Stany zapalne powiek u dzieci – zasady postępowania

należące do przydatków oka często są objęte procesem zapalnym. Lekarz pediatra spotyka się z tymi zmianami w codziennej praktyce.

Celem tego artykułu jest omówienie podstawowych problemów okulistycznych dotyczących stanów zapalnych powiek, objawów podmiotowych i przedmiotowych w najczęściej rozpoznawanych jednostkach chorobowych oraz sposobów postępowania.

Rola i budowa powiek

Powieki należą do przydatków oka i pełnią ważną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu narządu wzroku, co warunkuje ich budowa anatomiczna i fizjologia. Przypomnienie tych cech ułatwi zrozumienie procesów chorobowych toczących się w obrębie powiek. Powieki zbudowane są z czterech warstw: skóry, pod skórą znajdują się mięśnie (mięsień okrężny, dźwigacz powieki), głębiej jest tarczka oraz zespolona z nią spojówka powiek, przechodząca w spojówkę gałki ocznej. Podczas oglądania powiek widoczna jest wyraźna granica podziału powierzchni międzykrawędziowej powiek (linia szara) na część przednią, obejmującą skórę, nasadę rzęs i mięsień okrężny oka, oraz część tylną – tarczkową, którą tworzy spojówka powieki, tarczka i jej gruczoły.

W skórze powiek znajdują się gruczoły potowe (Molla) i łojowe (Zeissa). Przewody tych gruczołów otwierają się w mieszkach włosowych rzęs wyrastających z przedniej krawędzi wolnego brzegu powiek. Ich wydzielina tworzy komponent wodny i tłuszczowy łez. Gruczoły łojowe powiek mają właściwości hamowania replikacji bakterii. Mucyna, trzeci składnik łez, jest wytwarzana przez komórki kubkowe występujące w spojówce gałkowej. Tarczki formują kształt powiek i zawierają gruczoły łojowe (Meiboma) usytuowane w tylnej krawędzi powiek. Tłusta zawartość tych gruczołów uszczelnia zamknięte brzegi powiek i zapobiega wysychaniu rogówki i spojówki (np. podczas snu). Nie pozwala również na przelewanie się łez poza powieki. Ruch tylnej krawędzi powiek rozprowadza równomiernie łzy (zwane też filmem łzowym), zapewniając odpowiednie nawilżenie rogówki. Otworki łzowe, widoczne w części przynosowej międzykrawędziowej powiek górnej i dolnej, zbierają spływające łzy i stanowią początkowy odcinek dróg odprowadzających łzy. Odruch mrugania ułatwia spłukanie za pomocą łez ewentualnych ciał obcych, w tym drobnoustrojów, ze spojówki i rogówki. Podobnie rzęsy zatrzymują ciała obce, zapobiegając ich wniknięciu do oka, są przeszkodą dla patogenów, uniemożliwiając im przedostanie się do worka spojówkowego. Powieki regulują również dojście światła, mrużenie i zamknięcie powiek chroni przed nadmiernym jego dopływem do oka.

Powieki, a ściśle ich wolny brzeg rzęsowy, należą do struktury określanej mianem powierzchni oka. W jej skład wchodzą, poza powiekami, nabłonek spojówki, nabłonek rąbka rogówki, film łzowy i gruczoł łzowy. Te elementy stanowią ciągłość anatomiczną i odpowiadają za procesy wpływające na zachowanie prawidłowej funkcji oka. Choroby każdej pojedynczej struktury powierzchni oka zaburzają czynność wszystkich pozostałych elementów. ¹ Wśród nich stany zapalne powiek należą do często spotykanych. ^{2, 3}

Są dwie zasadnicze przyczyny zapalenia powiek: zakaźne i niezakaźne. Mogą się one łączyć. Podłoże zakaźne mają zapalenia wywołane przez bakterie, wirusy i rzadko przez grzyby chorobotwórcze. Zapalenie powiek niezakaźne jest spowodowane niewydolnością gruczołów powiekowych, czynnikami alergicznymi, obecnością pasożytów i innymi mechanizmami. Zapalenie powiek może mieć przebieg ostry lub przewlekły, obejmować całą powiekę lub jej część. Ze względu na bezpośredni kontakt ze spojówką i rogówką procesy chorobowe powiek mogą obejmować także te struktury i wpływać na ostrość wzroku. ⁴

Najczęściej spotykane choroby powiek u dzieci

U dzieci często stwierdza się zapalenie brzegów powiek (blepharitis marginals), które występuje jako zapalenie przednie brzegów powiek (blepharitis anterior, do przodu od linii szarej) i zapalenie tylne brzegów powiek (blepharitis posterior). ^{5, 6} Przyczyną zapalenia przedniego jest zakażenie gronkowcowe lub zmiany łojotokowe. Zapalenie gronkowcowe powstaje w wyniku bezpośredniego zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus), działania egzotoksyn tych bakterii lub reakcji immunologicznej na antygeny gronkowcowe. Egzotoksyny gronkowcowe są przyczyną ostrego zapalenia spojówki gałkowej, pozostającej w styczności z brzegami powiek zakażonymi gronkowcem. Późną reakcją antygenową na zakażenie gronkowcem jest pojawienie się odczynu zapalnego w postaci opryszczykowego zapalenia spojówek (coniunctivitis phlyctenulosa).

Zakaźne zapalenia powiek

Zapalenie brzegów powiek

Łojotokowe zapalenie przednie brzegów powiek powstaje prawdopodobnie w następstwie dysfunkcji gruczołów Zeissa, może obejmować spojówki. ⁷ U dzieci z tym zapaleniem występują również objawy zapalenia łojotokowego skóry w innych rejonach ciała.

Objawy podmiotowe zapalenia przedniego są dość charakterystyczne i obejmują: pieczenie, swędzenie, światłowstręt, uczucie zalegania piasku, przeszkadzania, obecności ciała obcego pod powiekami. Objawy są wyraźniej nasilone rano, po przebudzeniu. W badaniu przedmiotowym stwierdza się zaczerwienienie brzegów powiek, przekrwienie spojówek. W zapaleniu gronkowcowym widoczne są u podstawy rzęs łuskowate twarde twory z zaschłej wydzieliny. Rzęsy często rosną nieprawidłowo, drażnią rogówkę, wypadają. Brzegi powieki mogą ulec owrzodzeniu i bliznowaceniu. Wtórnie może dojść do stanu zapalnego rogówki, a także zaburzeń filmu łzowego z objawami suchego oka. Przednie zapalenie brzegów powiek łojotokowe charakteryzuje się przekrwieniem i obrzękiem brzegu powiek, przetłuszczeniem tej okolicy z obecnością miękkich, suchych łuseczek złuszczonego naskórka między sklejonymi rzęsami. Może występować łącznie z zapaleniem gronkowcowym.

Tylne zapalenie brzegów powiek powstaje na skutek niewydolności gruczołów Meiboma. Dolegliwości są podobne do występujących w przednim zapaleniu brzegów powiek. Widoczne jest podrażnienie oka, zaczerwienienie brzegów powiek, pienista wydzielina w kącikach oczu i wzdłuż dolnej powieki, ujścia gruczołów są wyraźnie zaznaczone, pogrubiałe, niekiedy gruczoły są torbielowato powiększone, przy ucisku wydobywa się z nich gęsta, biaława wydzielina, w spojówce powiekowej stwierdza się żółtawe, twarde złogi. Zmiany w zapaleniu tylnym są podobne do zmian ocznych stwierdzanych w trądziku różowatym, co skłania do uznania tych zmian jako postaci okulistycznej tej choroby lub jej miejscowych zwiastunów. ^{2, 8} Zapalenie przednie i tylne brzegów powiek może współwystępować.

Leczenie przedniego i tylnego zapalania brzegów powiek, niezależnie od etiologii, wymaga stałych, systematycznych zabiegów higienicznych, mechanicznego eliminowania wydzieliny i łusek zalegających u podstawy rzęs. W zapaleniu tylnym przydatne są cieple kompresy i masaż powiek, co ułatwia usuwanie wydzieliny gruczołowej. Leczenie farmakologiczne obejmuje stosowanie miejscowe antybiotyków z grupy makrolidów (azytromycyna, erytromycyna), aminoglikozydów (gentamycyna), flurochinolonów (ofloksacyna, lewofloksacyna, moksyfloksacyna). Przed uzyskaniem wyników badania bakteriologicznego wskazane jest stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie i szybkim działaniu. W razie wystąpienia objawów zapalnych ze strony spojówek i/lub rogówki może być wskazane zastosowanie steroidów, a w przypadku objawów suchego oka – preparatów sztucznych łez. Systemowe podawanie tetracyklin jest zalecane w przewlekłym, nawrotowym tylnym zapaleniu brzegów powiek.

Jęczmienie

Ostre ropne zapalenie gronkowcowe mieszków włosowych i gruczołów przyrzęsowych Zeissa lub Molla występuje w postaci jęczmienia zewnętrznego (chordeolum externum). Może wikłać przewlekłe zapalenie brzegów powiek. Obecność jęczmienia cechuje się swędzeniem, kłuciem, bólem, obrzękiem i zaczerwienieniem brzegu powieki, u podstawy rzęs tworzy się naciek zapalny, który po kilku dniach ulega perforacji i ropna zawartość przebija się przez skórę. Po otwarciu ropnia proces zapalny się cofa. Jęczmienie mogą być pojedyncze lub mnogie. U osób ze zmniejszoną odpornością istnieje tendencja do nawrotów (np. w cukrzycy). Niekiedy pojawienie się jęczmienia zewnętrznego łączy się z objawami ogólnymi, złym samopoczuciem, podwyższoną ciepłotą ciała, powiększeniem węzłów chłonnych przyusznych. Proces chorobowy może w ciężkich przypadkach szerzyć się w głąb oczodołu, dawać objawy ropowicy przedprzegrodowej lub nawet doprowadzać do zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej.

Leczenie jęczmienia zewnętrznego polega na usunięciu rzęs z zakażonymi mieszkami, stosowaniu okładów rozgrzewających, maści z antybiotykiem. W razie wystąpienia objawów ogólnych wymagana jest antybiotykoterapia układowa i baczna obserwacja chorego.

Jęczmień wewnętrzny (chordeolum internum) jest ostrą formą zakażenia łojowego gruczołu tarczkowego Meiboma, spowodowaną bakteriami ropotwórczymi, przede wszystkim gronkowcem. Jęczmień wewnętrzny objawia się swędzeniem, pieczeniem, znacznym bólem powieki. W określonym miejscu powieki uwidocznia się obrzęk i zaczerwienienie. W okolicy odpowiadającej zmianom skórnym, po stronie wewnętrznej powieki (w tarczce) pojawia się ograniczony naciek zapalny. Po zropieniu nacieku ropna zawartość gruczołu przebija się do worka spojówkowego lub wydobywa przez ujście gruczołu. Jęczmień wewnętrzny również może dawać objawy ogólne (gorączka, powiększone węzły chłonne) i mieć charakter nawrotowy, uporczywość nawrotów może sugerować istnienie cukrzycy. W leczeniu stosuje się miejscowo antybiotyki i rozgrzewające kompresy. Ponieważ proces chorobowy jest umiejscowiony w zbitej tkance tarczkowej, opróżnienie ropnia często wymaga jego nacięcia i wyłyżeczkowania zawartości. Antybiotykoterapia systemowa jest stosowana w razie powikłań.

Ropień powieki

Ropień powieki (abscessus palpebrae) może powstać jako zejście jęczmienia albo rozwinąć się w następstwie procesów ropnych toczących się w obrębie zatok i oczodołu. Ropień powieki, oprócz typowych objawów miejscowych, takich jak ból, zaczerwienienie, obrzęk, nacieczenie i chełbotanie, powoduje objawy ogólnoustrojowe: osłabienie, gorączkę, powiększenie węzłów chłonnych.

Rozpoznanie ropnia powieki u dziecka wymaga skierowania na specjalistyczne leczenie szpitalne, które obejmuje antybiotykoterapię systemową i miejscową oraz działania chirurgiczne.

Gradówka

Gradówka, czyli torbiel gruczołu Meiboma (chalazion), jest przewlekłym, jałowym zapaleniem gruczołu Meibma i może być zejściem ostrego zapalenia lub mieć charakter pierwotny. Powstaje na skutek zablokowania przewodu gruczołu łojowego tarczki, zalegania wydzieliny w jego świetle i torbielowatego powiększenia gruczołu. W następstwie uwidocznia się guzkowate zgrubienie skóry, bez zaczerwienienia i obrzęku. Odpowiednio w spojówce tarczkowej stwierdza się ograniczoną, żółtawą, uwypukloną zmianę, z przekrwieniem wokół. Gradówka może się samoistnie wchłonąć. W leczeniu stosuje się rozgrzewające okłady, masaż gradówki. Dobre wyniki daje przezspojówkowe wstrzyknięcie steroidów. U części chorych konieczne jest operacyjne usunięcie gradówki. ⁹

Róża powiek

Z innych zmian chorobowych powiek wywołanych przez bakterie, które spotyka się u dzieci, należy wymienić różę powiek (erysipelas palpebrae). Róża powiek jest następstwem zakażenia ropnymi paciorkowcami (Streptococcus pyogenes) i stanem zapalnym skóry i tkanki podskórnej. Powstaje w wyniku bezpośredniego zranienia tej okolicy, przejścia procesu chorobowego z zakażonej skóry twarzy i głowy lub w wyniku zakażenia paciorkowcowego. Objawy miejscowe i ogólne są charakterystyczne i podobne do stwierdzanych w zakażeniu różą w innych okolicach ciała. Występuje bolesny obrzęk i napięcie skóry powiek i jej wyraźne zaczerwienienie, naciek ma zaznaczone granice, szerzy się obwodowo. Objawy ogólne są znaczne, należy do nich wysoka gorączka, dreszcze, powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Mogą pojawiać się nawroty choroby. Leczenie róży powiek ze względu na zakaźność, lokalizację zmian, możliwość poważnych powikłań powinno być specjalistyczne, najlepiej w warunkach szpitalnych, wymaga konsultacji okulistycznej.

Mięczak zakaźny powiek

Spośród zakażeń spowodowanych przez wirusy do najczęściej stwierdzanych u dzieci należy mięczak zakaźny powiek (molluscum contagiosum cutis palpebrae) wywołany przez onkogennego wirusa z grupy ospy (z rodziny Poxviridae). W obrazie klinicznym stwierdza się pojedyncze lub liczne, rozsiane w obrębie skóry powiek i przyległej części twarzy, perłowe, drobne, o średnicy 1-4 mm, guzkowate zmiany z charakterystycznym pępkowatym wciągnięciem w centrum, z którego przy ucisku wydobywa się płatkowata, biała zawartość. Leczenie polega na dokładnym mechanicznym wygnieceniu (za pomocą kleszczyków) zawartości każdego guzka, z następową krioterapią zmian.

Opryszczkowe zapalenie powiek

Opryszczkowe zapalenie powiek jest kolejnym, spotykanym u dzieci, zakażeniem wirusowym, które powstaje w następstwie zakażenia wirusem opryszczki zwykłej (herpes simplex virus) i półpaśca (varicella zoster virus). Opryszczka powieki objawia się zaczerwienieniem i obrzękiem skóry z wystąpieniem na niej jednego lub kilku surowiczych pęcherzyków, które zasychają i tworzą strupki. Zmiany goją się bez pozostawienia blizn. Półpasiec powieki, który łączy się z zajęciem przez wirusy obszaru unerwionego przez I lub II gałąź nerwu trójdzielnego, powoduje silne bóle głowy i twarzy po zajętej chorobą stronie, które poprzedzają obrzęk i zaczerwienienie skóry powiek z obecnością pęcherzyków wypełnionych surowiczo-krwistą zawartością. Gojenie może przebiegać z powstaniem blizn i zaburzonym czuciem.

Należy jeszcze wspomnieć o możliwości pojawienia się ospicy krowiankowej (krosty krowiankowej) w następstwie przeniesienia na brzegi powiek krowianki stosowanej w szczepieniach przeciwko ospie. Zmiany na powiece są podobne do zmian w miejscu szczepienia.

Zakażenia wirusowe powiek mogą być wikłane stanami zapalnymi spojówki i rogówki. W leczeniu zapalenia opryszczkowego powieki stosuje się miejscowo acyklowir w maści, w półpaścu konieczne jest ogólne leczenie przeciwwirusowe.

Pasożytnicze zapalenia powiek

Najczęściej spotykane pasożytnicze zapalenia powiek spowodowane są przez wesz łonową i nużeńca.

Wszawica rzęs i brwi

(phtyriasis palpebrum). Jest następstwem bytowania wszy łonowej w okolicach rzęs. Oprócz dojrzałych postaci pasożyta widoczne są gnidy (jaja) przyczepione do nasady rzęs, z zaczerwienieniem i obrzękiem brzegu powiek oraz odczynem zapalnym spojówek. ^{12, 13} Leczenie polega na mechanicznym usunięciu pasożyta z powiek, stosuje się też maść z 1-2% tlenkiem rtęci (tzw. żółta maść rtęciowa), zewnętrzne leki przeciwpasożytnicze, krioterapię. Należy zadbać o pozbycie się pasożytów z innych części ciała (a także u najbliższych z otoczenia dziecka).

Nużyca

(demodicosis). Wywołuje ją nużeniec (Demodex), który jest roztoczem, obligatoryjnym pasożytem człowieka. Gatunki Demodex folliculorum i Demodex brevis kolonizują mieszki włosowe rzęs oraz gruczoły łojowe i tarczkowe Meiboma. ^{2, 14, 15} Mogą wywoływać zapalenie powiek i spojówek, objawem ich obecności są, prócz świądu, łzawienie, zaczerwienienie i obrzęk, liczne półprzezroczyste woskowe łuseczki, strupki na brzegu rzęsowym, wokół rzęs lub wystające z gruczołów powiekowych; powodują też wypadanie rzęs. Diagnostyka polega na bezpośrednim mikroskopowym stwierdzeniu w mieszkach włosowych rzęs dorosłych nużeńców lub form niedojrzałych.

Leczenie jest przewlekłe, trwa kilka miesięcy. Miejscowo stosuje się metronidazol, leki przeciwrobacze, antybiotyki, sulfonamidy, olejki eteryczne.

Niezakaźne zapalenia powiek

W zapaleniach niezakaźnych powiek istotne miejsce zajmują zapalenia alergiczne, często połączone z odczynem spojówkowym i rogówkowym. ^{10, 11} Wśród nich rozpoznaje się: ostry alergiczny obrzęk powiek, kontaktowe zapalenie skóry i brzegów powiek, atopowe zapalenie skóry powiek. Przyczyny zmian mogą być różnorodne, nie zawsze udaje się ustalić czynnik wywołujący alergię.

Zapalenia alergiczne

Ostry alergiczny obrzęk powiek cechuje się niebolesnym znacznym ciastowatym obrzękiem powiek, znoszącym szparę powiekową, bez zaczerwieniania skóry. Obrzęk cofa się po ustaniu wpływu czynnika alergizującego, niekiedy samoistnie przed poznaniem przyczyny. Leczenie polega na eliminacji czynnika uczulającego (jeśli to możliwe) i podawaniu leków przeciwhistaminowych.

Kontaktowe zapalenie skóry powiek (impetigo contagiosa) powstaje jako późna reakcja alergiczna, po 24-72 h. Najczęściej przyczyną są leki podawane do worka spojówkowego (lub środki konserwujące w nich zawarte) oraz wydzielina spływająca z worka spojówkowego w stanach zapalnych spojówek. Dominującym objawem jest swędzenie skóry powiek; tarcie powiek zwiększa zmiany skórne. Skóra powiek jest zaczerwieniona, obrzęknięta, często pojawia się ostry wyprysk, pęcherzyki, sączenie, strupy, łuszczenie skóry powiek.

Postępowanie wymaga usunięcia substancji uczulającej i stosowania leków miejscowo zwężających naczynia, przeciwhistaminowych, niesteroidowych i steroidowych leków przeciwzapalnych.

Zmiany powiekowe w atopowym zapaleniu skóry (eczema) współistnieją z innymi ogólnoustrojowymi objawami charakterystycznymi dla tej choroby. Terapia prowadzona jest przez alergologów z okulistycznym wsparciem dotyczącym leczenia zmian w narządzie wzroku.

Zapalenie brzegów powiek proste

Zapalenie brzegów powiek proste (blepharitis simplex) dotyczy obojga oczu, objawia się zaczerwieniem brzegów powiek i przekrwieniem spojówek. Towarzyszy mu świąd nasilający się na wietrze, chłodzie. Ten rodzaj zapalenia jest często związany z niewyrównanymi wadami refrakcji, niedomogą mięśni okoruchowych. Po skorygowaniu tych nieprawidłowości objawy choroby się cofają.

Podsumowanie

Ten przegląd najczęściej spotykanych stanów zapalnych powiek u dzieci wskazuje, że mimo wyrazistych podobnych objawów przedmiotowych i podmiotowych ze względu na różną etiologię zmian wymagane jest odmienne postępowanie. Rozpoznanie choroby i zalecenia terapeutyczne są domeną lekarza okulisty, do którego należy skierować małego pacjenta. Wczesne rozpoznanie i podjęcie specjalistycznego leczenia zapobiega powikłaniom ze strony spojówki i rogówki, które mogą prowadzić do trwałego pogorszenia ostrości wzroku. W przypadku, kiedy zmiany oczne stanowią jeden z objawów choroby ogólnoustrojowej, działania są wielospecjalistyczne.