Proces starzenia się zdrowego mózgu: nowa koncepcja rezerwy motywacyjnej

Jak wiadomo, zwiększenie oczekiwanej długości życia prowadzi do większej częstości występowania otępienia. Oznacza to, że starania w kierunku złagodzenia przebiegu lub przynajmniej opóźnienia wystąpienia choroby Alzheimera muszą być coraz większe.

Takie terminy jak „zdrowie mózgu”, „sprawność mózgu” i „poprawa stylu życia” są często stosowane do określenia zależnego od pacjenta obszaru związanego ze starzeniem się mózgu. Wyniki badań z zakresu psychologii i psychiatrii geriatrycznej konsekwentnie wspierają pogląd, zgodnie z którym otępienie jest powiązane z codziennymi czynnościami i stylem życia, który wpływa na ludzkie zdrowie.

W tym artykule wyjaśniono koncepcję rezerwy motywacyjnej, która stanowi dopełnienie bardziej znanych koncepcji rezerwy mózgowej i rezerwy poznawczej. Uważa się, że rezerwa mózgowa pozwala mózgowi na tolerowanie ewidentnych zmian o charakterze neuropatologicznym bez przejawiania możliwych do zaobserwowania objawów klinicznych. ¹ Mózg zaczyna skuteczniej wykorzystywać nienaruszone sieci neuronalne, co pozwala na skompensowanie zaburzonego działania sieci, które zostały już uszkodzone – jest to przykład plastyczności neuronalnej. Rezerwa motywacyjna to termin oznaczający siły lub procesy skłaniające do tego skuteczniejszego lub elastyczniejszego wykorzystania sieci neuronalnych. Autorzy przypuszczają, że osoby o dużych umiejętnościach motywacyjnych są w mniejszym stopniu narażone na rozwój związanego z wiekiem osłabienia czynności poznawczych lub otępienia. ^{2, 3} Rezerwa motywacyjna jest więc czymś, co zwiększa odporność jednostki na uszkodzenia neuropatologiczne.

Badania dotyczące rezerwy motywacyjnej

Badania dotyczące opóźnionej gratyfikacji

Zdolności motywacyjne, które składają się na rezerwę motywacyjną, to – mówiąc prościej – samodyscyplina, siła woli i pracowitość. Posługując się metodami psychologii motywacji, dokładnie zbadano znaczenie takich koncepcji, jak regulacja motywacji, regulacja decyzji, regulacja aktywacji, orientacja na cel, działanie intencjonalne i poczucie skuteczności (self-efficacy). Niezwykle interesujące wyniki badań dotyczących opóźnionej gratyfikacji są prezentowane na całym świecie na niemal wszystkich konferencjach z zakresu psychiatrii rozwojowej. Jednym z przykładów mogą być badania z udziałem dzieci przeprowadzone przez znanego psychologa Waltera Mischela, znane jako test cukierka (marshmallow test). ⁴ Badane dziecko siedziało przy stole, na którym badający kładł cukierek. Następnie badający mówił, że wyjdzie z pomieszczenia i po powrocie da dziecku drugi cukierek, jeśli pierwszy nie zostanie pod jego nieobecność zjedzony. Około 75% dzieci nie jest w stanie poczekać, udaje się to 25% badanych, którzy zostają nagrodzeni drugim cukierkiem. Zadziwiająca, że ta elementarna umiejętność opóźnienia gratyfikacji okazała się względnie stabilną cechą osobowości, pozwalającą na przewidywanie wielu późniejszych umiejętności przejawianych w dzieciństwie i okresie dojrzewania, takich jak inteligencja, osiągnięcia szkolne, sprawność społeczna, samokontrola, skuteczność w działaniu, orientacja na cel, a także pewne zachowania związane ze zdrowiem, jak skłonność do nadużywania substancji. ⁵

Rola umiejętności motywacyjnych w ochronie przed otępieniem

Jakie umiejętności motywacyjne mogą być odpowiedzialne za zwiększoną odporność na wystąpienie otępienia? W przypadku dorosłych lub osób w podeszłym wieku nie przeprowadzono jak dotąd testów dotyczących opóźnionej gratyfikacji, choć autorzy pracują nad adekwatnym wariantem tego typu badań. ⁶ Dorośli różnią się pod względem motywacyjnego zaangażowania w pracę zawodową i inne aktywności. Badacze zajmujący się problemami pracy stworzyli swoiste profile obejmujące umiejętności motywacyjne, poznawcze i społeczne potrzebne w wielu różnych zawodach (Occupational Information Network, O*NET). ⁷ Na przykład projektant mody charakteryzuje się dużymi umiejętnościami motywacyjnymi, natomiast sprzedawca raczej niskimi.

Zgodnie z podstawowym założeniem rezerwy motywacyjnej duże umiejętności motywacyjne prowadzą do zmniejszenia częstości występowania zaburzeń poznawczych i otępienia, ponieważ powiększają rezerwę mózgową. Proponowany przez autorów model pasuje do wyników przeprowadzonych już badań obserwacyjnych. ⁸ W ramach trwającego badania German AgeCoDe oceniono 3300 osób w wieku od 75 lat wzwyż nieprzejawiających objawów otępienia. Osoby te były jak dotąd oceniane dwukrotnie – po 1,5 roku i po 3 latach od rozpoczęcia badania. U około 300 uczestników stwierdzono łagodne zaburzenia poznawcze, a u 70 chorobę Alzheimera. Wykazano, że duże umiejętności motywacyjne związane z pracą zawodową wykonywaną w średnim wieku zmniejszają ryzyko wystąpienia łagodnych zaburzeń poznawczych o 35%. Wpływ na ryzyko choroby Alzheimera zależy od występowania allela ApoE ε4, który zwiększa nasilenie zaburzeń biochemicznych charakterystycznych dla tej choroby, w tym odkładanie się beta-amyloidu, formowanie włókien neurofibrylarnych, obumieranie komórek nerwowych i utratę plastyczności synaps. Zdolności motywacyjne u osób w średnim wieku są powiązane z ryzykiem wystąpienia choroby Alzheimera, ale jedynie u nosicieli allela ApoE ε4, a nie u osób, które takimi nosicielami nie są. Wyniki omawianego badania potwierdzają obserwacje zebrane wcześniej podczas badania przekrojowego ² i stanowią dowód na to, że zdolności motywacyjne u osób w średnim wieku cechują się działaniem prozdrowotnym i zapobiegają pogorszeniu sprawności intelektualnej na starość. Wydaje się, że nie chodzi tu o zwykły wpływ lepszych umiejętności poznawczych, takich jak inteligencja słowna, edukacja i sprawności związane z wykonywanym w wieku średnim zawodem – umiejętności motywacyjne stanowią wartość dodaną. ⁸

Rezerwa motywacyjna i zdrowy mózg

Jakie są zatem następstwa starzenia się zdrowego mózgu? Wyniki wielu prowadzonych badań są zbieżne. Wiele badań oryginalnych i metaanaliz wskazuje, że zakres aktywności fizycznej (np. spacerowanie, taniec, pływanie) i społecznej (np. odwiedzanie przyjaciół, chodzenie do teatru, udział w działalności grup społecznych) wpływają na częstość występowania otępienia. ^{3, 10} Aktywności poznawcze (np. czytanie książek i gazet, pisanie, nauka, układanie puzzli) były od dawna uważane za powodujące działanie ochronne, a wyniki badan potwierdzają słuszność takiego przekonania. Autorzy artykułu uważają, że istotną rolę odgrywa tu połączenie czynników motywacyjnych („mam motywację, aby być aktywnym”) i poznawczych („utrzymuję sprawność poznawczą”). Tradycyjnie jednak uważa się umiejętności poznawcze za ważniejsze od motywacyjnych (i społecznych), co sprawia, że rezerwa poznawcza uchodzi za główny czynnik zapobiegający zaburzeniom związanym z wiekiem. Dwa niezależne od siebie, duże badania wskazują na znaczenie umiejętności motywacyjnych.

W pierwszym badaniu oceniano cechę określaną jako sumienność (conscientiousness), rozumianą jako cecha osobowości odpowiedzialna za kontrolę impulsów i dążenie do celu. Zbadano grupę 1000 mężczyzn i kobiet w wieku powyżej 65 r.ż., będących członkami różnych zakonów religijnych. Uczestnicy byli oceniani przez 12 lat od momentu włączenia do badania. ¹¹ Wysoki poziom sumienności był związany z 89% zmniejszeniem ryzyka wystąpienia choroby Alzheimera. Uwzględnienie innych cech osobowości, takich jak skłonność do depresji, wzorzec aktywności, naczyniowe i inne czynniki ryzyka, nie wpłynęło istotnie na uzyskany wynik. Co ciekawe, poziom sumienności także okazał się czułym klinicznym wskaźnikiem rozwoju choroby Alzheimera, ponieważ otoczenie określa cierpiące na nią osoby jako mniej sumienne niż przed zachorowaniem, a w miarę narastania objawów poziom sumienności dalej się zmniejsza. ¹²

Życie, które ma cel, to życie zdrowsze

Zdolność stawiania przed sobą celu w życiu jest także umiejętnością motywacyjną, ponieważ prowadzi do działań zorientowanych na osiągnięcie tego celu i idących w ślad za tym zachowań. W prowadzonych w Chicago badaniach ¹³ wykazano, że posiadanie ważnego celu życiowego przez osoby powyżej 80 r.ż. zmniejsza częstość występowania łagodnych zaburzeń poznawczych w ciągu następnych siedmiu lat o 1,4 razy, a częstość występowania choroby Alzheimera o 2,4 (również po uwzględnieniu takich dodatkowych czynników, jak wykształcenie i występowanie depresji). Autorzy nie potrafili znaleźć żadnego innego wyjaśnienia tego interesującego zjawiska poza tym, że posiadanie celu w życiu powoduje zmianę wielu istotnych parametrów somatycznych (np. zwiększenie stężenia cholesterolu o dużej gęstości, zmniejszenie stężenia markerów zapalnych). Ponieważ posiadanie celu w życiu może się przekładać na działania zmierzające do jego osiągnięcia, zdaniem autorów artykułu wyniki tego badania można w szerszym kontekście uznać za potwierdzające koncepcję rezerwy motywacyjnej.

Ani sumienność, ani cel życiowy nie pojawiają się znikąd w późnym okresie życia człowieka. Wyniki podstawowych badań wskazują, że te dwa czynniki – a także ogólnie rzecz biorąc umiejętności motywacyjne – kształtują się stopniowo od wieku dojrzewania aż do starości, prawdopodobnie po części jako reakcja na doświadczenia życiowe, zmieniające się warunki pracy i sytuacje domowe. Co ciekawe, autorzy przeprowadzonego w Chicago badania dotyczącego celu w życiu ¹³ nie powołują się na wcześniejsze badanie dotyczące sumienności, ¹¹ choć zdaniem autorów artykułu są to blisko powiązane czynniki motywacyjne.

Odporność wynikająca z motywacji – implikacje kliniczne

Jakie wnioski z punktu widzenia zapobiegania zaburzeniom poznawczym związanym z wiekiem i chorobie Alzheimera wynikają z omawianych wcześniej badań? Czy możliwe, aby interwencje poprawiające umiejętności motywacyjne mogły korzystnie wpłynąć na funkcjonowanie mózgu? Odpowiadając na te pytania, należy sobie uświadomić, że w grę wchodzą dwa zupełnie różne typy działania zapobiegawczego bądź interwencyjnego: długotrwałe zapobieganie prowadzone w grupie osób w średnim wieku oraz krótkotrwałe interwencje u osób po 70 r.ż. Zdaniem autorów, działania interwencyjne powinny w głównej mierze dotyczyć osób w średnim wieku.

Opinia publiczna jest bardzo zainteresowana pewnego typu interwencjami związanymi z postulowaną zmianą stylu życia. Rozgłos medialny zyskała zwłaszcza stymulacja poznawcza, ¹⁴ choć korzyści ze stosowania tej metody nie zostały dotąd udowodnione. Możliwość uczenia się nowych rzeczy, która oczywiście nie zanika u osób w podeszłym wieku, jest uważana za podstawowy czynnik ochronny zapobiegający pogorszeniu funkcji poznawczych lub neuropatologii. Trzeba jednak pamiętać, ze również poczucie sensu i celu działania może stymulować neurogenezę dendrytów lub intensywnie aktywować mózg.

Naszym zdaniem jest to właściwy moment, aby ponownie zdefiniować rolę interwencji psychologicznych opartych na zmianie stylu życia. Przytoczone poniżej zasady wskazują na konieczność zwrócenia uwagi zwłaszcza na umiejętności motywacyjne i mają zastosowanie w każdym okresie życia.

• Nie należy unikać wyzwań. Powinniśmy starać się rozwiązywać problemy, które sprawiają wrażenie niemożliwych do rozwiązania.
• Wytrwałość (niepoddawanie się) i sumienność mogą intensyfikować nasze doświadczenia i – choć niekiedy trudno jest wytrwać – efekty mogą być bardzo korzystne i pomocne w przyszłości.
• Należy wzmóc wysiłki w kierunku samoregulacji i pokonywania impulsów, które sprowadzają nas na złą drogę – chęci do objadania się, nadużywania alkoholu, przyjmowania szkodliwych substancji, mówienia innym rzeczy, które ich ranią. Jest to korzystne zarówno w krótkiej, jak i długiej perspektywie. Samoregulacja może wielokrotnie zawodzić, ważne jest jednak, aby ponownie odzyskać poprzedni lub jeszcze lepszy poziom kontroli i nie poddawać się (można to określić zmniejszaniem ego). ¹⁵
• Przez aktywną refleksję trzeba utrzymywać świadomość istnienia celu w życiu. Uzyskana w ten sposób koherencja wywiera korzystny wpływ na przebieg procesów psychologicznych i na sam mózg. ¹⁶

Choć na pierwszy rzut oka przedstawione zasady mogą wydawać się idealistycznymi życzeniami, autorzy artykułu z ostrożnym optymizmem sadzą , że ich prawdziwość zostanie pewnego dnia dowiedziona empirycznie i że będą one mogły zostać wykorzystane z korzyścią dla pacjenta.

From The Psychiatrist (2012), 36, 175-177. Translated and reprinted with permission of the Royal College of Psychiatrists. Copyright © 2012 The Royal College of Psychiatrists. All rights reserved.