Metody usuwania kamienia nazębnego

zawierający magnez oraz hydroksyapatyt z różnymi metalami. Komponenta organiczna to 40 proc. białka, 40 proc. lipidów, 20 proc. węglowodanów. W zależności od lokalizacji wyróżniamy kamień nad- i poddziąsłowy (tab. 1). ^{1, 2, 3}

Tabela 1. Podział kamienia w zależności od lokalizacji

Proces mineralizacji rozpoczyna się już w 2.-3. dniu od powstania płytki nazębnej. W okresie dwu tygodni od pojawienia się pierwszych jąder mineralizacji płytki bakteryjnej dochodzi do systematycznego i nieregularnego nawarstwiania się kamienia. Proces ten przebiega w trzech fazach:

• tworzenie bezstrukturalnych złogów fosforanu wapnia,
• krystalizacja hydroksyapatytów,
• wzrost i dojrzewanie powstałych kryształów.
  
  

Zjawisku temu sprzyja zła higiena jamy ustnej, jednak znaczący wpływ ma również skład śliny (wysoki poziom białka oraz enzymów: esterazy i fosfatazy kwaśnej), wiek pacjenta czy rodzaj przyjmowanych leków. ^{2, 3}

Wykrywanie złogów

O ile stwierdzenie obecności kamienia naddziąsłowego (ryc. 1, 2) nie jest trudne, gdyż jest on widoczny w badaniu wizualnym i podczas zgłębnikowania, o tyle diagnostyka złogów poddziąsłowych może sprawić większy problem.

Rycina 1. Złogi kamienia naddziąsłowego.

Rycina 2. Złogi kamienia naddziąsłowego.

Wzrokiem możemy ocenić tylko wysepki kamienia położone płytko, które uwidaczniamy za pomocą strumienia powietrza z dmuchawki unitu stomatologicznego. Zastosowanie lup oraz lepszego oświetlenia zwiększa czułość metody. ⁴ Jak podaje piśmiennictwo, w diagnostyce można wykorzystać sondę periodontologiczną. Cechuje się ona długą (10-12 mm) i odpowiednio zagiętą częścią pomiarową zakończoną kuleczką o średnicy 0,5 mm. Taka budowa zabezpiecza tkanki przyzębia przed traumatyzacją i umożliwia wyczucie nierówności na powierzchni korzenia. ⁵

Kolejną łatwo dostępną metodą do wykrywania kamienia poddziąsłowego jest badanie radiologiczne. Jednak tylko obfite nagromadzenie złogów jest widoczne w postaci różnych kształtów cieni. Problem stanowi nakładanie struktur zęba i kamienia, dlatego też możliwe jest uwidocznienie złogów jedynie na powierzchniach mezjalnych i dystalnych. ⁶ Zastosowanie zdjęcia wewnątrzustnego wydaje się bardziej przydatne w diagnostyce, ponieważ jego czułość może być porównywalna z badaniem periodontologicznym. Najmniej przydatne jest zdjęcie ortopantomograficzne, na którym złogi kamienia są niewidoczne, co wynika z faktu nakładania się struktur kostnych. ⁷

W ostatnich latach do detekcji kamienia nazębnego stosuje się urządzenia oparte na zjawisku fluorescencji, polegającej na emitowaniu światła przez wzbudzony atom lub cząsteczkę. Popularnym tego typu urządzeniem jest Diagnodent, który indukuje fluorescencje w tkankach poprzez promieniowanie z InGaAsP lasera diodowego o długości fali 655 nm i mocy 1 mW. Promieniowanie jest przenoszone do jamy ustnej za pomocą światłowodu umiejscowionego centralnie w sondzie. Włókno położone obwodowo pochłania wzbudzone promieniowanie, przekazuje je do urządzenia, gdzie poddane zostaje analizie. Wynik badania wyświetla się na monitorze. ^{8, 9}

Inna metoda diagnostyczna opiera się na zjawisku spektroskopii optycznej. Urządzenie Detec-Tar wykorzystuje technologię światłowodową LED. Część pracująca poddziąsłowo zbudowana jest jak sonda periodontologiczna, w której wnętrzu biegnie światłowód z równolegle umieszczonym przewodem umożliwiającym stosowanie aerozolu wodnego. Końcówka – sonda zaopatrzona w światłowód – wysyła światło podczerwone i czerwone, które odbite przez struktury zęba w obszarze poddziąsłowym, powraca drugim światłowodem do mikroprocesora, gdzie poddane zostaje analizie. Wykrycie charakterystycznej struktury kamienia poddziąsłowego jest sygnalizowane dźwiękiem. Urządzenie służy do wykrywania wyłącznie kamienia poddziąsłowego. ¹⁰ Zaletą urządzenia Detec-Tar jest obiektywizacja badania, łatwość przenoszenia, emitowanie sygnałów dźwiękowych i świetlnych po wykryciu kamienia, poprawa skuteczności przeprowadzonego skali

ngu poddziąsłowego, atraumatyczne działanie na cement korzeniowy oraz brak wrażliwości sondy na krew i płyny tkankowe, co przekłada się na dokładność badania. Jednak metoda ta ma pewne ograniczenia: obecność elementów metalowych, takich jak amalgamaty lub korony protetyczne, może mylnie sygnalizować występowanie kamienia. Ponadto wymagany jest wstępny skaling w celu zmniejszenia możliwości zablokowania światłowodu biofilmem. Przeprowadzone badania wykazały, że czułość tego urządzenia wynosi 89 proc. w porównaniu z sondą (34 proc.) czy zdjęciem RTG (19 proc.). ^{4, 10}

Zastosowanie endoskopu również umożliwia łatwą diagnostykę kamienia poddziąsłowego. Perioskop w oparciu na zasadach endoskopii medycznej w sposób minimalnie inwazyjny lokalizuje złogi niewidoczne nieuzbrojonym okiem. Obecność licznych włókien światłowodowych, źródła światła, systemu nawadniania oraz kamery wychwytującej umożliwia otrzymanie obrazu w czasie rzeczywistym. Pozwala on nie tylko na diagnostykę kamienia poddziąsłowego, próchnicy korzenia, ale również obrazuje tkanki miękkie, w tym przyczep nabłonkowy. Perioskop, mimo że może wywoływać tylko minimalne urazy tkanek miękkich, nie jest powszechnie stosowany ze względu na wysoki koszt oraz konieczność odbycia odpowiedniego przeszkolenia. ^{11, 12}

Do metod, które umożliwiają detekcję kamienia i jego usunięcie, należą systemy wykorzystujące ultradźwięki oraz laser. Przedstawicielem pierwszej grupy narzędzi jest Perioscan™ bazujący na skalerze piezoelektrycznym. Urządzenie to emituje drgania o częstotliwości 28-32 kHz, co pozwala na różnicowanie napięcia badanych powierzchni w zależności od ich twardości. W trybie diagnostycznym po przyłożeniu końcówki skalera do powierzchni zęba bez złogów, na rękojeści emitowane jest zielone światło, a w przypadku wystąpienia kamienia – niebieskie. Badania kliniczne donoszą o 82-proc. specyficzności i 92-proc. czułości metody. ⁹

Również Keylaser3™ łączy w sobie laser diodowy InGaAsP o długości fali 655 nm – do wykrywania kamienia i laser Er:YAG o długości fali 2940 nm – do jego usuwania. Jest wyposażony w skale w zakresie 0-99. Przy wartości przekraczającej 40 wskazuje obecność osadów mineralnych. Po wykryciu kamienia dochodzi do uaktywnienia lasera Er:YAG i jest on wyłączany, gdy tylko napięcie spada poniżej wartości progowej. Badania oceniające skuteczność Keylaser3^TM potwierdziły, że oczyszcza on powierzchnię zębów porównywalnie z wydajnością narzędzi ręcznych i ultradźwięków. Główną wadą lasera jest jego wysoki koszt. ^{13, 14}

Metody usuwania

Systematyczne usuwanie kamienia nazębnego zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób przyzębia brzeżnego. Złogi powinny być usuwane jeden-dwa razy w roku, a w przypadku zmian zapalnych – systematycznie od trzech do sześciu razy w roku. ¹⁵

Kamień nazębny powinien być usuwany zawsze podczas pierwszej wizyty pacjenta w gabinecie stomatologicznym, przed przystąpieniem do leczenia zachowawczego, periodontologicznego, ortodontycznego czy protetycznego.

Umożliwia to właściwą ocenę stanu uzębienia, a po przeprowadzonych zabiegach chirurgicznych ułatwia gojenie ran. Należy pamiętać, że zabieg skalingu wiąże się z wystąpieniem miejscowej bakteriemii. W przypadku zdrowego organizmu w celu zmniejszenia ilości drobnoustrojów uwalnianych podczas usuwania złogów stosuje się środki odkażające w postaci płukanek 0,2-proc chloroheksydyny, triklosanu, 0,5-proc. podchlorynu sodu lub 3-proc. wody utlenionej. U pacjentów obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi:

• zapaleniem wsierdzia,
• chorobą nowotworową,
• cukrzycą,
• chorobami nerek,
• neutropenią,
• rozsianym toczniem rumieniowym,
• po implantacji,
• po przeszczepach kości,
• z chorobami zapalnymi stawów
• konieczne jest wprowadzenie profilaktyki antybiotykowej. ¹⁶
  
  

Do usuwania złogów nazębnych stosuje się narzędzia ręczne, dźwiękowe, ultradźwiękowe, lasery oraz wiele innych materiałów pomocniczych przydatnych w ostatecznym wygładzaniu powierzchni korzenia. Do usuwania dużych płatów kamienia naddziąsłowego z powierzchni wargowych (policzkowych) i językowych (podniebiennych) oraz powierzchni dystalnych ostatnich zębów trzonowych służą ręczne zrywacze – skalery typu Hoe. Sierpy Crane-Kaplana i McCalla oraz dźwiękowe i ultradźwiękowe skalery również możemy stosować do usuwania kamienia naddziąsłowego. W kieszonkach o głębokości 2-4 mm należy pracować kiretami uniwersalnymi typu Columbia, specjalnymi kiretami Gracey, pilniczkami Hirschfelda lub kiretami ultradźwiękowymi. ¹⁷

W usuwaniu kamienia poddziąsłowego bezpieczne dla tkanek przyzębia są kirety Columbia oraz Gracey (ryc. 3). Te dwa typy instrumentów różnią się od siebie następującymi cechami:

• powierzchnia czołowa kirety Columbia tworzy z trzonkiem kąt 90°, kirety Gracey 70°,
• w kirecie Columbia oba kąty są ostre, a w kirecie Gracey tylko kąt wypukły,
• kireta Gracey zagięta jest przez powierzchnię i przez krawędź,
• kireta Gracey jest cieńsza od kirety Columbia.
  
  

Kirety Columbia oprócz tego, że należą do podstawowych instrumentów skalingu poddziąsłowego, stanowią narzędzia wykończeniowe po sierpach w skalingu naddziąsłowym. Kirety Gracey służą natomiast przede wszystkim do skalingu poddziąsłowego oraz wygładzania powierzchni korzenia i mają zróżnicowaną postać końcówek. ^{15, 17}

Narzędzia ręczne oznaczone są specjalnym kodem kolorystycznym ułatwiającym ich identyfikację oraz przeznaczenie do oczyszczania poszczególnych powierzchni zębowych. Sierpy oznaczono kolorem czerwonym, kirety uniwersalne pomarańczowym, kirety specjalne żółtym. Przeznaczenie odpowiednich numerów kiret Gracey do poszczególnych zębów i ich powierzchni wg Brunsvolda pokazuje tabela 2. ^{15, 17}

Należy pamiętać, aby podczas pracy tymi instrumentami przestrzegać podstawowych zasad. Użycie zbyt dużej siły nacisku (powyżej 0,5 N) lub przyjęcie nieprawidłowego kąta ustawienia instrumentu może doprowadzić do powstania poważnych uszkodzeń oczyszczanych powierzchni.

Najbardziej jednak rozpowszechnioną metodą usuwania kamienia są techniki wykorzystujące ultradźwięki w zakresie drgania 15-50 tys. Hz. Umożliwiają one wykonanie dokładnego skalingu nad- i poddziąsłowego.

W stomatologii stosowane są dwa typy aparatów ultradźwiękowych: magnetostrykcyjne i piezoelektryczne. Pierwszy z nich zamienia energię elektromagnetyczną w mechaniczną. Końcówka pracująca tego urządzenia wykonuje ruchy elipsoidalne, którym towarzyszy wydzielenie dużych ilości ciepła. W przypadku braku zastosowania zewnętrznego chłodzenia, może przyczynić się to do jatrogennego zapalenia miazgi. ¹⁸ Podczas skalingu temperatura zębiny wzrasta do 4°C (277 K) z chłodzeniem i aż do 35°C (308 K) bez chłodzenia. Dlatego do bezpiecznego użycia skalerów ultradźwiękowych wymagane jest 30 mL/min płynu chłodzącego, który chroni miazgę przed uszkodzeniem. ¹⁹

Aparaty oparte na zjawisku piezoelektrycznym wykorzystują energię mechaniczną powstałą podczas drgań kryształów i nie produkują ciepła. Ich część pracująca wykonuje ruchy linijne. ²⁰ Użycie aparatów ultradźwiękowych daje ogromne korzyści zarówno dla pacjenta, jak i lekarza stomatologa. Tabela 3 przedstawia porównanie wad i zalet stosowania instrumentów ręcznych i ultradźwiękowych. ²¹

Tabela 3. Wady i zalety stosowania instrumentów ręcznych i ultradźwiękowych

Należy pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania urządzeń ultradźwiękowych u pacjentów z WZW, HIV (co związane jest z tworzeniem aerozolu w powietrzu, który zawiera liczne bakterie i wirusy), u osób z wszczepionym rozrusznikiem serca, osteoporozą oraz z nowo wyrzniętymi zębami stałymi (niezakończona apeksogeneza). ^{15, 17} Dyskusyjny pozostaje aspekt wykonywania skalingu ultradźwiękowego u kobiet w ciąży. Istnieją opinie, że wytwarzane podczas pracy skalera pole elektromagnetyczne może wpłynąć na niekontrolowane skurcze macicy i doprowadzić do poronienia lub porodu przedwczesnego. Jednak same ultradźwięki są stosowane z powodzeniem u kobiet ciężarnych choćby do diagnostyki prenatalnej. ²²

W przypadku pacjentów z rozrusznikiem serca, system piezoelektryczny wykazuje wyższość nad magnetostrykcyjnym – nie wytwarza pola magnetycznego, a zatem może być stosowany po uzyskaniu zgody producenta kardiostymulatora. Alternatywą dla aparatów ultra-dźwiękowych są skalery napędzane powietrzem. Pracują one na częstotliwości dźwiękowej (6000 Hz), a napęd powietrza tworzy mechaniczne oscylacje i mniejszą ilość ciepła. Ich wydajność jest większa niż aparatów ultradźwiękowych. ¹⁷

Podczas pracy ultradźwiękami powinniśmy przestrzegać odpowiednich zasad technicznych. Kąt przyłożenia końcówki do powierzchni zęba powinien wynosić od 0 do 15 stopni, co ogranicza powstawanie kraterów na powierzchni szkliwa. Nacisk boczny nie może przekraczać 0,5 N, a moc powinna być ustalona na wartości średnie. ²³

Skalery ultradźwiękowe powodują znaczny wzrost szorstkości powierzchni zębów i wypełnień, co sprzyja retencji płytki nazębnej. Dlatego zawsze należy po przeprowadzonym skalingu przeprowadzić proces polerowania i redukcji ostrych brzegów wypełnień. Służą do tego: kątnica Profin oraz zestaw cienkich pilniczków. Pilniki mają grubość 0,2-0,3 mm, występują w różnych kształtach i jednostronnie pokryte są nasypem diamentowym (funkcja ścierna) lub wolframowym (funkcja wygładzająca). Pilniki na kątnicy Profin wykonują ruchy posuwisto-zwrotne. ¹⁷ Dla uzyskania ostatecznego efektu gładkiej powierzchni stosuje się pasty polerskie z oznaczoną liczbą RDA (8-40). W celu zmniejszenia nadwrażliwości pozabiegowej można stosować żele lub lakiery na bazie fluoru. ²⁴

Aparaty dźwiękowe i ultradźwiękowe zupełnie nie znajdują zastosowania w usuwaniu przebarwień i miękkich nalotów, gdyż mogą powodować uszkodzenia powierzchni szkliwa z tworzeniem kraterów do głębokości 100 µm.

Do usuwania przebarwień i osadów pochodzenia zewnętrznego (kawa, tytoń, herbata) służą metody piaskowania, w których stosuje się mieszaninę dwuwęglanu sodu z wodą i powietrzem. Piaskowanie szybko i skutecznie usuwa przebarwienia (strumień osiąga szybkość 800 km/h, ciśnienie 3,5-3,7 atm, cząsteczki proszku poniżej 40 µm). Zabieg piaskowania powinien być wykonywany w asyście ssaka, a kąt strumienia mieszaniny do ścian zęba powinien zawierać się w przedziale 30-60°. Końcówka powinna znajdować się w odległości 3-5 mm od powierzchni zęba. Piaskowaniem nie powinno się oczyszczać powierzchni cementu korzeniowego, gdyż może on ulec starciu (podobnie jak kompozyty i amalgamaty). Nie można kierować strumienia mieszaniny w głąb kieszonki dziąsłowej oraz stosować go w okolicy wszczepów, gdyż grozi to powstaniem odmy podskórnej (periimplantitis) oraz dezintegracją połączenia implantu z kością. ¹⁷

Rozwój nowych technik terapeutycznych doprowadził do powstania urządzenia o nazwie Vector System. Służy ono do leczenia periodontopatii oraz usuwania kamienia nazębnego. Jego charakterystyczną cechą jest obecność pierścienia, który poprzez cykliczne deformacje zamienia drgania ultradźwiękowe z poziomych na pionowe. Przyczepiony do niego instrument pod kątem 90° wykonuje ruchy pionowe góra-dół, co ogranicza wytwarzanie ciepła podczas pracy narzędzia. Badania kliniczne dowiodły zmniejszoną utratę tkanek twardych zęba przy uzyskaniu podobnej skuteczności oczyszczania w porównaniu z narzędziami ręcznymi oraz ultradźwiękowymi. ²⁵

Spośród wszystkich laserów stosowanych obecnie w stomatologii, obok lasera CO2, Nd:YAG oraz laserów diodowych, na szczególną uwagę zasługuje laser Er:YAG. W periodontologii daje on obiecujące wyniki nie tylko w usuwaniu kamienia nazębnego, ale również w leczeniu periodontopatii. Do tego celu służą odpowiednie końcówki przypominające dłutka szklane. Emitowana wiązka promieniowania ma postać świetlistej linii o wymiarach odpowiadających rozmiarowi wierzchołka końcówki. Trwają badania nad właściwym ustaleniem parametrów pracy lasera, które pozwolą na uzyskanie maksymalnej wydajności przy jednoczesnym uniknięciu szkodliwych efektów termicznych. ^{14, 26} W przeprowadzonych badaniach stosowano energię od 60 do 160 mJ i częstotliwość od 10 do 15 Hz z równoczesnym chłodzeniem wodnym, co pozwoliło na uzyskanie efektywnego skalingu. Stosując laser, musimy mieć na uwadze, że każdej ablacji kamienia towarzyszy utrata cementu korzeniowego, a oczyszczona powierzchnia staje się nierówna i chropowata. ¹⁴ Eberhard i wsp. stwierdzili, że wykonanie skalingu laserem wymaga dwukrotnie większej ilości czasu w porównaniu z tradycyjną metodą ręczną lub ultradźwiękową. Nie stwierdzono uszkodzeń termicznych otaczających tkanek, natomiast utrata cementu korzeniowego była mniejsza w odniesieniu do tradycyjnych metod. ²⁷ Laser Er:YAG ma również właściwości bakteriobójcze i powoduje efekty detoksykacyjne bez pozostawienia warstwy mazistej, co zapewnia sprzyjające warunki do regeneracji i mocowania tkanek przyzębia. ^{13, 28}

Zapobieganie powstawaniu kamienia

W profilaktyce chorób przyzębia ważne jest prawidłowe i systematyczne usuwanie płytki nazębnej, która stanowi wyjściowe podłoże mineralizacji kamienia nazębnego. Dostępne na rynku środki czyszczące w postaci szczoteczek, również elektrycznych, środków płuczących oraz past umożliwiają zachowanie odpowiedniej profilaktyki zgodnie z potrzebami pacjenta. Popularne w walce z kamieniem naddziąsłowym są pasty lub płukanki zawierające pirofosforany, bifosforany sodu oraz sole cynku (chlorek cynku lub cytrynian cynku). Jako inhibitory procesu mineralizacji, są częściowo degradowane w jamie ustnej, dlatego muszą być stosowane w wysokich stężeniach w postaci past lub gum do żucia. Należy nadmienić, że substancje te nie rozpuszczają istniejących złogów i osadów. ^{29, 30} Innym środkiem antyseptycznym ograniczającym ilość bakterii tworzących płytkę jest triklosan. Dodanie do past kopolimeru winylo-metylo-estrowego kwasu maleinowego lub cytrynianu cynku potęguje jego efekt bakteriobójczy. ³¹

Znaczne zmniejszenie odkładania kamienia naddziąsłowego stwierdzono po żuciu gumy zawierającej witaminę C, co może być spowodowane reakcją na kwaśne środowisko kwasu askorbinowego. ³²

Wspólną cechą powyższych środków jest zdolność przylegania do powierzchni błony śluzowej, dzięki czemu przez dłuższy czas uwalniają się w dawkach zaburzających tworzenie się nowej płytki.

Systematyczne usuwanie złogów nazębnych jest czasochłonne i wymaga znacznego wysiłku ze strony lekarza stomatologa. Pomimo dostępnych nowych technologii, najważniejsza okazuje się profilaktyka i utrzymywanie prawidłowej higieny jamy ustnej. Najskuteczniejsze w tym wymiarze jest stosowanie środków hamujących rozwój osadów krystalicznych, a przede wszystkim regularne kontrole u stomatologa. ■