Wstrząs anafilaktyczny

adrenalina. Działając na receptory α-adrenergiczne, przywraca prawidłowe napięcie naczyń, przez co podnosi ciśnienie tętnicze krwi i tym samym poprawia stan krążenia, zmniejszając jednocześnie przekrwienie i obrzęk, a równocześnie przez wpływ na receptory β-adrenergiczne poprawia kurczliwość mięśnia sercowego, przyspieszając jego czynność. Ze względu na profil farmakologiczny zastosowanie jej w czasie ciąży może jednak prowadzić do zmniejszenia przepływu wewnątrzmacicznego, a w konsekwencji do encefalopatii niedotlenieniowej płodu (sam wstrząs u matki zresztą również). Zastosowanie adrenaliny w czasie ciąży nadal budzi wiele kontrowersji. Z tego powodu niektórzy autorzy sugerują efedrynę jako lek z wyboru, ze względu na istotnie większą aktywność β-adrenergiczną i słabszy wpływ na zaburzenia przepływu wewnątrzmacicznego w porównaniu do adrenaliny (która z kolei ma silniejsze działanie obkurczające naczynia). Część autorów nadal preferuje adrenalinę u kobiet we wstrząsie anafilaktycznym, ponieważ wzrastający opór naczyniowy w wyniku jej podania poprawia rzut serca i przepływ maciczno-łożyskowy. Podkreśla się konieczność utrzymania prawidłowego ciśnienia u matki oraz przepływu maciczno-łożyskowo-płodowego przed rozwiązaniem przez pilne cięcie cesarskie.

W leczeniu wstrząsu anafilaktycznego u kobiet w ciąży stosowano dotychczas: adrenalinę, steroidy, leki przeciwhistaminowe oraz β-mimetyki z zazwyczaj dobrym wynikiem u matek i różnym u dzieci. Na podstawie przeglądu danych opublikowanego w 2009 r. stwierdzono, że nadal istnieją kontrowersje dotyczące czasu i rodzaju porodu u kobiet z anafilaksją, choć preferuje się pilne cięcie cesarskie. Podkreśla się konieczność ustalenia protokołu leczenia zabezpieczającego zarówno matkę, jak i dziecko.

Piśmiennictwo

Chaudhuri K, Gonzales J, Jesurun CA, Ambat AT, Mandal-Chaudhuri S. Anaphylactic shock in pregnancy: a case study and review of the International J Obst Anesthesia. 2009;17:350-357.
Mulla ZD, Ebrahim MS, Gonzalez JL. Anaphylaxis in the obstetric patient: analysis of a statewide hospital discharge database. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;104(1):55-59.

2. Czy u małego dziecka we wstrząsie poleca się nawadnianie 0,9% NaCl, czy też inne krystaloidy znajdujące się w karetce PR?

Poleca się nawadnianie 0,9% NaCl. Krystaloidy są to wodne roztwory: soli mineralnych, takich jak chlorek sodu, chlorek potasu, chlorek wapnia, chlorek magnezu, soli kwasów organicznych, np. octan sodu, mleczan sodu, cytrynian sodu, drobnocząsteczkowych węglowodanów. Są tanie, łatwo dostępne, pozbawione reakcji uczuleniowych na ich przetoczenie. Powszechnie stosowane preparaty to: 0,9% roztwór izotoniczny chlorku sodu, płyn wieloelektrolitowy – tzw. PWE, płyn Ringera oraz mieszanka izotonicznego roztworu NaCl z 5% roztworem glukozy w stosunku 2:1. Krystaloidy po przetoczeniu dożylnym szybko przechodzą do przestrzeni pozanaczyniowej, jedynie na krótko uzupełniając objętość osocza. We wstrząsie anafilaktycznym najpierw podajemy krystaloidy – 0,9% NaCl, później koloidy.

Koloidy są to wodne roztwory substancji wielkocząsteczkowych, najczęściej polimerów glukozy lub pochodnych żelatyny. W przeciwieństwie do krystaloidów pozostają dłużej w osoczu, nie przechodząc szybko do tkanek, ale wszystkie mogą powodować reakcje uczuleniowe (szczególnie dekstrany i w mniejszym stopniu żelatyny) ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie, a niektóre z nich upośledzają krzepnięcie krwi (głównie dekstrany) lub mogą utrudniać oznaczenie grupy krwi. Do koloidów należą preparaty: skrobia hydroksyetylowana – HES (HAES), Voluven, żelatyna modyfikowana – Gelofusin, dekstrany, albuminy.

3. Czy 24-godzinna obserwacja powinna nas również obowiązywać wówczas, gdy występują objawy 1 fazy reakcji anafilaktycznej (zmiany skórne bez innych objawów towarzyszących) – jakie jest wówczas ryzyko wystąpienia 2 fazy?

Zmiany skórne, bez innych objawów towarzyszących, nie uzasadniają rozpoznania wstrząsu. Ze względu na możliwość wystąpienia kolejnych objawów każdy pacjent wymaga obserwacji, jednak miejsce tej obserwacji (szpital, dom) zależy od okoliczności towarzyszących (wywiad, choroby towarzyszące). Około 50% wstrząsów występuje przed upływem 30 min, a pozostałe 50% później. Zazwyczaj objawy początkowe rozwijają się gwałtownie, osiągając szczyt nasilenia w ciągu 3-30 minut (sekundy – godziny, większość w ciągu 1 h). Następnie może występować okres bezobjawowy, trwający 1-8 h, po którym może wystąpić kolejna reakcja anafilaktyczna (reakcja określana jako dwufazowa). Zwykle objawy pojawiają się po 1-78 h, średnio 8 h po reakcji początkowej. Mogą być zarówno lżejsze, jak i cięższe niż w fazie początkowej. Choć wykazano, że objawy z układu oddechowego występują rzadziej, to brakuje objawów typowych, na podstawie których można przewidywać wystąpienie reakcji dwufazowej. Reakcja anafilaktyczna może przebiegać również z objawami utrzymującymi się kilka dni. Wolniejszy rozwój objawów wskazuje na lżejszy przebieg reakcji i odwrotnie – im wcześniej pojawią się objawy, tym przebieg reakcji jest cięższy.

Należy pamiętać, że leczenie wstrząsu nie kończy się z chwilą opanowania objawów zagrażających życiu chorego. W postępowaniu powstrząsowym należy przewidzieć hospitalizację przez co najmniej 48 h, z umożliwieniem monitorowania objawów w celu oceny ewentualnych nawrotów anafilaksji oraz powikłań wstrząsu.

4. Od którego stopnia ciężkości reakcji anafilaktycznej należy zastosować adrenalinę, mając na uwadze możliwość dwufazowej reakcji anafilaktycznej? Czy przy izolowanej uogólnionej reakcji skórnej również?

Adrenalinę należy zastosować:

• w reakcji anafilaktycznej stopnia 4 lub 5, tj. w razie wystąpienia objawów dotyczących układu oddechowego lub krążenia

• w razie wystąpienia takich objawów, jak: świąd, ucisk, mrowienie gardła, chrypka, „szczekający” kaszel, ślinienie się, duszność, wheezing, sinica, zatrzymanie oddechu w reakcji anafilaktycznej stopnia 2 u pacjenta ze współistniejącą astmą

Można podać ją również wcześniej, jeśli w wywiadzie są nawracające epizody anafilaksji.

Zasadniczo adrenalinę podajemy we wstrząsie anafilaktycznym, a nie w izolowanej czy uogólnionej reakcji skórnej, gdzie zastosowanie mają leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy, chyba że objawy (pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy) szybko narastają. W reakcji dwufazowej po wczesnej reakcji anafilaktycznej występuje kolejna, niestety o trudnej do przewidzenia ciężkości. W celu zabezpieczenia przed późną fazą wstrząsu stosujemy glikokortykosteroidy.

5. Jak postąpić wtedy, gdy przychodzi dziecko chore na astmę, aby po użądleniu przez osę podać profilaktycznie adrenalinę, chociaż podczas wizyty nie ma objawów wstępnych? Czy zawsze u dziecka uczulonego na jad błonkoskrzydłych po użądleniu podajemy adrenalinę i transportujemy je do szpitala, mimo że dotychczasowe objawy uczuleniowe obejmowały tylko reakcję skórną?

Jeśli dziecko ma astmę i zostało użądlone przez osę, ale nie ma żadnych objawów, nie ma wskazań do podania adrenaliny, pod warunkiem, że wcześniej nie obserwowano u niego objawów systemowych po użądleniu. Aby zapobiec dalszemu rozwojowi objawów, w przypadku użądlenia przez pszczołę należy jak najszybciej usunąć żądło (najlepiej do 30 sekund od użądlenia) przez jego podważenie. W dalszej kolejności na miejsce użądlenia należy przyłożyć okład z lodu. Jeśli użądlenie nastąpiło w kończynę, pomocne może być założenie opaski uciskowej powyżej miejsca użądlenia. Jeśli do kilku lub kilkunastu godzin nie wystąpią żadne objawy lub występuje reakcja fizjologiczna (tzn. średnica obrzęku jest mniejsza niż 10 cm i utrzymuje się krócej niż 24 h), nie ma potrzeby podejmowania żadnych dodatkowych działań i kontaktowania się z lekarzem. Także w przypadku tzw. dużej reakcji miejscowej dotyczącej kończyn najczęściej wystarcza podanie doustnie leku przeciwhistaminowego i glikokortykosteroidów bez konieczności interwencji lekarskiej. Zawsze zalecana jest obserwacja pod kątem ewentualnego rozwijania się dalszych objawów.

Duża reakcja miejscowa ani nawet łagodna reakcja systemowa (obecność objawów skórnych) nie jest wskazaniem do podania adrenaliny. Należy rozważyć zastosowanie adrenaliny, jeśli mimo podania leków doustnych objawy się nasilają, użądlenie nastąpiło w okolicy języka czy szyi, po użądleniu pojawia się nasilony kaszel, chrypka, trudności w oddychaniu, świst wdechowy, utrudnione połykanie śliny, zaburzenia mowy, osłabienie, nasilona wysypka i obrzęki (szczególnie warg, języka).

6. Czy przy podaniu domięśniowym adrenaliny dziecku należy ją rozcieńczyć w stosunku 1:10?

Według zaleceń EAACI i PTA adrenalinę podajemy we wstrząsie domięśniowo, nie rozcieńczając jej. Można jednak przyjąć, że zależy to od masy dziecka. Jeśli mamy do czynienia z dzieckiem o dużej masie ciała (np. 30-50 kg), podajemy adrenalinę nierozcieńczoną (roztwór 1:1000) w dawce 0,01 ml/kg/dawkę. W innym przypadku, ze względu na możliwość bardziej precyzyjnego dawkowania (zresztą w zależności od rodzaju/objętości strzykawki, którą dysponujemy), można ją rozcieńczyć 1:10 (1 ml adrenaliny + 9 ml 0,9% NaCl, otrzymując w 1 ml 0,1 mg, tj. roztwór 1:10 000) podając wówczas 0,1 ml/kg/dawkę, tj. 1 ml/10 kg. U chorych we wstrząsie niereagujących na standardowe leczenie, w warunkach zabezpieczenia monitorowania EKG, podajemy adrenalinę dożylnie (roztwór w rozcieńczeniu 1:100 000) (1 mg adrenaliny + 99 ml 0,9% NaCl), w dawce 0,1 μg/kg/min.

7. Czy właściwe byłoby podawanie adrenaliny w nebulizacji? Z jakich wskazań i jaką dawkę?

Adrenalinę do nebulizacji podajemy w przypadku obrzęku krtani w dawce 1 ml (+ 3 ml 0,9% NaCl) – nebulizacja tlenowa. Można ją również podać do rurki intubacyjnej w dawce 0,03-0,1 mg.

8. Nadal nie można zaopatrywać punktów aptecznych w autostrzykawki z adrenaliną (istnieją przepisy, które to blokują). Czy można to zmienić – jest to istotne dla środowiska wiejskiego oddalonego od apteki. Dodam, że w punktach aptecznych można kupić adrenalinę w ampułce na receptę.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 22 października 2010 r., opublikowanym w Dzienniku Ustaw nr 204, pozycja 1353, z dnia 3 listopada 2010 r. w sprawie wykazu produktów leczniczych, które mogą być dopuszczone do obrotu w placówkach obrotu pozaaptecznego oraz w punktach aptecznych, produkty lecznicze zawierające w swoim składzie substancję czynną epinefrynę (adrenalinę) mogą być dopuszczone do obrotu w punktach aptecznych (załącznik nr 1 rozporządzenia MZ, pozycja 454). Wynika z tego, że dostępne preparaty zawierające adrenalinę mogą być sprzedawane/wydawane na receptę w punktach aptecznych bez żadnych ograniczeń.

9. Adrenalina w ampułce powinna być przechowywana w lodówce. Czy ampułkostrzykawka z adrenaliną jest aktywna, jeśli nie jest w lodówce, a może ma jakiś środek dodatkowy powodujący, że jest aktywna w każdych warunkach?

Błędem jest trzymanie ampułkostrzykawki z adrenaliną w lodówce. Należy ją nosić przy sobie! Powinna być przechowywana w temperaturze do 25ºC. Adrenalina jest wrażliwa na światło i ciepło, dlatego preparat należy przechowywać w temperaturze pokojowej (nie w lodówce), w ciemności i chronić przed bezpośrednim nasłonecznieniem.

Adrenalina WZF ulotka: przechowywać w lodówce (od 2 do 8°C). W obowiązującym terminie ważności dopuszcza się przechowywanie leku przez 6 miesięcy w temperaturze poniżej 25°C.

10. Jeśli dziecko w wieku 13-36 miesięcy ma alergię na białko mleka krowiego i niechętnie pije preparaty mlekozastępcze, jak można uzupełnić wapń w diecie – czy można podawać preparaty wapnia, czy wystarczy dieta?

Dobowe zapotrzebowanie na wapń u dziecka w wieku 13-36 mies. wynosi 600-1000 mg. Należy zbilansować ilość spożywanego Ca w diecie i określić, czy są to wartości wystarczające, czy należy dodatkowo podać go dziecku w formie suplementacji farmakologicznej.

11. Jak wytłumaczyć, że glikokortykosteroidy działają dopiero po kilku godzinach, jeśli wiele razy byłem świadkiem ustępowania pokrzywki skórnej lub duszności jeszcze w trakcie podawania dożylnie hydrokortyzonu?

Glikokortykosteroidy działają z kilkugodzinnym opóźnieniem i stosowanie ich jako leków pierwszego rzutu w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego nie hamuje jego rozwoju. Mają jednak znaczenie w zabezpieczeniu przed późną fazą wstrząsu lub jego nawrotami. Należy pamiętać, że ich działanie kliniczne wystąpi dopiero po 4-6 h i choćby dlatego nigdy nie powinny być one stosowane jako jedyne leki w leczeniu anafilaksji. Zaobserwowana przez pana sytuacja ustępowania wysypki czy duszności może wynikać z naturalnego przebiegu choroby (duszność w przebiegu astmy może ustępować samoistnie) bądź poprawy po innych lekach zastosowanych w leczeniu.