Pacjent z obciążeniami psychicznymi w praktyce stomatologicznej

leczenie stomatologiczne jest utrudnione z powodu współwystępowania chorób psychicznych, umysłowych i społecznej niepełnosprawności. ^{2, 3} W tych sytuacjach opieka stanowi duży problem nie tylko zawodowy, ale również organizacyjny.

W praktyce stomatologicznej możemy zetknąć się z dwiema grupami pacjentów. Pierwsza z nich obejmuje chorych niepsychotycznych, u których obawa i lęk przed wizytą u stomatologa przekształca się w objawy imitujące choroby somatyczne. ¹ Druga grupa to osoby z zaburzeniami psychiatrycznymi: chorujące na schizofrenię, depresję czy nerwice. ¹ Ważne jest, aby wiedzieć, jak się z takim pacjentem komunikować oraz w jaki sposób mu pomóc. Leczenie chorych obciążonych jednostkami psychiatrycznymi nie jest prostym zadaniem dla lekarza stomatologa.

U pacjentów psychiatrycznych, w porównaniu z resztą społeczeństwa, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju choroby próchnicowej, periodontopatii, zapaleń dziąseł oraz różnego rodzaju zmian na błonie śluzowej jamy ustnej. ⁴ Występowanie tak dużego zakresu patologii jest związane głównie z nieutrzymywaniem, a wręcz zaniedbaniem, higieny jamy ustnej oraz brakiem dostępu do zabiegów stomatologicznych. Nie bez znaczenia jest również negatywny wpływ leków psychosomatycznych. Jako ich główne niepożądane działanie w dziedzinie stomatologii wymieniana jest kserostomia. ^{4, 5} Bardzo często zdarza się również, że zgłaszający się do nas pacjent przez wiele lat był bezskutecznie leczony stomatologicznie, ponieważ przyjmowana przez niego maska dolegliwości fizycznych odwracała uwagę od psychicznych źródeł problemu. Trafne postawienie diagnozy jest kluczem do wdrożenia prawidłowego i skutecznego leczenia. ⁶

W tym artykule, opartym na przeglądzie piśmiennictwa, pragniemy przybliżyć trzy choroby psychiczne, z którymi można się spotkać w gabinecie stomatologicznym.

Depresja

Depresja dotyka ponad 980 mln ludzi, co w krajach rozwijających się stanowi 6-12 proc. populacji. ⁷ 25 proc. epizodów tej choroby trwa krócej niż miesiąc, natomiast 50 proc. ustępuje po około trzech miesiącach. U 75 proc. wyleczonych osób obserwuje się nawrót po około dwóch latach. ⁸ Choroba dotyczy w większości przypadków kobiet i należy zgodzić się z opinią Judd i Sartoriusa, że zaburzenia depresyjne zaliczamy do najczęściej występujących problemów zdrowotnych. ^{7, 9, 10}

Istnieje wiele teorii i modeli powstawania depresji, od biologicznego poprzez psychodynamiczny, poznawczo-behawioralny oraz teorie samokontroli lub zbudowane na pojęciu wzmocnienia. Najbardziej prawdopodobny wydaje się model biologiczny oparty na niedoborze pewnych amin, głównie na spadku poziomu norepinefryny oraz serotoniny. Obniżenie poziomu amin przyczynia się do pojawienia się deficytów motywacyjnych. Dochodzi też do silnego wyrażania nastroju, co doprowadza do upośledzenia społecznego funkcjonowania jednostki.

Objawy depresji zostały podzielone na podstawowe (uczucie smutku, zobojętnienia oraz spadek zainteresowania i aktywności), a także dodatkowe (bezsenność, zaburzenia snu, ospałość, brak energii do działania, uczucie zmęczenia, brak lub zaburzenia apetytu, niepokój i drażliwość). Chory traci zainteresowanie otaczającym go światem, a o wszystkie niepowodzenia obwinia siebie. Występuje bezradność, poczucie winy i lęk, często pojawiają się myśli samobójcze. ¹¹ Depresja może występować jako schorzenie pierwotne bądź zaburzenie wtórne towarzyszące chorobie somatycznej lub zaburzeniom lękowym. W zależności od stopnia nasilenia objawów możemy podzielić ją na depresję łagodną, umiarkowaną i ciężką. Do oceny stopnia choroby u dorosłych i młodocianych opracowany został specjalny test BDI (Beck Depression Inventory) opisany przez A.T. Becka. ¹² W Polsce został zweryfikowany w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie w 1997 roku. Pozwala nie tylko określić stopień zaawansowania choroby, ale także zmiany stanu pacjenta w perspektywie czasowej. ^{13, 14}

Leczenie depresji rozpoczyna się od omówienia z pacjentem różnych wariantów terapii. Istnieje szeroki wachlarz możliwości działań, dający duże szanse powodzenia. Zaliczamy do nich zarówno leczenie psychologiczne (terapia poznawczo-behawioralna, psychoterapia interpersonalna), jak i farmakologiczne. Zastosowanie odpowiedniej terapii koreluje ze stopniem zaawansowania procesu chorobowego. Psychoterapia stosowana jest w epizodach łagodnych i umiarkowanych, zazwyczaj łączy się ją z farmakologią, co możemy realizować ambulatoryjnie. Taki sposób terapii daje najszybszą i najbardziej trwałą poprawę. Niekiedy epizody depresji są na tyle ciężkie, że wymagają leczenia szpitalnego. Do najczęstszych powodów hospitalizacji możemy zaliczyć próby samobójcze, zagrożenie dla innych, zaniedbywanie siebie, poważne objawy psychotyczne, leczenie lekoopornej depresji, leczenie współistniejących chorób. ¹⁵

Leki przeciwdepresyjne dzielimy na cztery podstawowe grupy:

1. Inhibitory wychwytu zwrotnego monoamin (noradrenaliny, serotoniny, dopaminy).

2. Leki o receptorowych mechanizmach działania.

3. Inhibitory monoaminooksydazy nieselektywne, nieodwracalne, selektywne odwracalne.

4. Inne leki stosowane w zaburzeniach afektywnych.

Z badań klinicznych wynika, że stężenie kwasów omega 3 wpływa pozytywnie na samopoczucie u osób, u których jednocześnie została włączona suplementacja witamin z grupy B, głównie B₆, B₉ i B₁₂. ¹¹

Z punktu widzenia stomatologa istotniejsza jest nietypowa postać depresji, określana mianem maski depresyjnej. ^{4, 6} Pacjenci z takim jej rodzajem trafiają do lekarzy różnych specjalności, gdzie ich leczenie trwa długo i nie przynosi oczekiwanych efektów. Często są kierowani na liczne badania diagnostyczne, aby ustalić przyczyny zgłaszanych przez nich dolegliwości. ⁶ Jak wskazują publikacje, możemy wyróżnić różne rodzaje masek: psychopatologiczne, behawioralne, zaburzenia rytmów biologicznych, maski wegetatywne i psychosomatyczne oraz maski bólowe, które występują najczęściej. ^{15, 16} Klinicznym objawem maski depresyjnej są przewlekłe bóle zlokalizowane w obrębie splotu krzyżowego, barkowego, w nerwach międzyżebrowych i kulszowych oraz w obrębie nerwu trójdzielnego, co może imitować bóle zębowe. Odpowiednikiem bólu depresyjnego są parestezje, pieczenie, mrowienie, drętwienie w obszarze dłoni, nóg i twarzy.

Schizofrenia

Schizofrenię (gr. schizein, rzadziej zwana chorobą Bleulera lub chorobą królewską) zaliczamy do psychoz endogennych. Daje często niejednorodny obraz choroby, dlatego Euglen Bleuler zastosował określenie psychozy schizofreniczne. ¹⁷ Dochodzi w niej do „rozszczepienia” pomiędzy myśleniem, zachowaniem a emocjami. Według badań jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowego funkcjonowania w otaczającym świecie i powoduje dysfunkcję społeczną oraz zawodową. ⁴ Występuje we wczesnej młodości zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn (u mężczyzn może pojawiać się wcześniej, bo już pomiędzy 15.-25. r.ż.). ^{18, 19, 20, 21} Według danych epidemiologicznych na schizofrenię choruje ok. 0,5-1 proc. populacji, z czego mężczyźni 1-4 razy częściej niż kobiety. Niestety wśród istniejących badań laboratoryjnych nie ma takich, które jednoznacznie mogłyby ją wykryć. Diagnostykę rozpoczyna się od wnikliwego wywiadu i obserwacji zachowań pacjenta.

Objawy schizofrenii podzielono na pozytywne i negatywne. Pozytywne, wytwórcze, to oznaki, które są nowe – urojenia, omamy, zazwyczaj prześladowcze. Często słyszymy, że pacjenta ktoś śledzi, ktoś mu grozi, spiskuje przeciwko niemu. Chory zgłasza istnienie dziwnych implantów, nadajników na zębach czy protezach. Objawem są również omamy słuchowe, czyli fałszywe spostrzeżenia, mówiące o pacjencie lub odnoszące się do niego w trzeciej osobie, w sposób szyderczy i kpiący. Odgłosy te słyszane są jedynie przez chorego. ^{4, 20} Objawy negatywne obejmują utratę świadomości społecznej, wycofanie się z życia społecznego, utrudnione wyrażanie emocji. Chorzy wydają się chłodni i obojętni. Do innych symptomów możemy zaliczyć zaburzenia formalnego myślenia. Pacjenci nie rozumieją, co się do nich mówi albo wypowiadają się w niezrozumiały sposób zarówno w mowie, jak i w piśmie. U osób tych może wystąpić depresja, słaba koncentracja, nieprawidłowości poznawcze. ^{17, 18, 20}

Rozpoznania schizofrenii dokonuje się na podstawie występujących objawów. Istnieją dwa systemy diagnostyczne: DSM-IV i ICD-10. W klasyfikacji DSM-IV kryteria schizofrenii zastrzegają, że objawy muszą występować przez co najmniej sześć miesięcy, w przeciwieństwie do klasyfikacji ICD-10, w której rozpoznanie schizofrenii następuje po utrzymywaniu się symptomów przez co najmniej miesiąc. Pacjenci spełniający kryteria jednego systemu klasyfikacji schizofrenii mogą nie spełniać kryteriów tego drugiego. ²⁰

Leczenie schizofrenii polega na podawaniu środków psychosomatycznych. Ich podstawowy podział obejmuje neuroleptyki klasyczne (I generacja) oraz neuroleptyki atypowe, zwane lekami przeciwpsychotycznymi II generacji. Mechanizm ich działania opiera się na obniżeniu transmisji dopaminergicznej w pewnych obszarach mózgu. Dopamina należy do jednego z głównych neurotransmiterów w ośrodkowym układzie nerwowym. Receptory dopaminergiczne najliczniej zlokalizowane są w istocie czarnej mózgu. Drugie skupisko tych receptorów znajduje się w okolicy nakrywki brzusznej. Połączenie ze strukturami układu limbicznego tworzy szlak mezolimbiczny. Trzeci to tzw. szlak mezokortykalny (połączenie z korą limbiczną), a czwarty – tuberoinfundibularny – to połączenie jądra łukowatego i brzusznych jąder podwzgórza z przysadką mózgową. Te szlaki obrotu dopaminą mają kluczowe znaczenie w leczeniu neuroleptykami. Odpowiadają za skuteczność przeciwpsychotyczną oraz za powstawanie działań niepożądanych. ^{17, 18, 21, 22} Literatura podaje, że neuroleptyki II generacji wykazują przewagę nad neuroleptykami klasycznymi, aczkolwiek istnieje wiele doniesień, że to te starszej generacji są lepsze. Pewne jest, że leczenie schizofrenii to terapia długoterminowa, wymagająca niejednokrotnie przyjmowania leków przez całe życie. ^{21, 22}

Zaburzenia nerwicowe

Zaburzenia nerwicowe, potocznie zwane nerwicami, możemy zaliczyć do jednej z chorób cywilizacyjnych XXI wieku. Występowanie tej jednostki chorobowej waha się w przedziale 0,28-53,3 proc. ⁴ Jako jej źródło możemy wymienić bardzo szybkie tempo życia, przyczyniające się do niewywiązywania się w 100 proc. ze stawianych przed daną osobą zadań i wyzwań. Występują wtedy wewnętrzne konflikty między obowiązkami a możliwościami. Pojawienie się zaburzeń nerwicowych często towarzyszy ludziom poddanym bardzo dużej presji ze strony społeczeństwa. Definiowane są jako zaburzenia czynnościowe, gdzie rolę dominującą pełni układ wegetatywny. Śmiało można stwierdzić, że subiektywne uczucie niepokoju jest głównym czynnikiem tych nieprawidłowości. Dlatego bardzo często możemy spotkać się z określeniem „zaburzenia lękowe”.

Nerwica to szeroka kategoria zaburzeń psychicznych obejmująca lęki, fobie oraz zaburzenia adaptacyjne. Fobie są spowodowane określonym czynnikiem, sytuacją lub przedmiotem. Wtedy chory unika kontaktu z przyczyną wywołującą niesamowity lęk, gdyż uniemożliwia mu on prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie. Występowanie fobii szacuje się na 11,3 proc. populacji. ²³

Oprócz objawów somatycznych możemy wymienić brak uczestniczenia w życiu społecznym, ogólne złe samopoczucie i osłabienie. Do wystąpienia zaburzeń nerwicowych przyczynić się mogą: problemy finansowe i zawodowe, urazy, złe kontakty interpersonalne w pracy, w rodzinie. Nerwica pojawia się w tych sytuacjach przede wszystkim u osób wrażliwych i doprowadza do trudności z odnalezieniem się w społeczeństwie, utraty radości i chęci do życia. Chory bardzo często rzuca się w wir pracy w celu polepszenia wyników i podwyższenia własnej wartości. Nieleczona nerwica może również doprowadzić do pojawienia się myśli i prób samobójczych. Bardzo często zaburzeniom nerwicowym towarzyszą objawy depresji.

Leczenie wymaga wizyty u psychiatry celem rozpoczęcia psychoterapii. Ma ona na celu przerwanie błędnego koła i uwolnienie chorego od czynników wywołujących lęk i stres. Terapia pozwala poradzić sobie z tzw. konfliktem intrapersonalnym polegającym na wewnętrznych sprzecznościach między przekonaniami, pragnieniami i wartościami jednostki. W ciężkich, zagrażających życiu przypadkach zostaje włączona farmakoterapia polegająca na objawowym, doraźnym podawaniu leków anksjolitycznych (przeciwlękowych), przeciwdepresyjnych.

Do głównych grup leków zaliczamy:

• benzodiazepiny (np. lorazepam, klorazepan, diazepam),
• pochodne cyklopironolu (zopiklon) oraz imidazopirydyny (zolpidem),
• pochodne azaspirodekanedionu (buspiron),
• leki β-adrenolityczne (propranolol),
• pochodne difenylometanu (hydroksyzyna),
• pochodne dibenzodicyklooktadienu (benzoklamina),
• pozostałe leki anksjolityczne.
  
  

Ze stomatologicznego punktu widzenia zaburzenia nerwicowe występujące pod postacią fobii stanowią bardzo duży problem, zarówno dla społeczeństwa, jak i pacjentów. Dentofobia, zwana również odontofobią, to strach przed leczeniem stomatologicznym. Należy pamiętać, że nie każda osoba, która boi się zabiegów dentystycznych, jest na nią chora. Fobia stomatologiczna objawia się paraliżującym lękiem, który uniemożliwia jakiekolwiek leczenie dentystyczne. Z badań psychologicznych wynika, że najczęstszą jej przyczyną jest silne skojarzenie wizyty u stomatologa z bólem.

Działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych oraz psychotropowych zostały przedstawione na rycinie 1. ^{21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30}

Ryc. 1. Działania niepożądane leków przeciwpsychotycznych oraz psychotropowych.

Najistotniejszym działaniem niepożądanym dla lekarzy stomatologów jest efekt antycholinergiczny leków psychotropowych. Jak czytaliśmy wyżej, powoduje on zmniejszone wydzielanie śliny, czyli sialopenie, przyczyniając się do wystąpienia uczucia suchości w jamie ustnej (kserostomii). Takie objawy możemy zaobserwować u 10 proc. pacjentów przyjmujących olanzapinę i u 20 proc. przyjmujących klozapinę. ³¹

Ślina odgrywa kluczową rolę w zachowaniu zdrowia jamy ustnej. Nie tylko w sposób mechaniczny oczyszcza powierzchnie zębów poprzez spłukiwanie resztek pokarmowych, ale również zawiera liczne substancje odpowiedzialne za działanie buforujące, bakteriobójcze. ^{32, 33} Stanowi płynne środowisko ekosystemu jamy ustnej, zapewniając integralność tkanek przyzębia i błon śluzowych, dodatkowo chroniąc je przed szkodliwymi działaniami substancji zewnętrznych. ³⁴ Prawidłowe wydzielanie śliny mieści się w granicach 0,5-1,0 l na dobę. ³⁵ Natomiast zmniejszenie jej wydzielania powoduje szereg chorób rozwijających się w obrębie jamy ustnej. Sialopenia sprzyja zwiększonej podatności zębów na próchnicę, ponieważ nie dochodzi do stałego ich oczyszczania. Stan ten doprowadza do akumulacji płytki nazębnej, co skutkuje pojawieniem się licznych ubytków próchnicowych. Pozostający biofilm na powierzchni zębów inicjuje powstawanie stanów zapalnych w obrębie dziąseł i przyzębia. U pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem śliny istnieją też predyspozycje do rozwoju zmian grzybiczych, trudności w żuciu i połykaniu pokarmów oraz w tolerowaniu uzupełnień protetycznych. ^{36, 37}

Leczenie suchości jamy ustnej polega na stosowaniu środków stymulujących wydzielanie śliny. Zaliczyć do nich możemy bezcukrowe, twarde cukierki, gumy do żucia, spożywanie twardych warzyw (seler, marchew). Jeśli chodzi o farmaceutyki pobudzające wydzielanie śliny, najczęściej podaje się chlorowodorek pilokarpiny i cewimelinę. ³⁸ Pilokarpina to nieselektywny antagonista receptorów muskarynowych M3 i M2. Cewimelina charakteryzuje się większym powinowactwem do receptorów M3 znajdujących się w gruczołach. Te dwie substancje możemy stosować w postaci tabletek: pilokarpinę w dawce 5-10 mg trzy razy na dobę, przy czym należy pamiętać, aby nie przekroczyć dopuszczalnej dawki dobowej 30 mg. Jeśli chodzi o cewimelinę, to dawka, której nie należy przekroczyć, wynosi 180 mg i powinniśmy ją stosować trzy razy na dobę w ilości 30-60 mg. ³⁷

Nie wolno zapominać, że leki te mają działania niepożądane, tj. pocenie, wzrost wydzieliny oskrzeli, rozstrój żołądka, nudności, wymioty, biegunki. ³⁸ Antagonistyczne działanie na receptory muskarynowe powoduje również ograniczenia w stosowaniu określonych leków. Nie należy ich podawać osobom z jaskrą z wąskim kątem przesączania, dusznicą bolesną, przewlekłym zapaleniem oskrzeli, osobom po przebytym zawale, z kamicą nerkową lub z kamicą żółciową. ³⁸ Jednocześnie trzeba podjąć leczenie objawów ubocznych wynikających ze zmniejszonego wydzielania śliny: próchnicy, stanów zapalnych dziąseł, przyzębia, grzybiczych zakażeń jamy ustnej spowodowanych grzybami z rodzaju Candida, owrzodzeń oraz przewlekłych infekcji bakteriami z rodzaju Streptococcus i Lactobacillus. ^{39, 40}

Tabela 1. Wykaz substancji stosowanych w leczeniu chorób psychiatrycznych

Warto jak najczęściej przeprowadzać u pacjenta instruktaż higieny jamy ustnej, udzielać informacji o rodzaju szczoteczki i metodzie szczotkowania dla niego polecanej, jak również poinformować o dodatkowych sposobach dbania o higienę jamy ustnej, tzn. o stosowaniu nici dentystycznych, preparatów fluorkowych oraz płukanek z chloroheksydyną. ^{37, 39} Instruktażu higieny jamy ustnej udziela się nie tylko osobie chorej na schizofrenię, depresję czy borykającej się z zaburzeniami nerwicowymi, ale również jego bliskiej rodzinie, personelowi medycznemu, który opiekuje się chorym w szpitalu. Ogromną rolę odgrywa także znajomość nazw handlowych leków stosowanych w terapii tych schorzeń. Pacjent częściej przyznaje się bowiem do zażywania leków, niż do jednostki chorobowej (tab. 1). Wynika to najprawdopodobniej z obawy przed interakcją zażywanych leków z medykamentami stosowanymi podczas leczenia stomatologicznego, a zatajanie choroby wiąże się z lękiem przed odrzuceniem.

Jak wynika z artykułu, leczenie stomatologiczne osób z zaburzeniami psychiatrycznymi jest bardzo poważnym problemem. Są to pacjenci wymagający z naszej strony opanowania, zrozumienia, cierpliwości, umiejętności nawiązania kontaktu, słuchania oraz obserwowania. Suchy wywiad lekarski nie pomoże nam w postawieniu prawidłowej diagnozy oraz wdrożeniu odpowiedniego leczenia. Należy tak umiejętnie go przeprowadzić, aby przekształcił się w przyjacielską rozmowę. Dzięki temu zamknięty w sobie, pełen kompleksów pacjent nie będzie czuł oporów przed poinformowaniem nas nie tylko o chorobach jamy ustnej, ale również o chorobach psychicznych, ⁴¹ co pozwoli prawidłowo go zdiagnozować i prowadzić leczenie.■