Jak się robi biopsję szpiku u dzieci

punkcji aspiracyjnej uzyskuje się komórki szpiku, podczas gdy trepanobiopsja polega na pobraniu fragmentu kości zawierającej szpik. Ocena szpiku z punkcji aspiracyjnej obejmuje określenie udziału procentowego poszczególnych komórek szpiku (mielogram) i wykrycie komórek nieprawidłowych. Badania immunofenotypowe, cytogenetyczne oraz molekularne pozwalają na szczegółową identyfikację nieprawidłowych komórek, np. w białaczkach. Takie badanie ma charakter ilościowy oraz jakościowy. Trepanobiopsja natomiast pozwala na ocenę utkania szpiku przez wykonanie badania histologicznego, co nie jest możliwe z biopsji aspiracyjnej.

Wskazania

Do najczęstszych wskazań do wykonania badania szpiku u dzieci należą:

• Nieprawidłowy obraz krwi obwodowej – obecność blastów, leukocytoza z przewagą niedojrzałych granulocytów, pancytopenia, niedokrwistość, leukopenia bądź trombocytopenia niewiadomego pochodzenia, trombocytoza, obecność nietypowych komórek

• Diagnostyka: rozrostowych chorób krwi, wrodzonych i nabytych zespołów niewydolności szpiku, niedokrwistości aplastycznej i hipoplastycznej, zajęcia szpiku w chorobach nowotworowych, chorób spichrzeniowych, chorób autoimmunizacyjnych

• Diagnostyka gorączki o nieustalonej etiologii – łącznie z wykonaniem posiewu uzyskanego materiału ze szpiku

• Diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych, wątroby i śledziony o nieznanej przyczynie, guzów klatki piersiowej i jamy brzusznej

• Obecność patologii poszczególnych linii komórkowych, której nie można wyjaśnić przyczynami leżącymi poza szpikiem

• Monitorowanie postępu leczenia chorych ze schorzeniami układu krwiotwórczego i po przeszczepieniu macierzystych komórek krwi

Do najczęstszych wskazań do wykonania trepanobiopsji należą;

• Brak materiału z punkcji aspiracyjnej

• Podejrzenie zwłóknienia szpiku

• Diagnostyka wybranych nowotworów

We wszystkich pierwotnych lub wtórnych schorzeniach szpiku jego ocena jest kluczowa dla ustalenia prawidłowego rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Należy pamiętać, że wynik badania szpiku należy zawsze oceniać w kontekście stanu klinicznego chorego.

Przeciwwskazania

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do biopsji szpiku. Mogą zaistnieć przeciwwskazania względne związane z ogólnym złym stanem dziecka, ryzykiem powikłań znieczulenia ogólnego. Trombocytopenia i inne koagulopatie nie są przeciwwskazaniem do tego badania. Zaburzenia krzepnięcia powinny być wyrównane przed planowanym badaniem, a biopsję u tych chorych powinien wykonywać doświadczony lekarz.

Rycina 1. Igły do biopsji aspiracyjnej (a i b) oraz trepanobiopsji szpiku (c)

Rycina 2. Najczęstsze miejsce pobrania szpiku – kolce biodrowe przednie i tylne

Technika biopsji (punkcji) aspiracyjnej i trepanobiopsji szpiku

Biopsja (punkcja) szpiku powinna być poprzedzona badaniem krwi obwodowej – morfologii oraz układu krzepnięcia.

Najczęstszym miejscem, z którego pobiera się biopsję (punkcję) aspiracyjną szpiku, jest talerz kości biodrowej (kolec tylny lub przedni) lub mostek, rzadziej trzony kręgów lędźwiowych. U dzieci do 2 roku życia najbezpieczniejszym miejscem nakłucia jest trzon kości piszczelowej w okolicy 1/3 jej górnej części. Trepanobiopsję szpiku wykonuje się z talerzy kości biodrowych. W zależności od miejsca nakłucia, warunków anatomicznych i doświadczenia lekarza dziecko może leżeć na boku, na plecach lub na brzuchu.

U starszych dzieci badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, u młodszych, z uwagi na brak współpracy, w znieczuleniu ogólnym. Na wielu oddziałach przyjętym sposobem postępowania jest dożylne podanie przed zabiegiem leku przeciwbólowego (paracetamolu, morfiny) oraz premedykacja pochodną benzodiazepiny – midazolamem. Midazolam podaje się w dawce 0,1 mg/kg masy ciała tuż przed rozpoczęciem zabiegu. Jest on lekiem o różnej, indywidualnej biodegradacji. U części dzieci podanie powyższej dawki wprowadza je w stan głębokiego snu, u innych konieczne jest powtórzenie dawki z uwagi na brak widocznego działania. Należy jednak zachować ostrożność, gdyż lek ten może działać hamująco na ośrodek oddechowy, aż do konieczności czasowego prowadzenia oddechu zastępczego. Jest to jednak cenny lek, ponieważ przez hamowanie struktur hipokampa daje amnezję następczą i badany nie ma przykrych wspomnień związanych z zabiegiem.

Rycina 3. Punkcja aspiracyjna szpiku z kolca tylnego kości biodrowej

Rycina 4. Aspiracja szpiku

Rycina 5. Grudki szpiku na szalce.

Rycina 6. Świeże rozmazy szpiku na płytkach.

Każdy zabieg pobrania szpiku wykonujemy w warunkach pełnej jałowości z dokładnym odkażeniem miejsca nakłucia.

Rycina 7. Trepanobiopsja szpiku – pobrany walec kostny.

Przed zabiegiem wykonujemy znieczulenie miejscowe tkanek miękkich i okostnej. Następnie naprzemiennym ruchem okrężnym wprowadzamy do jamy szpikowej specjalną igłę biopsyjną (ryc. 1a i b). Igłę trzymamy palcem wskazującym blisko końcówki, aby kontrolować głębokość penetracji. Igłę należy trzymać poziomo u chorego leżącego na boku lub pionowo u leżącego na wznak lub na brzuchu (ryc. 2), przechylając ją po przebiciu okostnej o około 15 stopni w kierunku nóg przy nakłuwaniu kolca biodrowego tylnego i w kierunku głowy przy nakłuwaniu kolca przedniego. Igłę przekręcamy do przodu i do tyłu (90-180 stopni), ostrożnie naciskając, przechodząc przez warstwę korową kości, która może mieć różną twardość. Nagłe zmniejszenie oporu wskazuje na penetrację do jamy szpikowej. Wprowadzamy igłę na głębokość około 1 cm do jamy szpikowej, wyjmujemy mandryn (ryc. 3) i dołączamy strzykawkę (10 lub 20 ml). Przez cofnięcie tłoka strzykawki wytwarza się w niej podciśnienie i płynny szpik z jamy szpikowej jest aspirowany do strzykawki (ryc. 4). Jest to najbardziej bolesny moment zabiegu, dlatego u chorych znieczulanych tylko miejscowo należy go wykonać szybko. Następnie zdecydowanym ruchem wyjmujemy igłę, a miejsce wkłucia zabezpieczamy jałowym opatrunkiem. Płynny szpik (około 0,5-1 ml) wystrzykujemy na płytkę, sprawdzając, czy widoczne są grudki szpikowe (ryc. 5), a następnie wykonujemy cienkie rozmazy (ryc. 6), które są suszone i barwione przed ostateczną oceną. Część szpiku (1-5 ml) możemy zabezpieczyć w heparynizowanej probówce i wykorzystać do badań immunofenotypowych, cytogenetycznych lub molekularnych.

Trepanobiopsja szpiku jest zabiegiem bardziej inwazyjnym i rutynowo u dzieci wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Igły do trepanobiopsji szpiku (ryc. 1c) są znacznie grubsze i dłuższe od igieł służących do punkcji aspiracyjnej szpiku (ryc. 1a i b) z uwagi na konieczność pobrania całego walca kostnego (u starszych dzieci nawet do 2-3 cm). Inna jest także sama technika zabiegu. Aby wprowadzić tak grubą igłę, należy naciąć skórę w miejscu biopsji jałowym skalpelem na długość 3-5 mm. Igła do trepanobiopsji wypełniona jest mandrynem, którego końcówka nie jest ścięta skośnie jak w igłach służących do punkcji aspiracyjnej, ale zaostrzona w szpic z każdej strony, aby łatwiej można było przebić warstwę korową kości. Po jej przejściu wyjmujemy mandryn i ruchem okrężnym wkręcamy pustą igłę w głębsze warstwy, „wykrawając” walec kostny długości od 0,5 do 3 cm. Następnie kręcimy igłą energicznie w jedną stronę, odrywając walec kostny od podłoża i ostrożnie wyciągamy igłę, aby go „nie zgubić” po drodze. Po wyjęciu igły delikatnie wypychamy walec kostny z igły sondą znajdującą się w zestawie i umieszczamy w 10% formalinie (ryc. 7). Skórę w miejscu wkłucia zszywamy lub sklejamy za pomocą plastra typu steri-strip, a samo miejsce wkłucia zabezpieczamy opatrunkiem uciskowym na 48 godzin.

Powikłania

Powikłania biopsji szpiku występują rzadko i najczęściej są to:

• Ból w miejscu nakłucia

• Krwawienie z miejsca nakłucia

• Zakażenie w miejscu nakłucia

• Reakcje uczuleniowe po znieczuleniu ogólnym