Plamica Schönleina-Henocha – nabyta naczyniowa skaza krwotoczna

skórną, bólem w obrębie jamy brzusznej, krwistymi stolcami i bólem w obrębie stawów. ^{6, 7} W 1837 roku J. Schönlein opisał chorego z zapaleniem naczyń skórnych i bólami stawowymi – peliosis reumatica. Następnie E. Henoch w 1874 roku przedstawił czwórkę dzieci z plamicą i objawami ze strony przewodu pokarmowego, a nieco później wykrył powikłania w postaci ciężkiej nefropatii. ^{7, 8, 9} W 1968 roku R.E. Urizar wykazał, że u chorych z HSP stwierdza się obecność złogów IgA w mezangium kłębuszków nerkowych. ⁷

Epidemiologia

W okresie dziecięcym choroba występuje z częstością 10-20 przypadków na 100 000 i w około 84% dotyczy rasy kaukaskiej. ^{5, 10, 11, 12, 13} Najczęściej HSP wykrywa się w wieku 6,9±3 lata, z przewagą chłopców – 51%. ¹¹ Zachorowania pojawiają się głównie w okresie jesienno-zimowo-wiosennym. ¹⁴

Zachorowalność/śmiertelność

Plamicę Schönleina-Henocha charakteryzuje samoograniczający i łagodny przebieg. ⁶ Objawy kliniczne zwykle ustępują w ciągu kilku tygodni. Stosunkowo rzadko obserwuje się groźne powikłania ze strony przewodu pokarmowego i nerek. Czasami mogą wystąpić napadowe bóle brzucha z krwawieniem z przewodu pokarmowego o różnym stopniu nasilenia, wgłobienie czy perforacja jelit. ^{6, 8, 15, 16} Do wyjątkowych powikłań należą krwawienia z przewodu pokarmowego prowadzące do zespołów wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i niewydolności wielonarządowej, a w konsekwencji do zgonu chorego. ¹⁷ Masywne krwotoki z przewodu pokarmowego obserwuje się u ok. 2% chorych. ¹⁵ Objawy ze strony nerek stwierdza się, w różnym okresie od początku choroby, u ok. 60% dzieci. ^{8, 12, 18} Po 10 latach od zachorowania u ok. 3% dzieci występuje przewlekła niewydolność nerek. ⁹

Patofizjologia

Etiologia plamicy Schönleina-Henocha nie jest w pełni poznana. Zmiany chorobowe pojawiają się w obrębie drobnych naczyń. Podłoże choroby ma prawdopodobnie tło autoimmunologiczne. HSP zaliczana jest do grupy pierwotnych zapaleń naczyń. ^{1, 2, 4, 11} Wiodącym objawem jest plamica. W badaniu histopatologicznym stwierdza się znaczącą obecność depozytów IgA i śródścienne nacieki komórkowe złożone między innymi z granulocytów obojętnochłonnych, fragmentów ich jąder oraz z limfocytów, tzw. zapalenie leukocytoklastyczne. ^{6, 8, 18, 19, 20, 21} W ścianie zmienionych zapalnie naczyń można również znaleźć złogi złożone z IgG i składowych układu dopełniacza: C₃ i kompleks C_5b-9. Także badanie immunohistologiczne kłębuszków nerkowych wskazuje na obecność nieregularnych złogów IgA. ^{5, 9, 19, 22} W obrębie ściany naczyń wykrywa się obrzęk komórek śródbłonka i martwicę włóknikową. ¹⁴ Poza tym zmiany zapalne wykrywane są w obrębie włośniczek tętniczych i żylnych skóry, stawów i ściany jelit. Wykrycie złogów IgA i C₃ nawet w obrębie skóry bez objawów plamicy, ma znaczenie diagnostyczne.

Patogeneza

Dominujące znaczenie w patogenezie plamicy Schönleina-Henocha ma obecność kompleksów immunologicznych IgA i aktywacja układu dopełniacza przebiegająca szlakiem alternatywnym. Kompleksy zbudowane są z polimerycznej formy IgA1. ^{8, 9, 21} Wykryto również nieprawidłową postać IgA1 – Gal-d IgA1, która u chorych z zapaleniem nerek występuje w większym stężeniu niż w innych postaciach HSP. ⁶ U dzieci chorych na HSP często stwierdza się zwiększone stężenie IgE, a zmiany zapalne mogą być zależne od degranulacji komórek tucznych i granulocytów zasadochłonnych. ^{8, 9} Zachorowaniu mogą sprzyjać antygeny zdolności tkankowej DRB*01, DRB*11, DRB*0301, natomiast wydaje się, że obecność antygenu DRB*07 może mieć wartość ochronną. ¹⁴ Bardzo często rozwój choroby poprzedzony jest zakażeniem wirusowym lub bakteryjnym górnych dróg oddechowych. Szczególne predyspozycje do wystąpienia HSP obserwuje się po zakażeniu streptokokiem β-hemolizującym z grupy A. Także zakażenia spowodowane przez Mycoplasma sp., adenowirusy, parwowirus B19 oraz wirusy Epsteina-Barr, ospy czy opryszczki sprzyjają zachorowaniu na HSP. ⁶ Na ujawnienie choroby mogą mieć również wpływ niektóre leki, w tym antybiotyki i leki przeciwzapalne, szczepienia ochronne, a także ukąszenia przez owady czy ekspozycja na zimno. Stwierdzono również istnienie związku z niektórymi nowotworami złośliwymi. ^{8, 14, 16}

Zachorowanie na plamicę Schönleina-Henocha jest najprawdopodobniej uwarunkowane splotem wielu czynników, w tym również predyspozycjami genetycznymi, polimorfizmem genetycznym układu renina-angiotensyna i cytokiny – IL-1β. ^{6, 8, 9}

Kryteria diagnostyczne plamicy Schönleina-Henocha według European League Against Rheumatism (EULAR)/Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO)/Pediatric Rheumatology European Society (PRES) Ankara 2008: ^{11, 23}

1. Wystąpienie plamicy lub wybroczyn, zlokalizowanych głównie na kończynach dolnych

2. Stwierdzenie co najmniej jednego z czterech następujących kryteriów:

• Ból brzucha

• Histopatologia

• Zapalenie stawów (arthritis) lub ból stawów (arthralgia)

• Objawy nefropatii

Zmiany skórne, zwykle wielopostaciowe, są to wykwity o czerwonym lub czerwonobrązowym zabarwieniu, niezwiązane z małopłytkowością ani zaburzeniami w układzie krzepnięcia. Mogą wystawać ponad powierzchnię skóry i być palpacyjnie wyczuwalne (ryc. 1 i 2). Plamica ma charakterystyczną lokalizację, zmiany umiejscowione są symetrycznie, na wyprostnych powierzchniach kończyn dolnych, zwykle w okolicy stawów skokowych, kolanowych i na pośladkach. Czasami występują na kończynach górnych, prawie nigdy na tułowiu. Plamica utrzymuje się przez kilka tygodni, potem zanika. Niekiedy pojawia się ponownie. Czułość tego kryterium wynosi 89%, swoistość 86%. ²³

Silne, rozlane bóle brzucha o charakterze kolki mogą sugerować objawy ostrego brzucha. W niektórych przypadkach obserwuje się dodatkowe powikłania, takie jak wgłobienie, martwica jelita czy perforacja. Bólom brzucha może towarzyszyć krwawienie z przewodu pokarmowego o różnym stopniu nasilenia. Objawy ze strony brzuch mają mniejszą czułość – 61% i swoistość – 64%. ²³

W badaniu histopatologicznym naczyń stwierdza się zmiany odpowiadające leucocytoclastic vasculitis z dominującymi złogami IgA lub proliferative glomerulonephritis z depozytami IgA. Cechuje je wysoka czułość, która wynosi 93% i swoistość – 89%. ²³

W obrębie stawów, głównie kolanowych i skokowych, może pojawić sie obrzęk lub silny ból, z ograniczeniem ruchomości. U części chorych dolegliwościom bólowym nie towarzyszy obrzęk ani ograniczenie ruchomości w stawie. Swoistość zmian w obrębie stawów wynosi 78%, czułość 42%. ²³

Najczęściej obserwowane zaburzenia ze strony nerek to białkomocz (>0,3 g/24 h) oraz krwinkomocz o różnym stopniu nasilenia. Swoistość tego kryterium wynosi 33%, czułość 70%. ²³

Objawy kliniczne

W początkowym okresie HSP obserwuje się niekiedy objawy prodromalne, takie jak wzrost ciepłoty ciała, ból głowy czy upośledzone łaknienie. U wszystkich chorych pojawia się nagle plamica obejmująca przede wszystkim wyprostną powierzchnię kończyn dolnych, której mogą towarzyszyć obrzęki i bóle stawów skokowych i kolanowych. ^{6, 12, 18} Zmiany skórne mają zróżnicowany kształt i wielkość i w początkowym okresie mogą być swędzące. U większości chorych obserwuje się objawy ze strony przewodu pokarmowego. Poza kolkowym bólem brzucha pojawiają się nudności i wymioty oraz krwawienie z przewodu pokarmowego. W stolcu można wykryć ślady świeżej krwi. Chory może oddawać smoliste stolce. Nieco rzadziej, w początkowym okresie choroby, pojawiają się zaburzenia ze strony nerek w postaci białkomoczu czy krwinkomoczu. U około 2% chłopców mogą wystąpić objawy przypominające skręt powrózka jądra czy obrzęk i plamica w obrębie moszny. ^{14, 16} Niezwykle rzadko występują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego (tab. 1).

Badania diagnostyczne

Podstawą do rozpoznania HSP, zgodnie z wytycznymi EULAR/PRINTO/PRES 2008, jest wystąpienie jednego objawu głównego w postaci plamicy i stwierdzenie co najmniej jednego z czterech kryteriów dodatkowych. ²³ Badania laboratoryjne pełnią funkcję pomocniczą i są przydatne w ocenie stanu chorego, monitorowaniu leczenia oraz wykrywaniu ewentualnych powikłań. U dzieci z klasycznie przebiegającą HSP biopsja nerek nie jest niezbędna do ustalenia rozpoznania (tab. 2)

Powikłania

W przebiegu plamicy Schönleina-Henocha, poza najczęściej obserwowanymi objawami ze strony nerek czy przewodu pokarmowego, mogą wystąpić inne powikłania. Należą do nich między innymi: zapalenie trzustki, wodniak pęcherzyka żółciowego, perforacja lub wgłobienie jelit. Do rzadko występujących powikłań zalicza się krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, zawał mięśnia sercowego, krwawienie do płuc, obrzęk moszny. ^{6, 7, 14}

Leczenie

W plamicy Schönleina-Henocha o niepowikłanym przebiegu stosuje się przede wszystkim leczenie objawowe. Dolegliwości bólowe kontrolowane są przez niesteroidowe leki przeciwzapalne lub paracetamol. ^{6, 14} Kortykosteroidy (prednizon w dawce 1-2 mg/kg/m.c. przez 7-14 dni) stosuje się rzadziej, głównie w leczeniu powikłań ze strony przewodu pokarmowego i układu nerwowego lub przy bardzo nasilonych bólach stawowych. ^{6, 13, 14} Nie ma wystarczających dowodów wskazujących, że profilaktyczne stosowanie kortykosteroidów zapobiega niewydolności nerek. ^{10, 13, 22, 24} Coraz częściej podnosi się kwestię znaczenia leków immunosupresyjnych, takich jak azatiopryna czy metotreksat, w leczeniu powikłań ze strony nerek. ^{25, 26} W niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie hemodializy. Wgłobienie, martwica czy perforacja jelita wymagają postępowania chirurgicznego. Ponieważ u dzieci z HSP nawet ciężkie powikłania mogą się pojawić nagle, wskazane są obserwacja i leczenie w warunkach szpitalnych. ^{5, 6, 9, 10, 13}

Rokowanie

Przebieg HSP u większości dzieci jest łagodny, samoograniczający, dlatego rokowanie jest na ogół pomyślne.

Zalecenia dotyczace dalszego postępowania

U wszystkich dzieci po przebytym HSP przez 6 miesięcy od zachorowania należy wykonywać kontrolne badanie moczu i monitorować ciśnienie tętnicze krwi, niezależnie od niewystępowania zaburzeń ze strony nerek w początkowym okresie choroby. ²⁷

Podsumowanie

• Na plamicę Schönleina-Henocha najczęściej chorują dzieci poniżej 10 roku życia.

• Podstawą rozpoznania jest wystąpienie skazy naczyniowej, która jest najbardziej nasilona na kończynach dolnych, oraz jednego z 4 kryteriów dodatkowych.

• Choroba ma samoograniczający charakter.

• W przebiegu plamicy mogą wystąpić powikłania ze strony przewodu pokarmowego, stawów i nerek.

• Rokowanie jest pomyślne.