Jak się robi biopsję nerki

Tabela 1. Wskazania do wykonania biopsji nerki

Tabela 2. Bezwzględne przeciwwskazania do wykonania przezskórnej biopsji nerki

Zabieg przezskórnej biopsji nerki jest procedurą inwazyjną i polega na pobraniu fragmentu tkanki nerkowej do badania histopatologicznego. Zabieg wykonuje się z użyciem specjalnej igły, pod kontrolą badania ultrasonograficznego. Do zabiegu chory jest znieczulony ogólnie (małe dzieci i osoby niewspółpracujące) lub miejscowo.

Tabela 3. Względne przeciwwskazania do wykonania przezskórnej biopsji nerki

Tabela 4. Powikłania po przezskórnej biopsji nerki

Kiedy należy wykonać biopsję nerki, czyli wskazania do zabiegu

Przed wykonaniem biopsji nerki należy zadać sobie pytanie, czy wynik badania histopatologicznego będzie miał wpływ na dalsze postępowanie lecznicze i czy chorego nie narażamy niepotrzebnie na potencjalne powikłania. W przypadku wielu chorób nerek u dzieci przebiegających typowo leczenie rozpoczyna się bez wykonania biopsji (np. pierwszy rzut zespołu nerczycowego u kilkuletniego dziecka lub ostra niewydolność nerek u niemowlęcia z objawami sugerującymi zespół hemolityczno-mocznicowy, czyli biegunką, niedokrwistością i małopłytkowością). Wskazania do biopsji pojawiają się wtedy, gdy choroba nie poddaje się leczeniu, pojawiają się dodatkowe nietypowe objawy, bądź długotrwale prowadzone leczenie może mieć szkodliwy wpływ na nerkę (np. przewlekłe leczenie cyklosporyną A). Czasami jednak biopsję należy wykonać na początku procesu diagnostycznego, na przykład wtedy, gdy zespołowi nerczycowemu od razu towarzyszy niewydolność nerek bądź inne istotne zmiany w osadzie moczu lub podejrzewamy wystąpienie choroby układowej. Typowe wskazania do wykonania biopsji nerki wymieniono w tabeli 1.

Kiedy nie wolno lub nie należy wykonywać przezskórnej biopsji nerki, czyli przeciwwskazania bezwzględne i względne

W niektórych sytuacjach klinicznych ryzyko wystąpienia powikłań zabiegu jest tak duże, że nie wolno go wykonywać (przeciwwskazania bezwzględne). Najważniejszym przeciwwskazaniem jest oczywiście brak zgody chorego (lub jego opiekuna prawnego w przypadku dzieci), a w dalszej kolejności niemożliwa do wyrównania skaza krwotoczna oraz ropne zmiany na skórze w okolicy, przez którą planuje się przeprowadzić igłę. Przeciwwskazania bezwzględne do wykonania przezskórnej biopsji nerki wymieniono w tabeli 2. Ich lista jest stosunkowo krótka, gdyż w miarę doskonalenia techniki zabiegu (zastąpienie igły Vim-Silvermana automatycznym aparatem biopsyjnym oraz wizualizacji nerki metodą fluoroskopową obrazowaniem ultrasonograficznym o dużej rozdzielczości w czasie rzeczywistym) część bezwzględnych przeciwwskazań uznano za względne (np. obecność jednej nerki). Nadal w wielu publikacjach można znaleźć rozbieżne opinie na temat względności niektórych przeciwwskazań. Zależy to często od doświadczenia danego ośrodka i osoby wykonującej zabieg. W pewnych sytuacjach klinicznych ryzyko wystąpienia powikłań po przezskórnej biopsji nerki jest co prawda zwiększone, ale dopuszcza się jej wykonanie, gdyż bez ustalenia rozpoznania histopatologicznego choroby leczenie staje się trudne lub niemożliwe. Są to przeciwwskazania względne, które wymieniono w tabeli 3. Biopsję obarczoną zwiększonym ryzykiem wykonuje się, mając „w odwodzie” zapewnioną salę operacyjną, zespół chirurgiczny, zabezpieczoną i skrzyżowaną krew. Alternatywą dla przezskórnej biopsji nerki jest biopsja tzw. otwarta, wykonywana przez chirurga pod kontrolą wzroku i zapewniająca lepszą hemostazę. Zabieg ten zawsze wymaga znieczulenia ogólnego, pozostawia bliznę, wiąże się na ogół z większymi dolegliwościami bólowymi, ale jest bezpieczniejszy, jeśli chodzi o ryzyko krwawienia. Wykonuje się go u bardzo małych dzieci oraz z powodu przeciwwskazań do wykonania biopsji igłowej (np. wodonercze, nietypowa lokalizacja narządu, zwiększone ryzyko krwawienia).

Rycina 1. Znieczulenie nasiękowe miejsca wkłucia igły przed biopsją nerki przeszczepionej.

Rycina 2. Wprowadzenie igły biopsyjnej założonej na automat biopsyjny.

Rycina 3. Otwarty aparat biopsyjny z założoną jednorazową igła biopsyjną.

Rycina 4. Kontrola położenia i kierunku igły bezpośrednio przed wykonaniem biopsji.

Rycina 5. Obraz ultrasonograficzny nerki i igły bezpośrednio przed biopsją.

Rycina 6. Założenie opatrunku na miejsce wkłucia igły.

Rycina 7. Pobrany bioptat nerki na bibule.

W jaki sposób wykonuje się biopsję nerki, czyli technika zabiegu

Wstępem do wykonania biopsji nerki jest uzyskanie od chorego lub jego opiekuna prawnego (dzieci) świadomej zgody na piśmie. Przed zabiegiem należy również zapoznać się z wynikami badań laboratoryjnych (szczególnie morfologii krwi z płytkami, układu krzepnięcia, badania ogólnego moczu i biochemii krwi) oraz wynikiem badania ultrasonograficznego (stwierdzenie obecności dwóch typowo położonych nerek). Sam chory, poza spokojnym wyjaśnieniem istoty zabiegu, przeprowadzeniem ćwiczeń oddechowych (zatrzymanie powietrza przy wdechu) i pozostawieniem na czczo, nie wymaga specjalnego przygotowania. U młodszych dzieci można na godzinę przed zabiegiem na okolicę lędźwiową nałożyć krem znieczulający. Zazwyczaj u dzieci w wieku powyżej 10 lat udaje się wykonać zabieg w znieczuleniu miejscowym, zdarzają się jednak chorzy w wieku kilkunastu lat wymagający znieczulenia ogólnego.

Do biopsji nerki własnej chory powinien leżeć na brzuchu, na miękkim wałku, co pozwala na lepszy dostęp do dolnego bieguna nerki. Do biopsji nerki przeszczepionej, która zlokalizowana jest w dole biodrowym lub leży wewnątrzotrzewnowo, chory powinien leżeć na plecach. Zwykle za pierwszym razem nakłuwa się dolny biegun lewej nerki. W przypadku nerki przeszczepionej leżącej zewnątrzotrzewno dostępność narządu jest większa, ale najbezpieczniejsze jest również pobranie bioptatu z dolnego jej bieguna.

Kolejnym etapem zabiegu jest ustalenie miejsca nakłucia skóry, przebiegu kanału wkucia i głębokości położenia narządu z użyciem badania ultrasonograficznego. Sprawdza się również ruchomość oddechową nerki. Zwykle miejsce nakłucia ustala się na wdechu, gdyż wtedy dolny biegun nerki znajduje się najniżej. Faza oddechowa nie ma zwykle znaczenia w przypadku wykonywania biopsji nerki przeszczepionej. Jeśli chory jest znieczulony, anestezjolog prowadzący znieczulenie proszony jest o zatrzymanie wentylacji chorego „na wdechu”.

Po zaznaczeniu miejscu nakłucia (znak na skórze wykonany specjalnym flamastrem lub potarcie szpatułką – wykorzystanie tzw. dermografizmu) odkaża się skórę i nakłada jałową serwetę z otworem. Obowiązują zasady aseptyki, odkażenie rąk i użycie jałowych rękawiczek.

Kolejnym etapem jest znieczulenie nasiękowe skóry, tkanki podskórnej i mięśni 1 lub 2% roztworem lignokainy (ryc. 1), a następnie poszerzenie miejsca wkłucia igły końcówką ostrza skalpela. Właściwy etap zabiegu przezskórnej biopsji polega na wprowadzeniu igły biopsyjnej założonej na aparat (ryc. 2). W naszym ośrodku stosujemy automat biopsyjny wielokrotnego użytku, sterylizowany przed każdym zabiegiem, i jednorazowe igły biopsyjne o różnej średnicy (14 lub 16 G) i długości (10, 13 lub 16 cm) (ryc. 3). Wybór grubości i długości igły zależy od wielkości chorego i jego nerki (a szczególnie grubości warstwy korowej), grubości tkanki tłuszczowej i położenia nerki. Sam aparat umożliwia wybranie dwóch długości skoku igły (bioptatu): 16 i 22 mm, co również dostosowuje się do wielkości dziecka i jego nerki.

Wybrane wcześniej miejsce wkłucia igły, kierunek jej natarcia i głębokość położenia końcówki są następnie kontrolowane ultrasonograficznie tuż przed samym wykonaniem biopsji (ryc. 4 i 5). Zwykle można wyczuć lekki opór w miejscu oparcia się igły o torebkę nerki. Samo pobranie bioptatu polega na zwolnieniu blokady aparatu i naciśnięciu spustu. Igła tnąca wykonuje automatycznie ruch do przodu, po czym nasuwa się na nią mandryn powodujący zamknięcie w niej fragmentu nerki w kształcie walca. Po wyjęciu igły miejsce wkłucia należy nakryć jałowym gazikiem i ucisnąć (ryc. 6). Po naklejeniu plastra miejsce wkłucie uciska się dodatkowo workiem z piaskiem lub plastikowym pojemnikiem z lodem.

Zwykle do badania histopatologicznego pobiera się dwa bioptaty. W przypadku nerki przeszczepionej, ze względu na większe ryzyko powikłań i mniejszą liczbę barwień i badań dodatkowych potrzebnych do ustalenia rozpoznania, można pobrać jeden wycinek (ryc. 7).

Powikłania po przezskórnej biopsji nerki

Zabieg przezskórnej biopsji nerki uważa się za bezpieczny. Ciężkie powikłania biopsji, wymagające przetoczenia krwi, występują z częstością około 1-5%, a interwencji chirurgicznej 0,1-1%. Przetoki tętniczo-żylne po biopsji punkcyjnej, które występują dosyć często (15-17%), rzadko wymagają interwencji chirurgicznej, gdyż w około 95% przypadków samoistnie się zamykają. Stosunkowo często występują powikłania łagodne, takie jak niewielki krwiak nadtorebkowy bądź krwinkomocz. Nie wymagają one żadnej interwencji i samoistnie ustępują (niektórzy autorzy nie wliczają ich do statystyki powikłań).

Obserwacja chorego po biopsji

Chory, u którego wykonano biopsję nerki, powinien pozostawać na obserwacji w szpitalu przez co najmniej jedną dobę po zabiegu. Przez 24 h od wykonania biopsji powinien przebywać w pozycji leżącej, w łóżku. W tym czasie należy skontrolować morfologię krwi i wykonać badanie USG w celu wykluczenia bądź stwierdzenia ewentualnych powikłań. Część chorych wymaga podawania po biopsji leków przeciwbólowych. Wykazanie obecności krwiaka po biopsji stanowi wskazanie do profilaktycznego podania antybiotyku.

Podsumowanie

Przezskórna biopsja nerki pozostaje ważnym i niezastąpionym narzędziem w diagnostyce i monitorowaniu leczenia chorób nerek. Jest ona zabiegiem stosunkowo bezpiecznym, a poważne powikłania zdarzają się rzadko. Przed wykonaniem biopsji należy rozważyć wskazania do jej wykonania. Zabiegi przezskórnej biopsji nerki powinny być wykonywane w ośrodkach mających odpowiednie doświadczenie i posiadających zaplecze chirurgiczne. Przy przeciwwskazaniach do wykonania zabiegu przezskórnego należy rozważyć wykonanie otwartej chirurgicznej biopsji nerki.

Zdjęcia wykonała Agnieszka Lembas.