Co znajdziesz w artykule?
Nadziąślaki to najczęściej występujące nienowotworowe zmiany rozrostowe tkanek miękkich jamy ustnej. Najprawdopodobniej wywodzą się z włókien ozębnej i tkanki łącznej dziąsła. Początkowo uznawane były za guzy nowotworowe, obecnie zalicza się je do zmian rozrostowych o charakterze odczynowym. Mogą występować w każdym wieku, z przewagą u kobiet, jednak najczęściej w trzeciej-czwartej dekadzie życia. Lokalizują się w okolicy brodawek międzyzębowych, często w odcinku przednim szczęki, w żuchwie towarzyszą zębom bocznym.
Spis treści
Ta grupa zmian rozrostowych wykazuje duże rozbieżności w wyglądzie klinicznym i w obrazie histologicznym
Na powstanie nadziąślaków ma wpływ wiele czynników – miejscowych i ogólnych. Czynniki miejscowe to najczęściej przewlekły uraz dziąsła spowodowany przez złogi kamienia nazębnego, ostre brzegi ubytków próchnicowych, nawisające wypełnienia, nieprawidłowe uzupełnienia protetyczne, uraz zgryzowy. Czynniki ogólne to głównie wahania hormonalne, dlatego szczególnie często nadziąślaki występują u
kobiet w ciąży lub przyjmujących hormonalną antykoncepcję.
Nadziąślaki to bardzo zróżnicowana grupa zmian rozrostowych. Wykazują zarówno rozbieżności w wyglądzie klinicznym, jak i obrazie histologicznym. W celu usystematyzowania tych guzów, na przestrzeni lat wprowadzano wiele klasyfikacji. Najpowszechniej stosowana dzieli je na trzy główne typy:
1. nadziąślaki zapalne,
2. nadziąślaki włókniste,
3. obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe.
Najczęściej mamy do czynienia z nadziąślakami zapalnymi, następnie włóknistymi, a najrzadziej stwierdza się występowanie obwodowych ziarniniaków olbrzymiokomórkowych. Ich obecność jest najczęściej niezauważana przez pacjentów. Zgłaszają się oni do lekarza przeważnie z powodu krwawienia, jakie może towarzyszyć ich występowaniu. Dużych rozmiarów guzy mogą również utrudniać spożywanie pokarmów, noszenie uzupełnień protetycznych albo stanowić dla pacjenta problem estetyczny.
Opis przypadku
Pacjent (l. 47) został skierowany do Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przez lekarza dentystę w celu leczenia guza dziąsła w okolicy zębów 14-15. W wywiadzie pacjent podał, że zmiana na dziąśle pojawiła się około czterech miesięcy wcześniej i regularnie się powiększała. Poza tym chorował na nadciśnienie tętnicze leczone amlodypiną.
W badaniu klinicznym stwierdzono obfite złogi kamienia nazębnego, świadczące o niedostatecznej higienie jamy ustnej. Guz o średnicy 20 mm wyrastał z dziąsła między zębami 13 a 16 i obejmował wyrostek zębodołowy zarówno od strony przedsionkowej, jak i podniebiennej. Miał nieregularny kształt, kolor jasnoróżowy, umocowany był na szerokiej szypule i częściowo od strony podniebiennej pokryty włóknikowym nalotem (ryc. 1).
Ryc. 1. Nadziąślak olbrzymiokomórkowy. Widoczne również obfite złogi kamienia nazębnego.
Badanie kliniczne uzupełniono badaniem radiologicznym, które wykazało obecność korzeni zębów 14 i 15 z ogniskami osteolizy wokół ich wierzchołków, świadczącymi o przewlekłym procesie zapalnym, oraz nieznaczną pionową resorpcję kości od strony dystalnej zęba 13 (ryc. 2).
Ryc. 2. Na zdjęciu radiologicznym widoczne są korzenie zębów 14 i 15 oraz resorpcja kości za zębem 13.
Zęby 13 oraz 16 wykazywały prawidłową, fizjologiczną ruchomość.
W pierwszym etapie leczenia przeprowadzono profesjonalne usunięcie złogów nazębnych oraz instruktaż higieny jamy ustnej. Następnie w znieczuleniu nasiękowym 2-proc. lignokainą z noradrenaliną usunięto guz dziąsła oraz korzenie zębów 14 i 15. Zębodoły dokładnie wyłyżeczkowano, usuwając ziarninę zapalną oraz wygładzając ostre brzegi kostne wyrostka zębodołowego. Następnie ranę zaszyto, a pobrany materiał oddano do badania histopatologicznego. Wynik: epulis gigantocellularis.
Gojenie rany po zabiegu przebiegało bez powikłań. Pacjent utrzymywał prawidłową higienę jamy ustnej i w okresie rocznej obserwacji na wyznaczonych wizytach kontrolnych nie stwierdzono nawrotu zmiany rozrostowej (ryc. 3).
Ryc. 3. Obraz kliniczny cztery tygodnie od zabiegu.
Dyskusja – jak rozległy powinien być zabieg
Leczenie nadziąślaków, w przeciwieństwie do ich klasyfikacji i etiologii, jest jasne i nieskomplikowane. Jedynym sposobem, niezależnie od typu guza, jest jego chirurgiczne wycięcie z marginesem tkanek zdrowych, w znieczuleniu miejscowym. Stosuje się z powodzeniem zarówno klasyczne wycięcie skalpelem, jak również laserem CO2 lub Nd:Yag.
Istotną kwestią różniącą lekarzy w podejściu do leczenia nadziąślaków pozostaje rozległość zabiegu. W przypadku małych guzów, kiedy jesteśmy w stanie zlokalizować oraz usunąć ewidentny czynnik etiologiczny, tj. nawisające wypełnienie, złogi kamienia nazębnego, wystarczające jest jego wycięcie z marginesem tkanek zdrowych oraz wyłyżeczkowanie podłoża kostnego.
Czasem jednak nadziąślaki mają tendencję do nawrotów. Szczególnie często dochodzi do nich w przypadku rozpoznania nadziąślaka olbrzymiokomórkowego. Większa niż w przypadku innych nadziąślaków tendencja do wznowy tych guzów może wynikać z często występującej resorpcji kości wyrostka zębodołowego. Dlatego istotne znaczenie przy planowaniu rozległości zabiegu ma prawidłowa diagnostyka, oparta nie tylko na badaniu klinicznym, ale również na badaniach radiologicznych.
W przypadku wykrycia resorpcji kości, rozchwiania sąsiadujących ze zmianą rozrostową zębów oraz w każdym przypadku powtórnego leczenia nadziąślaka, trzeba stosować bardziej radykalne metody chirurgiczne. Należy rozważyć, poza doszczętnym usunięciem guza, ekstrakcję związanych z nim zębów, jak również częściowe usunięcie kości wyrostka zębodołowego. W opisanym przez nas przypadku stwierdzono na RTG nieznaczną resorpcję kości wyrostka zębodołowego za zębem 13. Zabieg przeprowadzono więc z dokładnym łyżeczkowaniem podłoża kostnego oraz wygładzeniem powierzchownej warstwy kostnej, a pacjenta poinformowano o konieczności regularnych wizyt kontrolnych w okresie do roku po przeprowadzonym zabiegu chirurgicznym.
Uważa się, że do nawrotu guza dochodzi najprawdopodobniej po niedoszczętnym jego usunięciu, jak również z powodu braku wyeliminowania czynnika etiologicznego. Dlatego poza prawidłowym przeprowadzeniem zabiegu chirurgicznego, dla osiągnięcia sukcesu w leczeniu nadziąślaków niezbędne jest wyeliminowanie prawdopodobnego czynnika sprawczego. Postępowanie to może polegać na korekcie lub wymianie nieprawidłowych uzupełnień protetycznych, nawisających wypełnień, usunięciu złogów kamienia nazębnego czy likwidacji urazu zgryzowego.
Poza powszechnie przyjętymi metodami leczenia chirurgicznego zlokalizowanych zmian rozrostowych dziąseł, w piśmiennictwie spotykane są nieliczne doniesienia o zachowawczym leczeniu guzów poprzez stosowanie iniekcji kwasu trichlorooctowego, glikokortykosteroidów lub środków sklerotyzujących, ale do tej pory nie znalazły one szerokiego zastosowania klinicznego.
Małe rozmiary guzów nie wymagają od nas wcześniejszego pobierania wycinka. Obowiązkowo w każdym przypadku należy po ich usunięciu wykonać badanie histopatologiczne. Nadziąślaki trzeba różnicować z pozostałymi zmianami rozrostowymi dziąseł, tj. nowotworami złośliwymi (rakami, mięsakami), z postacią centralną ziarniniaka olbrzymiokomórkowego, guzem brunatnym występującym w przebiegu nadczynności przytarczyc oraz ze zmianami przerostowymi towarzyszącymi chorobom krwi, w chorobie Leśniowskiego-Crohna czy sarkoidozie.
Podsumowanie
Zwiększona zachorowalność i wykrywalność nadziąślaków u kobiet może być związana ze zmianami hormonalnymi, które interferują w reaktywność miejscową tkanek dziąsła i przyzębia. Leczenie powinno w każdym przypadku polegać na:
1. diagnozowaniu i różnicowaniu klinicznym,
2. eliminacji czynników drażniących miejscowo,
3. jednoczesnym wycięciu chirurgicznym (lub chirurgiczno-laserowym),
4. potwierdzeniu rozpoznania wstępnego w badaniu patomorfologicznym.
Nawracające nadziąślaki wymagają dodatkowych badań w celu wykluczenia np. alergii na metale używane w implantologii i protetyce.
Zdjęcia: Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM (3)
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych
