Dziecko z chorobą nowotworową w gabinecie lekarskim – ważne informacje dla pediatry

niezależnie od konkretnego rozpoznania. Nierzadko prawidłowa opieka w rejonie zmniejsza częstość i czas trwania hospitalizacji w trakcie leczenia, a co za tym idzie – pozwala pacjentowi dłużej cieszyć się pobytem w domu i przynajmniej częściowo minimalizuje nieprzyjemne skutki leczenia.

Innym aspektem jest opieka długofalowa po zakończonym leczeniu onkologicznym. Dzięki coraz lepszym wynikom terapii co roku zwiększa się liczba ozdrowieńców wymagających stałej opieki pediatrycznej, niezależnie od ścisłego monitorowania stanu zdrowia pod kątem wznowy, powikłań po leczeniu czy wystąpienia nowotworów wtórnych. Często to właśnie na barkach pediatrów i lekarzy rodzinnych spoczywają decyzje dotyczące postępowania medycznego u takich pacjentów.

Mamy nadzieję, że seria naszych artykułów pozwoliła Państwu poznać i lepiej zrozumieć problemy dotyczące pacjenta z chorobą nowotworową, a wskazówki zawarte w tej publikacji pomogą w codziennej opiece nad tą szczególną grupą chorych.

Ogólny schemat postępowania

Podczas pierwszej wizyty pacjenta z chorobą nowotworową pediatra powinien przede wszystkim ustalić, na jaki rodzaj schorzenia cierpi dziecko: czy jest to guz lity, nowotwór układu krwiotwórczego czy guz ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Kolejnym krokiem jest określenie, na jakim etapie leczenia pacjent się znajduje: czy jest to leczenie indukcyjne (wstępne), czy pacjent jest już po zabiegu resekcji guza, czy może w trakcie leczenia podtrzymującego, bądź może właśnie zakończył leczenie. Od ustalenia tych faktów w dużej mierze zależy dalsze postępowanie! W ramach naszego cyklu skupimy się przede wszystkim na guzach litych i podsumujemy to, o czym wspominałyśmy w poprzednich artykułach.

Pacjent w trakcie leczenia onkologicznego

Każdą wizytę pacjenta należy rozpocząć od przeczytania karty wypisowej z ośrodka macierzystego, ponieważ tam zazwyczaj znajdują się szczegółowe zalecenia co do postępowania w przypadku wystąpienia powikłań.

Mielosupresja

W trakcie leczenia onkologicznego dość często stwierdza się u pacjentów mielosupresję o różnym stopniu nasilenia. Może być ona wynikiem zajęcia szpiku przez komórki nowotworowe bądź konsekwencją chemioterapii. ¹ Podstawowym badaniem kontrolnym jest morfologia, którą należy wykonywać niekiedy nawet codziennie, pamiętając, że zazwyczaj parametry wracają do normy po 10-14 dniach od zastosowania chemioterapii (CHT) (często największe spadki wartości występują między 7 a 10 dniem od CHT). W przypadku leukopenii często rekomendowane jest profilaktyczne włączenie czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulocytów (G-CSF). Podaje się go zazwyczaj raz na dobę w dawce 5 µg/kg podskórnie (czasami, na wyraźne zalecenia ośrodka prowadzącego, 2 razy 5 µg/kg, gdy pacjent jest przygotowywany do mobilizacji w procedurze przygotowywania do autoprzeszczepu). ^{1, 2} W przypadku stwierdzenia liczby płytek <30 000 lek należy podawać dożylnie, zazwyczaj w 30-minutowym wlewie w warunkach szpitalnych. Podaż z reguły przerywa się, gdy liczba leukocytów przekroczy 10 000 lub liczba neutrofili zwiększy się do ponad 5 000, a nie tylko wtedy, gdy przekroczy dolną granicę normy (zazwyczaj jednak nie stosujemy leku dłużej niż 14 dni). Obecnie na rynku dostępne są również preparaty G-CSF o powolnym uwalnianiu, które podaje się tylko raz na cykl, 24-48 godzin po zakończeniu chemioterapii. Pamiętajmy, że w niektórych rozpoznaniach (np. w ostrej białaczce limfoblastycznej) G-CSF włącza się tylko interwencyjnie, a nie profilaktycznie! W przypadku małopłytkowości czy niedokrwistości konieczne może być przetoczenie preparatów krwiopochodnych. Należy pamiętać o konieczności podawania preparatów filtrowanych i napromienianych! Każde przetoczenie niesie ze sobą ryzyko powikłań związanych nie tylko z reakcją poprzetoczeniową (gorączka czy hemoliza), ale też z możliwością przeniesienia zakażeń, alloimmunizacji czy choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD – graft versus host disease). ^{1, 2}

W przypadku małopłytkowości możemy dodatkowo zastosować leki uszczelniające naczynia (np. etamsylat, rutozyd, kwas traneksamowy). Pamiętajmy, że nie ma jednoznacznie określonych bezpiecznych wartości płytek krwi pozwalających na transport pacjenta. Lekarz w badaniu zarówno przedmiotowym, jak i podmiotowym ocenia stan dziecka i podejmuje samodzielną, indywidualną decyzję. Wpływ na nią ma też stwierdzenie, czy występują dodatkowe objawy kliniczne (np. wybroczyny) i jakie są wskazania do transportu (np. stan zagrożenia życia) oraz jaki jest przewidywany czas tego transportu.

Należy również pamiętać, że podczas leczenia onkologicznego przeciwwskazana jest suplementacja preparatami żelaza oraz witaminami krwiotwórczymi. Obecnie erytropoetyna nie ma zastosowania w leczeniu niedokrwistości w przebiegu leczenia nowotworów złośliwych u dzieci i młodzieży!

Infekcje i zakażenia

Okresowe leukopenie i granulocytopenie zwiększają ryzyko wystąpienia infekcji wtórnej, która często wymaga antybiotykoterapii i leczenia przeciwgrzybiczego. Szczególnie narażeni na rozwój infekcji są pacjenci leczeni z powodu białaczek, chłoniaków w wysokich stopniach zaawansowania oraz z rozsianymi, niepoddającymi się terapii guzami litymi. Dodatkowo duże ryzyko zakażeń stwierdza się u pacjentów leczonych indukcyjnie oraz u otrzymujących duże dawki cytarabiny (AraC; arabinozyd cytozyny), a także u chorych po przeszczepie szpiku kostnego. Na ryzyko infekcji ma również wpływ stopień i czas trwania leukopenii; szczególnie narażeni są pacjenci z bezwzględną liczbą neutrofili (ANC) <1000, jeśli stan ten trwa dłużej niż 7 dni. Większe ryzyko zakażeń stwierdza się też u pacjentów niedożywionych i tych, u których przerwane są naturalne bariery ochronne (np. skóra). ¹ Stosunkowo często u pacjentów onkologicznych występuje gorączka neutropeniczna (gorączka występująca w przebiegu neutropenii – ANC poniżej 0,5 g/l, czasami bez uchwytnej przyczyny; FUO – fever of unknown origin). Pacjent z FUO powinien być niezwłocznie hospitalizowany i sprawnie diagnozowany. Równie istotne jest niezwłoczne włączenie antybiotykoterapii empirycznej. Mimo że często nie można wykryć patogenu, zawsze obowiązuje pobranie posiewów (należy pamiętać o cewniku centralnym!).

Leczeniem z wyboru w przypadku zakażeń są antybiotyki o szerokim zakresie działania, w przypadku FUO koniecznie obejmujące patogeny Gram(-). ¹ Dodatkowo, w przebiegu gorączek neutropenicznych, niezbędne jest wczesne włączanie leków przeciwgrzybiczych, zwłaszcza jeśli gorączka trwa dłużej niż 5 dni. ¹ Pamiętajmy, że nawet banalna infekcja u pacjenta z neutropenią wymaga zazwyczaj włączenia antybiotyku. W przypadku niemowląt bardzo ważne jest utrzymanie karmienia piersią. Ma to szczególne znaczenie dla dzieci poddawanych chemioterapii. Takie dziecko jest w stanie immunosupresji, podawanie przeciwciał w mleku matki jest zatem szczególnie istotne. Pamiętajmy, że w miarę możliwości należy unikać dużych skupisk ludzkich oraz kontaktu dziecka z chorym otoczeniem, w tym również z chorymi członkami rodziny.

Profilaktyka przeciwko pneumocystozie

U wielu pacjentów rekomendowane jest prowadzenie profilaktyki przeciw pneumocystozie w trakcie intensywnego leczenia onkologicznego (zwłaszcza w czasie stosowania ifosfamidu czy cyklofosfamidu). Zwykle stosuje się trimetoprim z sulfametoksazolem 5-10 mg/kg/24 h w dwóch dawkach podzielonych przez 3 dni w tygodniu. ¹ W szczególnych przypadkach lek należy czasowo odstawić, np. podczas stosowania chemioterapii z metotreksatem, gdy powinna być zastosowana co najmniej tygodniowa przerwa. Do najczęstszych powikłań takiego leczenia należą: wysypka, neutropenia, nudności i wymioty, zaburzenia czynności wątroby. Ich wystąpienie w dużym nasileniu stanowi podstawę do zmiany profilaktyki, np. na stosowanie pentamidyny raz w miesiącu. ¹ Decyzję o modyfikacji leczenia profilaktycznego powinien podjąć ośrodek prowadzący leczenie onkologiczne.

Nudności i wymioty

Nudności i wymioty mogą być spowodowane obecnością nowotworu (np. guza w OUN, guza powodującego niedrożność przewodu pokarmowego), leczeniem, ale także mogą mieć tło psychiczne (tzw. wymioty psychogenne pojawiające się w wyniku wcześniejszych doznań, np. na samą myśl o szpitalu czy sam jego widok).

Leki mające zastosowanie w leczeniu tego typu dolegliwości w tej grupie pacjentów to m.in. antagoniści serotoniny (ondansetron 5 mg/m ² 3 razy na dobę doustnie lub dożylnie), antagoniści neurokininy (aprepitant; po 12 roku życia raz na dobę, 1 dnia 125 mg, kolejne 2 dni po 80 mg), metoklopramid (1-2 mg/kg we wlewie nie krótszym niż 15 minut), chloropromazyna (0,25-0,5 mg/kg co 6-8 godzin domięśniowo; maksymalne dawki w określonych grupach wiekowych – u dzieci do 5 roku życia 40 mg, między 5 a 12 rokiem życia 75 mg, powyżej 12 roku życia lek powinien być stosowany jak u dorosłych – 25 mg co 6-8 godzin), prometazyna (0,25-0,5 mg/kg co 6-8 godzin domięśniowo), deksametazon (6 mg/m ² co 12 godzin). ³

Powikłania narządowe

Leczenie onkologiczne niesie ze sobą ryzyko powikłań. W celu wykrycia niebezpiecznych dla życia zaburzeń przeprowadza się regularne badania monitorujące czynność kluczowych narządów i układów (najczęściej w ośrodku prowadzącym). Dotyczy to regularnej oceny funkcji nerek i wątroby, badania EKG i echo serca u pacjentów leczonych antracyklinami bądź poddanych radioterapii obejmującej obszar klatki piersiowej, a także spirometrii u dzieci, u których wykonano torakotomię, i pacjentów otrzymujących bleomycynę. Szczególnie często w trakcie leczenia obserwujemy powikłania ze strony przewodu pokarmowego pod postacią uszkodzenia śluzówek (rozpulchnienie, nadżerki, owrzodzenia, krwawienie). Zwiększeniu ryzyka wystąpienia tego typu powikłań sprzyja zła higiena jamy ustnej, w tym nieleczone uzębienie! Radioterapia jest również istotnym czynnikiem sprzyjającym pojawieniu się tych zaburzeń. ⁴ Zastosowanie w leczeniu mają różnego rodzaju płukanki zawierające substancje odkażające i łagodzące – nystatyna czy doustna postać amfoterycyny B. Konieczne jest leczenie wszystkich potencjalnych ognisk zakażeń w jamie ustnej, w tym próchnicy powikłanej (najczęściej usunięcie zęba) i niepowikłanej, usuwanie osadu i kamienia nazębnego, lakierowanie i lakowanie zębów. ⁵ Zawsze należy pamiętać o konieczności kontroli morfologii przed planowymi zabiegami stomatologicznymi. Bezpieczne parametry to 80 000 płytek krwi i 1500 ANC. ⁵ W przypadku mniejszej liczby neutrofili, gdy niezbędne jest przeprowadzenie zabiegu, konieczna jest profilaktyka antybiotykowa! ⁵

Kolejnym częstym problemem u pacjentów poddawanych chemioterapii są zaburzenia funkcji wątroby. ⁴ Po wykluczeniu innych przyczyn ich powstania stosuje się leki hepatotropowe czy kwas ursodeoksycholowy, w zależności od wskazań.

Cewnik centralny

Pacjent wypisany ze szpitala może mieć dwa rodzaje wkłuć:

• port naczyniowy założony pod skórą; do wykorzystania niezbędne jest założenie igły
• cewnik centralny zewnętrzny z jednym lub dwoma światłowodami.

Jeśli pacjent ma port naczyniowy, do zakłuwania wymagana jest odpowiednia igła, tzw. igła Hubera ze specjalnym szlifem, który nie niszczy nakłuwanej membrany. Po wkłuciu igły zawsze najpierw należy odciągnąć to, co jest w komorze! Nie wolno przepychać zalegającej treści do naczynia! Po uruchomieniu portu i kolejno zakończeniu podawania leków/płynów należy port przepłukać co najmniej 10 ml 0,9% NaCl. Przed usunięciem igły należy podać mieszankę z heparyną, która zapobiegnie zakrzepicy w komorze urządzenia. Nieużywany port należy płukać raz na 4-6 tygodni. Oczywiście wszystkie czynności powinny być wykonywane w warunkach jałowych!

Jeśli pacjent ma dojście centralne zewnętrzne (na stałe), postępujemy analogicznie. Przed użyciem należy odciągnąć zalegającą treść (jeśli są 2 światłowody, czynność wykonujemy w każdym z nich). Odciąganie służy przede wszystkim nieprzesuwaniu zalegającej treści bądź skrzepliny na obwód i sprawdzeniu drożności cewnika. Po podaniu leków cewnik przepłukujemy, a na koniec zabezpieczamy heparyną (można płukać co 7-10 dni); niekiedy wystarczy zostawić 0,9% NaCl (konieczne płukanie minimum raz w tygodniu). Płukanie wykonujemy tak jak w przypadku portu naczyniowego 0,9% NaCl. Oczywiście wszystkie czynności związane z użyciem cewnika wykonujemy również w warunkach jałowych. Dodatkowo opatrunek przy wejściu cewnika do skóry powinien być zmieniany tak często, jak zaleca producent stosowanych opatrunków, także z zachowaniem zasad pełnej jałowości. Podkreślmy, że z obu dojść centralnych można pobierać krew w warunkach szpitalnych lub specjalistycznych poradni, jak również podawać leki, płyny i preparaty krwiopochodne. Wszystkie przedstawione powyżej zalecenia dotyczące cewników centralnych należy każdorazowo skonfrontować z zaleceniami producenta (zwłaszcza co do częstości płukania nieużywanych urządzeń)!

Zakrzepica w obrębie naczynia z dojściem centralnym nie jest częsta, większe ryzyko jej wystąpienia stwierdza się jednak przy nieprzestrzeganiu zasad użytkowania wkłucia, a także w przypadku dziewcząt w okresie dojrzewania lub młodych kobiet. Leczeniem z wyboru jest heparyna drobnocząsteczkowa. Pamiętajmy, że objawem zakrzepicy może być również ból ramienia po stronie założonego wkłucia.

Pacjent w gipsie

Dzieci unieruchomione w opatrunkach gipsowych mogą wymagać podawania heparyny drobnocząsteczkowej, zawsze pod kontrolą morfologii! W przypadku stwierdzenia liczby płytek krwi <40 000 lek należy odstawić.

Zaburzenia odżywiania

Niedożywienie w grupie dzieci z chorobą nowotworową dotyczy 8-32% wszystkich pacjentów, a w przypadku progresji stwierdza się je u 40% chorych. ⁶ Ma ono wpływ między innymi na zaburzenia wzrastania, dojrzewania, rozwój funkcji poznawczych i emocjonalnych. Zaburzenia odżywiania w onkologii wynikają nie tylko z obecności choroby (najsilniej wyrażone w przypadku lokalizacji w jamie brzusznej, OUN bądź progresji), ale też z zaburzonego metabolizmu, zmian stężenia różnych cytokin i neuroregulatorów apetytu, zaburzeń czynności przewodu pokarmowego (wchłaniania, wydalania) i samego leczenia. ⁶ Dobre odżywianie jest niezbędne dla prawidłowego wzrastania i rozwoju, sprzyja leczeniu i rekonwalescencji, poprawia jakość życia. Podstawą jest zróżnicowane żywienie doustne, które można uzupełniać przemysłowo przygotowanymi odżywkami o różnym stopniu kaloryczności, energetyczności czy zawartości białek.

Dzieci z neutropenią nie powinny przyjmować surowych ani niepasteryzowanych pokarmów (mleka, mięsa, ryb, jaj), produktów z naturalną pleśnią (np. serów), z dodatkiem majonezu, niepasteryzowanych soków z owoców i warzyw. ⁶ Wszystkie produkty powinny być starannie umyte i świeże; po otwarciu przechowywane nie dłużej niż 24 godziny (dotyczy to również lodówki). Brakuje danych na temat pozytywnych skutków stosowania leków wzmacniających łaknienie, poza preparatami zawierającymi megestrol. Należy pamiętać o diecie eliminacyjnej (bezmlecznej i bezglutenowej) w czasie naświetlań jamy brzusznej oraz o specjalnej diecie u dzieci po przeszczepie szpiku (produkty gotowane, dieta lekkostrawna, posiłki świeże, częste, nieobfite, bez surowych produktów).

Opieka specjalisty w trakcie leczenia

Wszyscy pacjenci w trakcie leczenia onkologicznego objęci są planową opieką psychologiczną, dodatkowo niekiedy niezbędna jest konsultacja psychiatry. ⁷ Każde dziecko leczone z powodu choroby nowotworowej ma także zapewnioną planową opiekę rehabilitacyjną. Należy pamiętać, że ćwiczeń oporowych nie wykonujemy, gdy liczba płytek krwi zmniejsza się do wartości <50 000, a ćwiczeń czynnych – gdy stwierdza się liczbę <30 000. W przypadku liczby płytek krwi <20 000 pacjent powinien ograniczyć się do wykonywania jedynie podstawowych czynności codziennych. Przeciwwskazaniem do rehabilitacji jest również duże wyniszczenie bądź osłabienie organizmu, a także ruch, który może prowadzić do patologicznego złamania kończyny. ⁸

W trakcie leczenia i po nim konieczna jest regularna kontrola stomatologiczna. Leczenie stomatologiczne zmniejsza częstość i nasilenie infekcji w jamie ustnej, poprawia odżywianie i komfort życia pacjenta. W czasie stosowania chemioterapii i/lub radioterapii bardzo często dochodzi do zapalenia błony śluzowej jamy ustnej wymagającego intensywnego leczenia (omówionego wyżej). Powikłaniom tym sprzyja zarówno próchnica, jak i brak higieny. ⁵ U dzieci z endoprotezami próchnica stwarza ryzyko endogennego zakażenia endoprotezy!

Obecnie duży nacisk kładzie się na jakość życia po zakończonym leczeniu. Pamiętając, że leczenie onkologiczne bardzo często prowadzi do zaburzeń miesiączkowania (np. przedwczesnej menopauzy), a niekiedy do trwałej bezpłodności (zwłaszcza po lekach alkilujących czy przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych [HSCT]), należy odpowiednio wcześnie (już na początku leczenia!) kierować dziewczynki pod opiekę ginekologa endokrynologa w celu wdrożenia profilaktyki bądź terapii. ⁹

Szczepienia

Zarówno przez cały okres leczenia, jak i zazwyczaj 6 miesięcy po jego zakończeniu obowiązuje całkowity zakaz szczepień, chyba że są inne wyraźne zalecenia ośrodka prowadzącego leczenie onkologiczne (zwykle dotyczy to szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B). Konieczne jest natomiast szczepienie osób z najbliższego otoczenia, zgodnie z zasadą kokonu.

Inne zagadnienia

Nie wolno zapomnieć o leczeniu bólu. Zasady postępowania zostały opisane w licznych publikacjach, więc nie będą tutaj szerzej omawiane.

Postępowanie zarówno w trakcie radioterapii, jak i w przypadku stanów nagłych w onkologii dziecięcej zostało dość szczegółowo opisane w poprzednich artykułach („Nowotwory tkanek miękkich u dzieci i młodzieży – ważne informacje dla pediatry” i „Stany nagłego zagrożenia życia w onkologii dziecięcej – ważne informacje dla pediatry”).

Należy pamiętać, że postępowanie terapeutyczne zawsze można przedyskutować z ośrodkiem leczącym! Wiele zaleceń co do postępowania z pacjentem jest zazwyczaj umieszczonych w karcie wypisowej!

Pacjent po zakończonym leczeniu onkologicznym

Szczepienia

Przed uzupełnieniem szczepień dziecko nie powinno uczęszczać do żłobka ani przedszkola! O terminie rozpoczęcia szczepień powinien zdecydować lekarz onkolog. Szczepienie powinno się rozpocząć ok. 6 miesięcy po zakończeniu leczenia w przypadku stosowania chemioterapii i/lub radioterapii, i/lub autologicznego przeszczepienia szpiku, pod warunkiem całkowitej eliminacji choroby podstawowej i osiągnięcia rekonstytucji hematologicznej. W przypadku przeprowadzenia allogenicznego przeszczepienia szpiku po ok. 6 miesiącach można rozpocząć szczepienia przeciwko pneumokokom i grypie, po roku dołączając szczepionki zabite, po 2 latach żywe. Włączając szczepienia, pamiętamy, że pacjent nie może mieć w tym momencie cech wznowy choroby podstawowej, być w stanie immunosupresji, cierpieć z powodu GVHD ani otrzymywać immunoglobulin. Po haploprzeszczepie szpiku szczepienie powinno odbywać się zawsze po konsultacji z ośrodkiem leczącym.

Nie należy zapominać o szczepieniu przeciwko wirusowi ospy wietrznej, które w naszym kraju dla dzieci do ukończenia 12 roku życia z otoczenia osób z immunosupresją lub poddawanych chemioterapii jest bezpłatne.

Pacjent z endoprotezą

Jednym z elementów kompleksowego leczenia nowotworów jest leczenie chirurgiczne. W przypadku guzów kości obecnie nierzadko pacjent ma zakładaną endoprotezę. Jeśli operacja jest wykonywana przed zakończeniem okresu wzrastania, najczęściej jest to endoproteza tzw. rosnąca. Oznacza to, że wraz ze wzrastaniem dziecka można wydłużać wstawioną endoprotezę, co niweluje różnicę w długości obu kończyn i zdecydowanie poprawia jakość życia pacjenta po zakończonym leczeniu. Pacjent z wszczepioną endoprotezą wydłużalną powinien być kierowany na wydłużenie do ośrodka macierzystego co ok. 6 tygodni (chyba że ośrodek zaleci inaczej). Dodatkowo pacjent powinien pozostawać pod stałą opieką poradni rehabilitacyjnej, gdzie na bieżąco prowadzone są konsultacje i porady dotyczące dalszego usprawniania. ⁸ Osiągnięty pełny zakres ruchów w kończynie nie zwalnia od okresowych kontroli rehabilitacyjnych! Należy pamiętać, że niezależnie od rodzaju endoprotezy pacjentowi po takim zabiegu nie wolno do końca życia wykonywać tatuaży ani przekłuwać tkanek (kolczyki!) bez względu na lokalizację, czas, który upłynął od zabiegu czy od zakończenia leczenia onkologicznego. Konieczna jest także stała opieka stomatologiczna.

Niestosowanie się do restrykcyjnych zasad we wskazanych kwestiach często prowadzi do zakażenia endoprotezy wymagającego długiego i niestety nie zawsze skutecznego leczenia. Stwierdzenie jakichkolwiek cech infekcji w obrębie operowanej kończyny, a zwłaszcza endoprotezy, wymaga natychmiastowej podaży antybiotyku dobrze penetrującego do skóry, tkanek miękkich i kości oraz skierowania pacjenta do ośrodka, w którym był wykonywany zabieg, lub na oddział ortopedyczny specjalizujący się w leczeniu tego typu zakażeń.

Odległe narządowe powikłania po leczeniu onkologicznym zostały dość szczegółowo opisane w poprzednim artykule „Nowotwory tkanek miękkich u dzieci i młodzieży – ważne informacje dla pediatry”.

Gdzie i kiedy skierować pacjenta

Pacjent z ciężkimi powikłaniami powinien trafić do ośrodka, w którym prowadzone jest leczenie onkologiczne, chyba że transport do odległego szpitala stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia. Wówczas należy skierować dziecko do najbliższego szpitala, skąd po ustabilizowaniu stanu ogólnego można je bezpiecznie przetransportować do ośrodka prowadzącego. Wybierając ośrodek, należy pamiętać, że dzieci z tego typu powikłaniami muszą mieć często zapewnioną opiekę w warunkach intensywnego nadzoru, dlatego w szpitalu, do którego je kierujemy, musi być przygotowany do przyjęcia i prowadzenia takiego pacjenta OIOM.

W przypadku braku możliwości wdrożenia optymalnego leczenia w rejonie po zabezpieczeniu stanu pacjenta należy go niezwłocznie odesłać do ośrodka, który zapewni konieczną terapię. Również w przypadku braku poprawy po zastosowanym leczeniu należy rozważyć konsultację i transport dziecka do ośrodka macierzystego.

Pacjent z podejrzeniem wznowy bądź późnych powikłań po leczeniu onkologicznym, jeśli jest niepełnoletni, powinien trafić do ośrodka macierzystego. Po ukończeniu 18 roku życia leczeniem takich chorych zazwyczaj zajmują się ośrodki onkologiczne dla dorosłych bądź poradnie specjalistyczne dla dorosłych. W niektórych placówkach onkologicznych dla dzieci w przypadku stwierdzenia wznowy pacjent po 18 roku życia leczony wcześniej w placówce może kontynuować leczenie w ośrodku macierzystym po uzyskaniu indywidualnej zgody od NFZ. Tak jest w Klinice Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie, gdzie pacjenci mogą być leczeni do 25 roku życia, a czasami i dłużej.

Podsumowanie

Zdajemy sobie sprawę, że powyższa publikacja nie wyczerpuje w pełni poruszonych tematów, a każdemu z nich poświęcono wiele osobnych opracowań, do których odsyłamy osoby szczególnie zainteresowane. Mamy jednak nadzieję, że nasza praca przybliżyła Państwu problematykę opieki pediatrycznej nad pacjentem onkologicznym. Podsumowując nasz cykl artykułów, jak zwykle podkreślamy, że najczęściej bagatelizowanie objawów zgłaszanych przez pacjenta i rodzinę, niedokładne badanie kliniczne (zarówno przedmiotowe, jak i podmiotowe), a także oszczędność w wykonaniu badań obrazowych opóźniają rozpoznanie choroby nowotworowej, a wczesne jej rozpoznanie jest jednym z podstawowych czynników warunkujących powodzenie leczenia, wpływającym nie tylko na rokowanie, ale też na jakość życia pacjenta po leczeniu choroby nowotworowej. Pamiętajmy, że choroby nowotworowe to nie tylko schorzenia ludzi dorosłych!