych badań okulistycznych, aby w porę rozpoznać chorobę i skutecznie prowadzić leczenie.

• U dzieci urodzonych przed planowym terminem porodu istnieje znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia deficytów okulistycznych. Rozwój ogólny tych dzieci w znaczącym stopniu skorelowany jest z ROP i współistniejącymi chorobami okresu perinatalnego.

• Dzieci urodzone przedwcześnie wymagają regularnych obowiązkowych badań, ponieważ w każdym roku życia mogą pojawić się nowe bądź nasilić istniejące problemy zdrowotne.