Merytoryczne zasady realizacji świadczeń anestezjologicznych

miejscowego, szczególnie małe dzieci i osoby z zaburzeniami psychicznymi. Postępowanie anestezjologiczne ma być bezpieczne i umożliwić skuteczne leczenie.

Znieczulenie powinno być poprzedzone zebraniem właściwego wywiadu z pacjentem lub jego rodziną w przypadku dzieci czy osób z utrudnionym kontaktem. Należy ustalić wydolność poszczególnych układów, choroby towarzyszące, stosowane leczenie, alergie, ewentualne poprzednie zabiegi i znieczulenia oraz reakcje na nie, jak również zdarzenia niepożądane związane ze znieczuleniem występujące w rodzinie pacjenta. Przed zabiegiem trzeba też wykonać podstawowe badanie fizykalne. Zebranie wywiadu oraz badanie jest najważniejsze w ocenie ryzyka operacyjnego, które jest zazwyczaj określane według skali American Society of Anaesthesiologists (ASA). Określa ona ryzyko okołooperacyjne jako prawdopodobieństwo zgonu w okresie okołozabiegowym i opiera się na ocenie przedoperacyjnej wydolności wieloukładowej. Stopnie skali i ich skróconą charakterystykę przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Klasyfikacja stanu ogólnego i ryzyka okołooperacyjnego wg ASA

Skala ta ma ewidentne wady, np. nie uwzględnia bardzo ważnych czynników, jak rodzaj i długość zabiegu, stopień ciężkości choroby stanowiącej powód operacji, wiek pacjenta i innych. Stanowi jednak proste i uniwersalne narzędzie stosowane na całym świecie.

W warunkach chirurgii jednego dnia powinno się znieczulać pacjentów z ryzykiem I i II w skali ASA, u pacjentów z wyższymi stopniami ryzyka okołooperacyjnego znieczulenie jest względnie przeciwwskazane, chociaż w przypadku osób z ryzykiem w stopniu III należy rozważyć stosunek potencjalnego ryzyka do spodziewanych korzyści i decyzja może być podjęta indywidualnie.

Wywiad i badanie fizykalne określają zakres badań dodatkowych: laboratoryjnych i obrazowych. Nie stwierdzono zależności pomiędzy eskalacją badań dodatkowych a bezpieczeństwem znieczulanego pacjenta. Powinny być one wykonane celowo, mają dopełnić obraz medyczny pacjenta. Z przyczyn praktycznych oraz przyzwyczajenia często są one robione schematycznie, co w nowoczesnej anestezjologii jest krytykowane i wydaje się nie mieć wartości dodanej. U zdrowych i nieobciążonych pacjentów badania dodatkowe często nie są w ogóle konieczne.

Konsultacje specjalistyczne, np. lekarza rodzinnego lub kardiologa, powinny opisywać stan pacjenta oraz – co niezwykle ważne – odpowiadać na pytanie, czy jest optymalny pod kątem wyrównania wydolności układowej. Konsultacje w żaden sposób nie mogą kwalifikować lub dyskwalifikować pacjenta od znieczuleń, to powinno pozostać domeną anestezjologii.

Maska krtaniowa.

Optymalnie jest, gdy lekarz anestezjolog może przeprowadzić ocenę pacjenta przed zabiegiem w czasie, który pozwoli na ewentualną poprawę stanu chorego. W praktyce jest to często trudne i pacjenci są przygotowywani przez lekarzy specjalności zabiegowych. Zasady tego przygotowywania powinny być wtedy wcześniej określone wspólnie przez chirurgów i anestezjologów i wzajemnie akceptowane. W takiej sytuacji bezpośrednio przed znieczuleniem anestezjolog ma obowiązek krytycznej oceny stanu pacjenta i zakwalifikowania go do zabiegu bądź jego odroczenia.

Należy jeszcze podkreślić, że zaburzenia psychiczne i rozwojowe dzieci mogą być częścią zespołów patologicznych obejmujących inne narządy i układy, zwiększających ryzyko okołooperacyjne. W tej grupie szczególnie ważna jest skrupulatność na każdym etapie postępowania, od oceny stanu zdrowia zaczynając.

Warunki wykonania zabiegu

Miejsce zabiegu

Zabiegi stomatologiczne wykonywane w znieczuleniu ogólnym powinny się odbywać na salach operacyjnych wyposażonych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa (w sprzęt monitorujący i ratunkowy, jak każda inna sala operacyjna), o czym napisano w poprzedniej części artykułu.

Zespół

Personel powinien być doświadczony w znieczulaniu tego typu zabiegów i spełniać wymagania przepisów prawa, o czym również pisaliśmy. Zespołowi chirurgicznemu powinny być znane podstawowe zasady, możliwości i ograniczenia.

W metodyce zabiegu obowiązuje zasada zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Drugim aksjomatem jest jak najmniejsza inwazyjność i możliwa bezbolesność działań.

Przygotowanie pacjenta

Zabiegi powinny być wykonywane w pozycji leżącej, na stole operacyjnym lub fotelu zapewniającym całkowicie stabilną pozycję leżącą. Głowa i szyja powinny być ustabilizowane. Obligatoryjne jest uzyskanie dostępu dożylnego. Przed kaniulacją żyły u dzieci wskazane jest zastosowanie kremu znieczulającego. Jeśli podajemy pacjentowi znieczulenie drogą wziewną (lekami w postaci par podawanymi do oddychania przez maskę twarzową), możliwa jest kaniulacja żyły po uśpieniu. Uzyskanie dostępu dożylnego jest jednak obowiązkowe. Wprowadzenie i podtrzymywanie znieczulenia jest możliwe środkami wziewnymi i dożylnymi oraz ich kombinacją.

Zabezpieczenie dróg oddechowych

Drogi oddechowe pacjenta zabezpiecza się maskami krtaniowymi, a podczas dłuższych zabiegów stosuje się intubację. Nie ma wyraźnie określonej granicy czasowej nakazującej wybór jednego lub drugiego wariantu. Przyjęło się, że zabiegi trwające ponad godzinę powinny być przeprowadzane z intubacją, która polega na wprowadzeniu rurki z tworzywa sztucznego do tchawicy, poza struny głosowe. Rurka jest wyposażona zazwyczaj w mankiet uszczelniający tchawicę, zabezpieczający położone poniżej drogi oddechowe przed ewentualną aspirowaną treścią.

Maska krtaniowa to urządzenie zabezpieczające drogi oddechowe. Jest rodzajem rurki zakończonej specyficznym mankietem, jakby obejmującym wejście do krtani, zapewniając drogę oddechową. Maska może być podłączona do aparatu do znieczulenia lub do worka samorozprężalnego (zwanego często niewłaściwie workiem Ambu). Nie zabezpiecza przed aspiracją ewentualnej treści do dolnych dróg oddechowych. Incydenty zachłystowe przy prawidłowym stosowaniu są jednak notowane rzadko. Istnieje wiele odmian i typów masek krtaniowych.

Utrzymanie drożności dróg oddechowych jest priorytetem postępowania przy zabiegach w znieczuleniu ogólnym. Zapewnia to skuteczne, ciągłe i prawidłowe utlenowanie oraz zabezpiecza przed aspiracją śliny, krwi, płynu płuczącego, elementów tkankowych i ewentualnej treści żołądkowej do dróg oddechowych. Należy też zadbać o przeciwdziałanie przedostawaniu się tych treści do żołądka w celu ograniczenia wymiotów pooperacyjnych. Pierwszy cel osiągamy przez sztuczne drogi oddechowe (rurkę intubacyjną lub maskę krtaniową), drugi przez systematyczne odsysanie jamy ustnej przez chirurga w trakcie zabiegu oraz przez założenie tamponu do środkowego lub – częściej – dolnego piętra gardła. Tampon ma za zadanie chłonąć treści płynne. W razie zastosowania tamponu bezwzględnie należy pamiętać o jego usunięciu – w przypadku pozostawienia go, po wyjęciu rurki intubacyjnej lub maski krtaniowej, będzie on uniemożliwiał oddychanie. O wyjęciu tamponu należy poinformować cały zespół na sali operacyjnej, fakt ten powinien być odnotowany w dokumentacji medycznej.

Zabezpieczenie gałek ocznych

W czasie zabiegu obowiązuje zabezpieczenie gałek ocznych – przy manipulacjach w zakresie głowy ryzyko przypadkowego uszkodzenia spojówki czy rogówki jest znaczne.

Warunki pooperacyjne

Po zabiegu konieczne jest zapewnienie pacjentowi sali wybudzeniowej z odpowiednim personelem, koniecznym sprzętem i lekami ratunkowymi, z dostępnością tlenu, antagonistów benzodwuazepin i antagonistów opioidów. Niezbędny jest stały nadzór pielęgniarski z możliwością wezwania anestezjologa. Warunki nadzoru pooperacyjnego opisano w poprzednim artykule.

Postępowanie przeciwbólowe

Znieczulenie ogólne składa się z kilku elementów: snu, zwiotczenia, braku odpowiedzi układu autonomicznego na bodźce (arefleksja), bezbolesności oraz niepamięci. Każdy powstaje dzięki innemu mechanizmowi fizjologicznemu.

Ból jest skomplikowanym procesem, w jego odczuwaniu są obecne wewnętrzne mechanizmy zwiększające i zmniejszające jego nasilenie. W związku z jego początkowym fizjologicznym narastaniem obowiązuje zasada ograniczania odczuwania bólu od samego początku. Jeżeli możemy zastosować znieczulenie miejscowe, pomimo znieczulenia ogólnego, to powinniśmy to zrobić – po uśpieniu chorego. Znieczulenie ogólne będzie mogło być wtedy uzyskane za pomocą mniejszych dawek leków, zatem pacjent będzie czuł się lepiej po zabiegu, ponadto będzie ono często działać także w okresie pooperacyjnym.

Ból po nawet rozległych zabiegach stomatologicznych ogranicza się skutecznie za pomocą paracetamolu lub metamizolu. Ewentualnie stosuje się dodatkowo niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Ważne jest zalecenie systematycznego stosowania leków, by nie czekać na rozwój bólu, a przeciwdziałać reakcjom zwiększającym jego odczuwanie. Pierwsze dawki leków przeciwbólowych podaje się najlepiej tuż przed zabiegiem, jeszcze przed nacięciem skóry, również po to, by przeciwdziałać rozwojowi odczuwania bólu. Trzeba podkreślić, że lekarze operujący wiedzą, jakie zabiegi mogą skutkować dużym bólem, a jakie dają mniejsze dolegliwości. Ta wiedza też powinna określać pooperacyjne zalecenia przeciwbólowe.

Wypis

Po zabiegu stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym wypis pacjenta do domu powinien nastąpić po pełnym powrocie sprawności psychofizycznej do poziomu sprzed zabiegu. Uzyskanie tego stanu jest indywidualne. Nie można określić niezbędnego czasu na jego osiągnięcie. Zależy to od długości narkozy, jej rodzaju oraz stanu pacjenta. Bezwzględnie zalecana jest obecność osób drugich w dobie pooperacyjnej. Postuluje się, by każdy pacjent przed wypisem otrzymał szczegółowe instrukcje (najlepiej pisemne) dotyczące podstawowych zagadnień, czyli postępowania przeciwbólowego, leczenia ewentualnych nudności i wymiotów, potencjalnych zagrożeń i zaleceń związanych z zabiegiem. Pacjent powinien otrzymać również numer telefonu do operatora lub kogoś z jednostki, w której był wykonany zabieg.

Znieczulenie na życzenie

Odrębnym zagadnieniem jest znieczulanie pacjentów do zabiegów stomatologicznych na życzenie. W przypadku braku twardych, medycznie uzasadnionych powodów postępowanie takie jest uznawane za zwiększające bardzo istotnie ryzyko leczenia. Osoby biorące w tym udział ponoszą za to całkowitą odpowiedzialność. Działanie takie jest poza głównym nurtem akceptowalnych powszechnie zasad.

∗∗∗

Najczęstszymi błędami w medycynie okołooperacyjnej jest nieprzestrzeganie określonych zasad – z niewiedzy, oszczędności, zmęczenia, chęci skrócenia procedur. Tylko literalne wypełnianie reguł pozwoli ograniczyć niebezpieczne zdarzenia oraz zapewnić bezpieczeństwo prawne organizatorom i wykonawcom świadczeń medycznych.