Klasyczne zmiany skórne u noworodków jako trudny problem w codziennej praktyce klinicznej

i pediatryczną. Dokładna ocena skóry w badaniu przedmiotowym noworodka powinna być prowadzona szczególnie starannie, ponieważ może dostarczyć wielu cennych informacji ułatwiających prawidłowe rozpoznanie ewentualnych nieprawidłowości w zakresie dermatologicznym.

Dermatologia dziecięca jest niezwykle trudną dziedziną nauk medycznych i nawet dla doświadczonego dermatologa-wenerologa może stanowić niezaprzeczalne wyzwanie. Konieczna wiedza w tym zakresie to nie tylko dokładna znajomość podstaw dermatologii i wenerologii, w tym wszelkich odmian wykwitów i osutek skórnych, ale także wszystkich odmienności charakterystycznych dla pierwszego okresu życia dziecka, niezwykle trudnej diagnostyki różnicowej i dodatkowo szerokiej wiedzy teoretycznej oraz klinicznej z zakresu pediatrii i neonatologii.

Pojawianie się większości zmian skórnych u noworodków (wykwity pierwotne i wtórne) jest na szczęście związane z rozwojem łagodnych dermatoz, które wymagają jedynie leczenia preparatami miejscowymi lub intensywnej pielęgnacji skóry zmienionej chorobowo. W przypadku niektórych stanów chorobowych wskazana jest jednak bezwzględnie jak najszybsza konsultacja dermatologiczna, a następnie stała i systematyczna opieka specjalisty dermatologa. Niewątpliwie pilnej konsultacji dermatologicznej wymagają zmiany dynamicznie rozwijające się i obejmujące coraz większe obszary skóry, którym towarzyszą dodatkowo rozmaite objawy ogólne. Przykładami mogą być: rozwój rozległego stanu zapalnego skóry (tzw. erytrodermia), szybko powstające pęcherze, rozległe oddzielanie się naskórka od skóry właściwej (spełzanie naskórka), a także dynamiczne pojawianie się obrzęku skóry w postaci bąbli pokrzywkowych lub obrzęku naczynioruchowego bądź też powstawanie rozległych wybroczyn na dużych obszarach skóry noworodka. Specjalistyczna konsultacja dermatologa-wenerologa jest bezwzględnie konieczna w przypadkach, gdy zmiany skórne utrzymują się przewlekle (nie ustępują po wdrożeniu podstawowych, logicznych zasad postępowania) i/lub nawrotowo, jak również zawsze, gdy procesem chorobowym objęte są też błony śluzowe.

Skóra noworodków różni się pod wieloma względami od skóry osób dorosłych, ponieważ znajduje się w stadium dojrzewania, dynamicznych zmian, a zatem niektóre jej funkcje (nawet te podstawowe, takie jak termoregulacja i szczelność bariery naskórkowej) są zdecydowanie niedoskonałe. Zwłaszcza warstwy rogowa i ziarnista naskórka są cienkie i słabo wykształcone (strukturalnie i funkcjonalnie). Gruczoły łojowe i potowe również nie są dostatecznie rozwinięte. Wszelkie różnice w tym choćby zakresie sprawiają, że skóra noworodka jest bardziej narażona na szkodliwe działanie czynników termicznych, promieniowania słonecznego i niekontrolowaną utratę wody. Skóra noworodka charakteryzuje się też zdecydowanie większą przenikalnością wszelkich egzogennych substancji toksycznych oraz leków aplikowanych miejscowo w obrębie zarówno skóry zmienionej chorobowo, jak i pozornie zdrowej.

Skóra noworodka powinna być wnikliwie oceniona i szczegółowo zbadana podczas pierwszego badania przedmiotowego tuż po urodzeniu. Dokładna ocena zmian skórnych w tym okresie, diagnostyka różnicowa, ustalenie prawidłowego rozpoznania (przynajmniej rozpoznania wstępnego) oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia mają duże, a wręcz kardynalne znaczenie dla dalszego rozwoju dziecka. Niektóre zmiany skórne są objawami zaburzeń ogólnoustrojowych. Jednak – co ważne – zdecydowana większość wykwitów, które obserwujemy w obrębie skóry noworodków, związana jest ze wspomnianymi już wcześniej różnicami anatomicznymi i niedojrzałością skóry w tej grupie wiekowej. Zmiany te zazwyczaj nie wymagają leczenia, a jedynie obserwacji i zastosowania odpowiednio dobranych preparatów pielęgnacyjnych.

Do często spotykanych przemijających cech i zmian skóry okresu noworodkowego zaliczamy: obecność mazi płodowej, sinicę obwodową, marmurkowatość skóry, rozrost gruczołów łojowych, prosaki, potówki, trądzik noworodków, toksyczny rumień noworodków, przemijającą krostkową melanozę noworodków oraz noworodkową krostkowicę głowy.

Maź płodowa

Rycina 1. Skóra marmurkowata – rozlane zmiany rumieniowe o układzie siateczkowatym ustępują po ogrzaniu ciała noworodka

Maź płodowa pokrywa skórę noworodków po urodzeniu. Jest to masa złożona ze złuszczonych komórek naskórka, łoju, meszka płodowego. Pełni ona funkcję ochrony mechanicznej ciała dziecka przed utratą ciepła, a także przed wnikaniem patogenów bakteryjnych, wirusowych itp. Jest zatem fizjologiczną barierą konieczną dla prawidłowego funkcjonowania skóry noworodka i stanowiącą podstawę jego szeroko pojętego dobrostanu ogólnego.

Sinica obwodowa

Rycina 2. Rozrost gruczołów łojowych – liczne żółtawe grudki (1-2 mm)

Sinica obwodowa charakteryzuje się zmianą zabarwienia skóry z cechami sinicy wokół ust i nosa oraz zasinieniem w obrębie skóry rąk i stóp. Stwierdzana jest niemal u wszystkich noworodków bezpośrednio po urodzeniu. Jest to związane ze zwiększoną wrażliwością naczyń krwionośnych na ochłodzenie (obniżenie temperatury otoczenia). Długo utrzymująca się sinica rąk, stóp lub twarzy, która nie ustępuje mimo ocieplenia (podwyższenie temperatury otoczenia), może być związana z wieloma patologiami dermatologicznymi, ale również z chorobami układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Skóra marmurkowata

Rycina 3. Prosaki – perłowe, żółtawe grudki (1-3 mm)

Rycina 3. Prosaki – perłowe, żółtawe grudki (1-3 mm)

Skóra marmurkowata jest stanem wynikającym z zastoju żylnego krwi spowodowanym ochłodzeniem skóry. Klinicznie skóra marmurkowata charakteryzuje się sinoczerwonym zabarwieniem, siatkowatym układem z jednoczesnym zblednięciem w polach zamkniętych przez siatkowato ułożone zasinienia (ryc. 1). Zmiany występują zazwyczaj w obrębie skóry tułowia oraz kończyn i powstają na skutek wzmożonej fizjologicznej reakcji naczynioruchowej skóry na warunki otoczenia. Wykwity ustępują zwykle tuż po ogrzaniu skóry. Przy długo utrzymujących się i nasilonych objawach skóry marmurkowatej należy rozważyć występowanie takich patologii, jak zespół Downa, niedoczynność tarczycy, trisomia 18 lub też zespół Cornelii de Lange.

Kliniczne podobieństwo do nasilonych zmian skóry marmurkowatej wykazuje wrodzona żylakowatość (skóra marmurkowata naczyniasta). Różni się jednak ona trwałym rozszerzeniem naczyń włosowatych i żylnych z towarzyszącymi zmianami zanikowymi w obrębie skóry właściwej i naskórka. Niejednokrotnie obserwuje się również zmiany typu nadżerek i owrzodzeń. U dzieci z wrodzoną żylakowatością należy przeprowadzić badania wielospecjalistyczne ze względu na towarzyszące niejednokrotnie neuroektodermalne i mezodermalne zmiany chorobowe.

Przerost gruczołów łojowych

Rycina 4. Trądzik niemowlęcy – (A) grudki i krosty, (B) zmiany skórne na tułowiu

Rycina 4. Trądzik niemowlęcy – (A) grudki i krosty, (B) zmiany skórne na tułowiu

Rycina 5. Trądzik niemowlęcy

Przerost gruczołów łojowych jest następstwem androgenowego pobudzenia gruczołów. U noworodków urodzonych o czasie widoczne są liczne drobne żółte grudki, z reguły umiejscowione na nosie, górnej wardze i policzkach (ryc. 2). Rzadko przerost gruczołów łojowych stwierdzany jest natomiast u noworodków urodzonych przedwcześnie. Zmiany skórne samoistnie ustępują w ciągu pierwszych tygodni lub miesięcy i nie powinny budzić niepokoju rodziców ani tym bardziej lekarzy.

Prosaki

Rycina 6. Potówki – potówki zwykłe (A), potówki czerwone (B)

Rycina 6. Potówki – potówki zwykłe (A), potówki czerwone (B)

Prosaki są naskórkowymi lub podnaskórkowymi cystami powstałymi w następstwie nadmiernego rogowacenia ujść mieszków włosowych z retencją wydzieliny gruczołów łojowych. Mają one wygląd drobnych białych lub białożółtych grudek (ryc. 3). Lokalizują się na czole, policzkach, grzbiecie nosa i fałdach nosowo-policzkowych. Prosaki zajmujące błony śluzowe podniebienia twardego i dziąseł określane są mianem pereł Epsteina. Po kilku tygodniach prosaki i perły Epsteina ulegają samoistnemu złuszczeniu i praktycznie nie wymagają dalszego leczenia.

Trądzik noworodków

Rycina 7. Rumień toksyczny noworodków – osutka krostkowa na podłożu rumieniowym

U około 20% noworodków rozwija się łagodna postać trądziku. Zmiany pojawiają się w ciągu pierwszych dni życia, ale w części przypadków mogą występować już przy urodzeniu. W patogenezie trądziku noworodków odgrywają rolę hormony androgenne przeniesione od matki. Obserwuje się występowanie zaskórników zamkniętych (rzadziej otwartych), krost oraz torbieli, a wykwity lokalizują się głównie na skórze twarzy (policzków) (ryc. 4A i B oraz ryc. 5). Zazwyczaj wystarczy odpowiednia pielęgnacja skóry, jednak w cięższych przypadkach konieczne bywa miejscowe leczenie przeciwzapalne (czasami nawet off label). Oczywiście zależy to zarówno od stanu klinicznego noworodka, jak i doświadczenia klinicznego specjalisty.

Potówki

Potówki są zmianami, które powstają w następstwie wzmożonego pocenia przy jednoczesnym zmniejszeniu lub utrudnieniu odpływu potu. Czynnikiem sprzyjającym pojawianiu się potówek jest maceracja naskórka w następstwie przegrzewania, ubierania dziecka w nieprzewiewne ubrania z tkanin syntetycznych lub nieprawidłowej pielęgnacji skóry. Występują trzy podstawowe odmiany potówek różniących się obrazem morfologicznym i histopatologicznym:

• potówki zwykłe, w których zamknięcie przewodu wyprowadzającego gruczołów potowych występuje w warstwie rogowej naskórka (ryc. 6A)
• potówki czerwone, w których zablokowany jest przewód wyprowadzający w obrębie dolnych warstw naskórka (ryc. 6B)
• potówki głębokie, gdzie uszkodzenie przewodu wyprowadzającego gruczołu potowego występuje w obrębie lub poniżej granicy skórno-naskórkowej.

Zasadniczą rolę w leczeniu potówek odgrywa usunięcie przyczyn wywołujących nadmierne pocenie dzięki obniżeniu temperatury otoczenia i unikaniu zakładania dziecku zbyt ciepłej lub syntetycznej odzieży. Zaleca się również pielęgnację skóry jedynie delikatnymi dermokosmetykami, które nie będą zatykać ujść gruczołów potowych. Nie poleca się stosowania oliwek kosmetycznych, a gdy istnieje potrzeba leczenia (przy zmianach bardziej nasilonych), zaleca się stosowanie preparatów zawierających cynk, składnik o istotnym i dobrze udokumentowanym działaniu osuszającym.

W przypadku wtórnego nadkażenia zmian skórnych może zachodzić potrzeba zastosowania złożonych miejscowych preparatów antybiotykowych.

Rumień toksyczny noworodków

Rycina 8. Przejściowa melanoza krostkowa noworodków – liczne wykwity krostkowe bez podłoża rumieniowego

Rycina 9. Centralny strup z kołnierzykowatym złuszczeniem obwodu w melanozie krostkowej noworodków

Rumień toksyczny noworodków pojawia się klasycznie w pierwszych 48 godzinach życia noworodka. Przyczyna tej patologii niestety nie została w pełni wyjaśniona. U 15-20% noworodków stwierdza się eozynoflię krwi obwodowej, a poza występowaniem rumieniowych zmian skórnych praktycznie nie obserwuje się żadnych klinicznie istotnych objawów patologicznych. Zmiany rumieniowe dotyczą wyłącznie skóry i nigdy nie obejmują błon śluzowych. Natomiast wolne od zmian skórnych są zazwyczaj dłoniowe powierzchnie rąk i podeszwowe stóp. Wykwity mają charakter plam rumieniowych, grudek obrzękowych oraz krost. W niektórych przypadkach mogą przypominać bąble pokrzywkowe, co może stanowić oczywiście pewien problem diagnostyczny. Klinicznie wyróżniamy dwie zasadnicze odmiany choroby:

• rumieniowo-grudkową z plamami rumieniowymi lub rumieniami umiejscowionymi na twarzy, tułowiu i kończynach
• rumieniowo-krostkową z drobnokrostkowymi wykwitami w obrębie rumieniowo zmienionej skóry (ryc. 7).

Rycina 10. Algorytm diagnostyczny w przypadku wykwitów grudkowo-złuszczających

Rycina 11. Algorytm diagnostyczny w przypadku wykwitów pęcherzykowo-krostkowych

Rycina 12. Algorytm diagnostyczny w przypadku zmian zabarwienia skóry dziecka

Rumień toksyczny noworodków rozpoczyna się zazwyczaj pierwszego lub drugiego dnia życia dziecka. Rozpoznanie ustalamy zarówno na podstawie obrazu klinicznego, jak i przebiegu schorzenia. W przypadku rumienia toksycznego noworodków stosowanie jakichkolwiek leków miejscowych i ogólnych jest zbędne, wymagana jest jedynie prawidłowa pielęgnacja skóry dziecka.

Przejściowa melanoza krostkowa noworodków

Przejściowa melanoza krostkowa noworodków występuje u około 4% dzieci, częściej chłopców, noworodków rasy czarnej. Czynnik etiologiczny nie został nadal określony. Zmiany występują już przy urodzeniu, obejmują skórę czoła, okolicy podbródkowej, karku, pleców, pośladków, przedniej powierzchni ud oraz podudzi. Początkowo obserwuje się pęcherzyki i krosty, które ustępują z pozostawieniem zmian typu przebarwień z brzeżnym/kołnierzykowatym złuszczaniem naskórka (ryc. 8 i 9). Zmiany skórne ustępują samoistnie, nie wymagają praktycznie leczenia.

Noworodkowa krostkowica głowy

Noworodkowa krostkowica głowy charakteryzuje się występowaniem zapalnych grudek i krost w obrębie skóry twarzy, owłosionej skóry głowy i szyi. Za rozwój zmian skórnych wydaje się odpowiedzialna niekontrolowana kolonizacja skóry przez drożdżaka Malassezia furfur. Zmiany skórne ustępują spontanicznie, praktycznie bez konieczności wdrażania jakiegokolwiek leczenia. W przypadku zmian rozległych lub dłuższego utrzymywania się wykwitów zaleca się stosowanie pochodnych imidazolowych przez 1-2 tygodnie.

Podsumowanie

Diagnostyka różnicowa wykwitów występujących u dzieci jest trudna i wymaga ogromnego doświadczenia klinicznego. Zarówno obraz kliniczny, jak i przebieg u dzieci różnią się od obserwowanych u dorosłych pacjentów. W przypadku noworodków zasadnicze znaczenie w ustaleniu prawidłowego rozpoznania ma prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe i przedmiotowe. Algorytmy diagnostyczne przedstawiono na rycinach 10-12.

Z dermatologicznego punktu widzenia okres noworodkowy wydaje się szczególnie trudny i wymaga bezwzględnie stale uaktualnianej wiedzy teoretycznej i praktycznej w tym właśnie zakresie. Leczenie bywa trudne, a wiek pacjenta stanowi niezaprzeczalnie komplikację, z którą musimy się zmierzyć, zalecając w niektórych szczególnie ciężkich przypadkach leczenie off label.