Powtórne leczenie endodontyczne i mikrochirurgiczna resekcja wierzchołka

wykonania uzupełnienia protetycznego. W wywiadzie odnotowano, że leczy się z powodu nadciśnienia tętniczego, pozostaje pod kontrolą lekarza prowadzącego i jest ustabilizowany farmakologicznie. Nie deklaruje innych chorób i alergii.

Stwierdzono niezaburzone warunki zwarciowe, dobrą higienę jamy ustnej, pełne uzębienie, pojedyncze ubytki próchnicowe, przyzębie bez chorobowych zmian klinicznych. Pacjent nie był zadowolony z estetyki korony kompozytowej na zębie 12 wykonanej ok. 10 lat temu, wyraził chęć wykonania korony protetycznej. Oprócz obecnej nieestetycznej korony nie zgłosił innych niepokojących objawów dotyczących zęba ani żadnego urazu omawianej okolicy.

W badaniu radiologicznym (ryc. 1) widoczny ząb 12 (prawy górny siekacz boczny) leczony kanałowo, kanał wypełniony do połowy długości korzenia, niehomogennie, wprowadzony wkład metalowy standardowy, na nim odbudowa kompozytowa. Wokół wierzchołka korzenia równomierne, owalne przejaśnienie o średnicy ok. 11 mm mające kontakt z ozębną. Zmiana rzutuje na wierzchołek korzenia zęba 11. W zębie 13 widoczne nieszczelne wypełnienie III klasy po stronie mezjalnej, na zębie 11 nawis wypełnienia od strony dystalnej.

Rycina 1. Zdjęcie RVG (radiowizjografia) przed leczeniem – widoczna zmiana okołowierzchołkowa zęba 12 oraz nieprawidłowe wypełnienie kanału korzeniowego

W badaniu klinicznym zęba 12 brak dolegliwości bólowych w reakcji na opukiwanie pionowe i poziome, brak również reakcji na bodźce ciepłe i zimne. W badaniu palpacyjnym wyczuwalna delikatna wypukłość w przedsionku jamy ustnej w rzucie korzenia, test Smrekera ujemny. Badanie wskaźnika periodontologicznych potrzeb leczniczych populacji (CPITN – community periodontal index of treatment needs) sondą periodontologiczną nie wykazało odchyleń od normy, nie zauważono krwawienia podczas sondowania, odnotowano ruchomość fizjologiczną.

Ząb zakwalifikowano do powtórnego leczenia kanałowego ze względu na wskazania wynikające z badania i późniejsze leczenie protetyczne. Rozpoznano przewlekłe ziarninowe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. Zaplanowano usunięcie wkładu metalowego standardowego przez koronę kompozytową, powtórne leczenie kanałowe i późniejsze skierowanie pacjenta do poradni protetyki w celu wykonania uzupełnienia. Pacjent podpisał zgodę na przedstawiony mu plan leczenia.

Wizyta pierwsza

Podczas pierwszej wizyty wykonano znieczulenie nasiękowe ampułką artykainy (Citocartin 200), założono koferdam, wykonano trepanację. Leczenie prowadzone było pod kontrolą mikroskopową. Po uwidocznieniu wkładu użyto wiertła z nasypem diamentowym na turbinę typu szczelinowiec w celu usunięcia cementu wokół wkładu, a następnie końcówki na skaler z nasypem diamentowym do pracy wokół wkładu poniżej komory. Podczas wykonywania ruchów przeciwnych do ruchu wskazówek zegara wkład powoli luzował się, po czym całkowicie został usunięty z kanału. W kanale zastano miękkie złogi gutaperki, które łatwo dały się usunąć przy opracowaniu chemomechanicznym. Podczas analizy obrazu RVG ustalono, że długość robocza kanału ma wartość ok. 22 mm, a materiał w kanale znajduje się do długości 15 mm. Usunięto widoczną część gutaperki pilnikiem maszynowym endodontycznym niklowo-tytanowym (NiTi) przeznaczonym do mechanicznego opracowywania kanałów korzeniowych w ruchu recyprokalnym (naprzemiennym ruchu w dwóch kierunkach). Wykonany ze stopu NiTi drut M-Wire w przekroju o kształcie litery S charakteryzuje się efektywnym usuwaniem materiału z kanału. Pozwala na szybkie oczyszczenie pozostałej gutaperki przy powtórnym leczeniu kanałowym ^{1, 2} . Kanał płukano 5,25% roztworem podchlorynu sodu (NaOCl) z obfitą aktywacją pilnikiem przeznaczonym do pracy z urządzeniem ultradźwiękowym (U-file na EndoChucka). Po wstępnym oczyszczeniu dokoronowej części kanału zmierzono długość roboczą. Czynności te zostały wykonane w podanej kolejności ze względu na konieczność zmniejszenia ryzyka ekstruzji pozostałego materiału w tkanki okołowierzchołkowe. Poprzez takie działanie można uniknąć późniejszych zaostrzeń, objawiających się występowaniem dolegliwości bólowych lub obrzęku leczonej okolicy. Do pomiaru długości roboczej (WL – working lenght) użyto narzędzia ręcznego C-pilot w rozmiarze 10 wg Międzynarodowej Organizacji Normalizacyjnej (ISO – International Organization for Standardization). Pomiary wykonano przy użyciu endometru – zmierzono odległość punktu referencyjnego (brzegu siecznego) do otworu anatomicznego, czyli punktu 00. Zakładając, że przewężenie fizjologiczne znajduje się w graniach 0,2-1,0 mm, odjęto 0,5 mm od wcześniej uzyskanej wartości i ustalono WL 21,5 mm. Dalej opracowano kanał C-pilotem w rozmiarze 12,5, a następnie systemem maszynowym rotacyjnym ProTaper Gold – po kolei wprowadzając narzędzia S1, S2, F1, F2 i F3 na pełną długość roboczą. Podczas wykonywanej pracy utrzymano drożność wierzchołkową kanału (apical patency), sprawdzając ją C-pilotem 10 i obficie płucząc 5,25% NaOCl z aktywacją ultradźwiękami. Ostatecznie kanał opracowano do rozmiaru 30/09, a następnie dokonano pomiaru średnicy otworu wierzchołkowego (apical gauging) za pomocą ręcznego pilnika RT-file w rozmiarze 30. Wizytę zakończono na tym etapie, wprowadzając do kanału pastę Biopulp, sterylny teflon do komory i całość zabezpieczono materiałem Cavit W.

Wizyta druga

Po tygodniu, podczas kolejnej wizyty, pacjent nie zgłaszał żadnych niepokojących objawów. Po założeniu koferdamu i usunięciu opatrunku tymczasowego wykonano ostateczne płukanie – 30 ml 5,25% NaOCl z aktywacją ultradźwiękami i 10 ml 40% kwasu cytrynowego. Po osuszeniu kanału nie stwierdzono obecności wysięku zapalnego. Kanał wypełniono metodą ciągłej fali kondensacji (CWT – continuous wave technique) z przeznaczonym do tego systemu ćwiekiem głównym i uszczelniaczem na bazie żywicy epoksydowej. Ujście kanału zabezpieczono płynnym materiałem kompozytowym Flow Color, otwór trepanacyjny szczelnie wypełniono kompozytem Evetric A3. Wykonano zdjęcie RVG (ryc. 2), na którym stwierdzono prawidłowe, homogenne wypełnienie kanału na pełną długość roboczą. Pacjentowi przekazano zalecenia, skierowano go do poradni protetyki i umówiono wizytę kontrolną w poradni endodoncji za 6 miesięcy.

Rycina 2. Zdjęcie RVG po powtórnym leczeniu endodontycznym – prawidłowe, homogenne wypełnienie kanału na pełną długość roboczą

Wizyta trzecia

W wyznaczonym terminie pacjent zgłosił się na wizytę kontrolną. Odbudowa protetyczna nie została wykonana, ze względu na odwołanie przez pacjenta wizyty w poradni protetyki. W badaniu podmiotowym stwierdzono brak odchyleń od normy. W badaniu klinicznym zaobserwowano widoczną przetokę w przedsionku jamy ustnej w rzucie korzenia zęba 12. W badaniu CPITN nie stwierdzono patologicznych kieszonek. W badaniu radiowizjograficznym (RVG) nie stwierdzono cech gojenia zmiany okołowierzchołkowej (ryc. 3). Zdecydowano się na wykonanie resekcji wierzchołka korzenia. Wyznaczono wizytę na następny miesiąc.

Rycina 3. Zdjęcie RVG w trakcie kontroli po 6 miesiącach – brak cech gojenia zmiany okołowierzchołkowej zęba 12

Wizyta czwarta

Zabieg wykonano w warunkach sterylnych w powiększeniu, pod mikroskopem. Podano znieczulenie nasiękowe Citocartin 100 – 3,5 ampułki od strony przedsionkowej i 0,5 ampułki od strony podniebiennej. Odczekano 10 min w celu uzyskania efektu wazokonstrykcyjnego i kontroli krwawienia w trakcie trwania zabiegu ³ . Wykonano trójkątny płat pełnej grubości z cięciem pionowym przez wędzidełko wargi górnej i poziomym przez szczeliny dziąsłowe do zęba 14, co zapewniło odpowiedni dostęp do pola zabiegowego oraz późniejszy dobry efekt estetyczny po wygojeniu. Po odwarstwieniu płata stwierdzono perforację przedsionkowej blaszki kostnej; dostęp poszerzono różyczką z chłodzeniem wodnym i uwidoczniono wierzchołek korzenia zęba 12. Przeprowadzono częściowe łyżeczkowanie zmiany ziarninowej, pozostawiając fragment tkanki w jamie kostnej w celu ułatwienia późniejszego wywołania krwawienia i poprawy warunków gojenia. Przy użyciu wiertła Lindemanna wykonano resekcję wierzchołka korzenia, usuwając 3 mm części wierzchołkowej prostopadle do długiej osi zęba. Powierzchnię zęba wybarwiono błękitem metylenowym w celu wykluczenia obecności zmian patologicznych – nie stwierdzono pęknięć.

Kolejnym etapem było opracowanie wsteczne kanału korzeniowego na głębokość 3 mm przy użyciu końcówek ultradźwiękowych z obfitą irygacją solą fizjologiczną w stężeniu 0,9%. Usunięto gutaperkę i utworzono miejsce na materiał wypełniający (ryc. 4). Hemostazę pola zabiegowego uzyskano przy użyciu sterylnych watek nasączonych środkiem hemostatycznym na bazie chlorku glinu, aby zahamować krwawienie. Następnie kanał osuszono za pomocą sączków papierowych i wypełniono wstecznie agregatem trójtlenków mineralnych (MTA+ – mineral trioxide aggregate), uzyskując trwałe i szczelne zamknięcie okolicy wierzchołkowej⁴.

Rycina 4. Widok po resekcji wierzchołka korzenia i opracowaniu wstecznym kanału korzeniowego

Następnie usunięto watki z jamy kostnej i całkowicie wyłyżeczkowano pozostałą zmianę zapalną – tym samym jama po resekcji wypełniła się krwią, która dostarcza niezbędną wilgoć do wiązania MTA i tworzy warunki do odpowiedniej regeneracji kostnej po zabiegu. Ranę zaopatrzono szwami nieresorbowalnymi Seralon 6/0. Dla uzyskania lepszej adaptacji płata do podłoża kostnego zastosowano wilgotny jałowy wacik, którym przez 5 min delikatnie dociskano płat do kości. Uzyskano pełną hemostazę. Po zakończeniu zabiegu wykonano kontrolne zdjęcie RVG (ryc. 5), potwierdzające prawidłowe położenie wypełnienia wstecznego oraz zakres resekcji. Pacjentowi przekazano zalecenia.

Rycina 5. Kontrolne zdjęcie RVG po zabiegu resekcji – prawidłowe położenie wypełnienia wstecznego oraz zakres resekcji

Wizyta piąta

Pacjent zgłosił się po 4 dniach na pierwszą wizytę kontrolną i zdjęcie szwów. Nie zgłaszał dolegliwości bólowych ani obrzęku. W badaniu klinicznym stwierdzono prawidłowy proces gojenia rany pooperacyjnej. Płat śluzówkowo-okostnowy był prawidłowo zaadaptowany do podłoża kostnego, nie stwierdzono wysięku ani martwicy. Zdjęto szwy.

Wydano skierowanie do poradni protetyki w celu odbudowy protetycznej zęba 12. Umówiono wizytę kontrolną za 6 miesięcy. Po 6 miesiącach wykonano kontrolne badanie RVG (ryc. 6), które wykazało gojenie zmiany okołowierzchołkowej, z widocznym ubeleczkowaniem kostnym

Ryc. 6. Zdjęcie RVG po 6 miesiącach – widoczne ubeleczkowanie kostne świadczące o procesie gojenia

Wnioski

Opisany przypadek potwierdza, że powtórne leczenie kanałowe, mimo prawidłowo przeprowadzonego postępowania zgodnie z aktualnymi standardami endodontycznymi, nie zawsze prowadzi do wygojenia zmian okołowierzchołkowych, szczególnie w sytuacji przewlekłych zmian zapalnych o długotrwałym charakterze.

Resekcja wierzchołka korzenia stanowi skuteczną i przewidywalną metodę leczenia w przypadkach utrzymywania się zmian okołowierzchołkowych pomimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia endodontycznego zachowawczego. Pozwala na zachowanie własnego zęba pacjenta, stanowiąc alternatywę dla ekstrakcji i leczenia implantologicznego, które w odcinku przednim jest dużym wyzwaniem.