Lęk napadowy z lękiem uogólnionym – splątanie i rozdzielenie

„Biuletyn Instytutu Psychoneurologicznego” z 1983 roku ¹ definiuje nerwicowe stany lękowe jako „różne kombinacje psychicznych i somatycznych objawów lęku, niezwiązane z realnym zagrożeniem, występujące napadowo lub jako stan przewlekający się. Lęk jest zwykle rozlany, może się nasilać do paniki”.

Nie ma w tej definicji podziału na lęk napadowy i uogólniony, co wynika raczej ze zbyt ogólnego tłumaczenia, ponieważ Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób w wersji 9 (International Classification of Diseases, Clinical Modification ICD-9-CM) zaproponowała podział pojęcia nerwicy lękowej na te dwa bliskie sobie zaburzenia. ² Koncepcję nerwicy lękowej zaproponował pod koniec XIX wieku Zygmunt Freud. Zaliczał ją do grupy nerwic rzeczywistych (niem. Aktualneurosen), których etiologia nie miałaby mieć początku w dziecięcych konfliktach, ale w teraźniejszości.

Ich objawy miały wynikać bezpośrednio z niedostatku satysfakcji seksualnej i przejawiały się jako fizjologiczne, somatyczne, a nie w formie symbolicznej (psychicznej), jako przeżycia i emocje. W świetle tej definicji nerwica rzeczywista była bliska somatyzacji i zaburzeniom psychosomatycznym.

Po odkryciu przeciwpsychotycznego działania chloropromazyny w 1951 roku stwierdzono, że jest skuteczna u pacjentów psychotycznych z urojeniami i omamami, jednak nie poprawia stanu innych pacjentów „psychotycznych”, charakteryzujących się uporczywym i silnym lękiem, ale bez urojeń ani omamów. Pacjenci ci nie byli podatni na leczenie ani za pomocą psychoanalizy, ani za pomocą ówczesnych leków uspokajających (chlorodiazepoksyd wprowadzono dopiero w 1960 roku). Odkrycie przeciwdepresyjnego działania pochodnej chloropromazyny – imipraminy (w 1957 roku) – zachęciło do prób jej stosowania u pacjentów z psychozą lękową. Próby te spowodowane były frustracją wynikającą z braku skutecznych metod leczenia ciężkich stanów lękowych.

Imipramina jest lekiem stosunkowo bezpiecznym, działającym inaczej niż chloropromazyna, i ma potencjał tłumiący, więc eksperyment terapeutyczny miał racjonalne podstawy. Po kilku tygodniach leczenia amerykański psychiatra eksperymentujący z imipraminą, Donald Klein, z rozczarowaniem słuchał relacji pacjentów, którzy nie odczuwali żadnej poprawy. Podobną opinię wyrażali terapeuci, jednak pielęgniarki miały inne zdanie. Przed zastosowaniem imipraminy pacjenci pojawiali się w dyżurce pielęgniarskiej z przerażeniem i poczuciem umierania wiele razy dziennie. Pielęgniarki pocieszały ich przez kilkanaście minut, aż strach minął. Po imipraminie takie zachowanie ustępowało, a chorzy mogli opuścić szpital samodzielnie, bez towarzystwa innej osoby. ³

Donald Klein (w 1959 roku) stwierdził, że imipramina jest skuteczna w przypadku spontanicznych napadów paniki, ale nie jest skuteczna w przypadku lęku przewlekłego. Jego obserwacje zapoczątkowały postrzeganie różnicy jakościowej pomiędzy lękiem napadowym a przewlekłym lękiem antycypacyjnym. Mimo że obydwie formy lęku mają wspólną część objawów, czyli zewnętrznie mogą być do siebie podobne, jednak mają różną etiologię. Do wyjaśnienia tego fenomenu Donald Klein posłużył się metaforą z zakresu chorób wewnętrznych – zwykłe przeziębienie i zapalenie płuc mają wspólną część objawów i mogą być przez pacjentów odczuwane podobnie, jednak są etiologicznie różnymi chorobami i wymagają innego leczenia. ³

Przewlekły lęk antycypacyjny został skonceptualizowany jako zaburzenie lękowe uogólnione (ang. generalized anxiety disorder – GAD), charakteryzujące się przewidywaniem katastrof życiowych, uporczywym napięciem psychicznym i fizycznym oraz somatyzacją, czyli odczuwaniem przeżyć psychicznych pod postacią somatyczną. Paradoksalnie, badania nad etiologią lęku uogólnionego, który został pierwotnie określony jako niepodatny na leczenie lekami przeciwdepresyjnymi, doprowadziły do konkluzji, że jego podłoże genetyczne jest takie samo jak depresji. ⁴ Na razie nie ma przekonującego wyjaśnienia tego faktu. Pozostaje jedynie traktowanie zaburzenia lękowego uogólnionego jako etiologicznie bliskiego depresji, ale niereagującego na typowe leczenie przeciwdepresyjne. Nie jest jasne, dlaczego wśród osób podatnych jedni reagują na sytuacje stresujące depresją, a inni lękiem uogólnionym. Stephen Stahl wyjaśniał to progresją neurobiologicznej reakcji na stres, która początkowo ma charakter lękowy, a przy narastaniu obciążenia psychicznego przyjmuje formę depresyjną. ⁵ Badania własne autora wykazały, że depresja i GAD w jednym momencie wydają się różne, jednak obserwowane w długim okresie przechodzą jedne w drugie, a łącznikiem pomiędzy nimi jest mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne. ⁶

W praktyce klinicznej lęk napadowy i uogólniony często występują razem i obecnie mogą być rozpoznawane jako mieszane zaburzenie lękowe – F41.3. Wydaje się, że lęk napadowy jest bardziej pierwotny niż lęk uogólniony i w mniejszym stopniu związany z realną sytuacją życiową. Charakteryzuje się swoistym przeżywaniem, które powoduje trudności w relacjach międzyludzkich, a szczególnie brak satysfakcji z relacji, somatyzację oraz unikanie aktywnego zaangażowania popędowego. To ostatnie przypomina teorię Freuda o zahamowaniu przepływu energii seksualnej, czyli libido. Należy jednak pamiętać, że chodzi o zahamowanie wewnątrzpsychiczne, którego efektem jest transformacja impulsów popędowych do treści prześladowczych dotyczących relacji z bliskimi osobami i własnego ciała, postawa ksenofobiczna, która może prowadzić do zerwania relacji, oraz fantazje o chorobach somatycznych poparte objawami pod postacią somatyczną. Bezpośrednią konsekwencją lęku napadowego może być zatem zaburzenie lękowe uogólnione, ze zmartwieniami z zakresu relacji i stanu zdrowia.

Jak długa i kręta jest droga do osiągnięcia celu

Historia pacjenta

A.F., 34-letni mężczyzna, jedynak, kawaler, bezdzietny, w mało intensywnym związku z kobietą zamieszkującą w innym mieście. Ma kolegów, ale nie utrzymuje z nimi regularnych kontaktów. Wykształcenie średnie, prowadzi własną, niewielką firmę budowlaną. Ojciec pracował jako kierowca, obecnie na emeryturze; matka, nauczycielka, zmarła przed czterema laty z powodu raka żołądka. Od czasu jej śmierci pojawiły się u pacjenta bóle w okolicy żołądka i przełyku, naśladujące cierpienie matki. Po mniej więcej roku od początku dolegliwości rozpoczęły się napady paniki, początkowo sporadyczne, w czasie podróży samochodem, później częstsze, związane z lękiem o zdrowie i przekonaniem o atakującej go chorobie nowotworowej.

Obecnie zamartwia się stanem zdrowia, sytuacją zawodową, która jest realnie dobra, oraz niepewnością co do związku z kobietą. Odczuwa także ucisk w okolicach mostka, zawroty głowy, duszności, poczucie braku tchu – znacznie nasilające się w czasie napadów paniki. Wielokrotnie konsultował się z lekarzami internistami i onkologami, poddał się wielu badaniom (w tym gastroskopia, tomografia rezonansowa, USG serca), co zakończyło się konkluzją, że z wyjątkiem łagodnego stanu zapalnego żołądka jest zdrowy i że dolegliwości mają podłoże psychogenne.

Skłoniło to pacjenta do konsultacji psychiatrycznej, w trakcie której okazało się, że cierpi na bezsenność polegającą na trudnościach z zaśnięciem i płytkim śnie, oraz że w sytuacjach stresujących bywa drażliwy. Zalecony opipramol w dawce 100 mg/d. tolerował źle, skarżył się na senność i zawroty głowy. Następny lek, wenlafaksynę w dawce 75 mg/d., tolerował dość dobrze, mógł swobodnie podróżować, napady paniki stały się rzadsze i płytsze, skarżył się jedynie na ciągłe pobudzenie i częste kołatania serca.

Zgodnie z zaleceniem psychiatry, podjął psychoterapię indywidualną, ale zupełnie się z terapeutą nie porozumiał, czuł się niezrozumiany i surowo oceniany, boleśnie przeżywał małą aktywność i milczenie terapeuty, zastanawiał się nad rezygnacją z terapii.

Mimo że leczenie spowodowało realne zmniejszenie nasilenia objawów, pacjent nie jest z niego zadowolony, szuka pomocy u różnych lekarzy i innych metod leczenia.

na podst. rys. style-photography/Fotolia.com

Omówienie

Dolegliwości pacjenta można opisać w trzech wymiarach: (1) spłyconej relacyjności i pierwotnie nasilonego przeżywania lękowego, (2) napadów paniki z somatyzacją i (3) wtórnego lęku uogólnionego z lękową antycypacją. Podczas rozmowy z pacjentem można odnieść wrażenie, że lękowe przeżywanie jest konsekwencją napadów paniki, ponieważ jego zmartwienia dotyczą głównie stanu zdrowia. Jednak gdy obserwuje się przebieg jego życia, nie widać w nim znaczących i głębokich relacji międzyludzkich, z wyjątkiem relacji z rodzicami. Opisywane osoby z jego przeszłości wydają się nie mieć psychicznej głębi, to samo można powiedzieć o obecnej partnerce. Kontrastuje to z dużą sprawnością społeczną i zaradnością zawodową. Właściwie obszar zawodowy jest najjaśniejszą stroną życia pacjenta, pomimo wielu trosk i sytuacji stresujących. Koresponduje to z jego technicznym sposobem myślenia, jakby obiekty zewnętrzne składały się tylko z cech i zachowań. Warto jednak zaznaczyć, że myślenie mężczyzny w tym zakresie jest trafne i realne, co pozwala mu na bardzo dobre funkcjonowanie społeczne. W opisywaniu własnych przeżyć i odczuć pacjent używał tego samego racjonalnego języka, co w opisywaniu pracy, jakby jego organizm był psującym się mechanizmem, a psychiczne Ja było od niego oddzielone i miało jedynie zdolność biernego obserwowania.

Z tego sposobu widzenia i przeżywania wyłączeni byli rodzice, od których pacjent był i jest głęboko zależny, może nie tyle poprzez uznanie psychicznej zależności, co bardziej przez przeniesienie idealizujące, pozwalające widzieć rodziców jako oparcie dla własnego Ja, oraz przeniesienie bliźniacze, powodujące, że widzi rodziców jako częściowo takich samych. Takie przeniesienia są bardzo uwypuklone w patologii narcystycznej, ale nie wydaje się, aby pacjent idealizował samego siebie ani nadawał sobie szczególną wartość.

Bardziej przekonuje traktowanie własnego ciała jako pojemnika dla nieprzetworzonych przeżyć psychicznych, np. część procesów psychicznych po śmierci matki odzwierciedliła się w postaci smutku i żałoby, a część w postaci poczucia identyczności i rzutowała na psychiczną reprezentację własnego ciała, jakby fragment wspomnienia o matce został zatrzymany w formie dolegliwości bólowych, a inny fragment w formie napadów paniki z somatyzacją.

Napady paniki w liczbie jeden-dwa na tydzień miały typowy przebieg, z nagłym początkiem i nasiloną somatyzacją, sprzyjały im sytuacje agorafobiczne, to znaczy samotne podróżowanie i przebywanie poza domem. Ponieważ dominowała w nich składowa somatyzacyjna, były źródłem niepokoju o własne zdrowie, który rozbudował się do znacznego lęku uogólnionego z zamartwianiem się i napięciem psychicznym oraz lęku antycypacyjnego z obawą przed następnymi napadami paniki i bardziej bezpośrednio – śmiercią.

Leczenie

Nie ma prostych sposobów leczenia lęku napadowego, co pokazuje przedstawiona historia pacjenta. Ani farmakoterapia, ani psychoterapia nie miały wystarczającej skuteczności. Można mówić o dwóch celach terapii:

1. zmniejszenie nasilenia objawów i poprawa funkcjonowania,

2. całkowite wyleczenie, co do którego pacjent byłby przekonany.

Osiągnięcie pierwszego celu jest względnie łatwe. Trzeba pamiętać jednak o obiektywnej ocenie nasilenia napadów paniki i lęku uogólnionego, gdyż pacjenci mają skłonność do agrawacji objawów.

Ponieważ leczenie lęku napadowego jest szeroko opisywane, skoncentruję się na drugim celu, czyli całkowitym wyleczeniu. Według mojego doświadczenia, w cięższych przypadkach nerwicy lękowej leczenie jest bardzo trudne, ponieważ podłożem zaburzenia jest zaburzenie osobowości przejawiające się głęboką, zaprzeczoną zależnością od rodziców, głównie matki, oraz swego rodzaju nietolerancją kontaktu z obcymi ludźmi, zwłaszcza kontaktu głęboko angażującego emocjonalnie, czasami przypominającą ksenofobię.

Ta struktura psychiczna jest dość trwała, co podtrzymuje zaburzenie. ⁷ Psychiatra czy psychoterapeuta znajduje się pod przeciwprzeniesieniowym naciskiem rozszczepienia na obiekt idealizowany i bliźniaczy oraz obcy, wrogi i odrzucający. Pierwsze przejawia się w empatycznej postawie troski, opieki i zrozumienia lęku pacjenta oraz chęci niesienia daleko idącej pomocy. Drugie ujawnia się pod postacią niereflektowanego odrzucenia, odmowy leczenia, niezrozumienia czy złości.

Połączenie tych dwóch biegunów wymaga zazwyczaj długoterminowej terapii opartej na relacji, w której pacjent mógłby doświadczyć jednocześnie głębokiej akceptacji i odzwierciedlenia oraz autonomii terapeuty w zakresie przez siebie akceptowanym. Proces przeniesieniowy rozpoczynałby się wejściem pacjenta w głęboką zależność, a następnie stopniowym wycofywaniem się z niej i nabieraniem prawdziwej – a nie opartej na zaprzeczeniu – autonomii.

Możliwe jest to w terapii każdego rodzaju, jeżeli terapeuta rozumie obawy pacjenta i jego sposób tworzenia relacji. Najwięcej doniesień dotyczy skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej, mniej – psychoanalitycznej, niemniej nawet niestandardowe metody leczenia mają swoją skuteczność. ^{8, 9, 10}

Leczenie lęku napadowego z lękiem uogólnionym sprawia często trudność z powodu rozbieżnych intencji pacjentów: z jednej strony dążenia do bliskiego, niemal symbiotycznego kontaktu, z drugiej strony obserwujemy nietolerancję i odrzucanie psychiatry czy terapeuty wraz z zaproponowanym leczeniem.

Założenie, że proces terapii będzie frustrujący, pozwala na ochronienie autonomii leczącego i ułatwia zaangażowanie się w długi proces terapii.