– obecność rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego,

– odchylenie osi elektrycznej w lewo,

– morfologia QRS: w V₁ Rr’, R >r’, QR i RS, w V₆ stosunek amplitudy R/S >1,0,

• dla częstoskurczów o morfologii zbliżonej do LBBB:

– QRS o szerokości ≥160 ms,

– R w V₁ lub V₂ o szerokości >30 ms (≥40 ms),

– w V₁ i V₂ początek R do maksymalnego ujemnego wychylenia S >60 ms (≥70 ms),

– w V₆ każdy załamek Q (qR lub qS),

– zazębienie na ramieniu zstępującym S w V₁ lub V₂.

Algorytmy różnicowania częstoskurczów

Rycina 3. Algorytm Brugady.

Zwykle do różnicowania częstoskurczów, poza kryteriami, stosowane są algorytmy, których kolejne kroki prowadzą sekwencyjną diagnostykę według hierarchii cech potwierdzających lub wykluczających rozpoznanie. Wiele z nich, m.in. algorytmy opublikowane przez Griffitha i wsp. [4] oraz Bayesa de Luna [5], są tak złożone, że nie zostały szerzej upowszechnione.

Algorytm Brugady i wsp.

RYCINA 4. Algorytm Brugady.

W praktyce najbardziej popularny jest algorytm przedstawiony przez Brugadę i wsp. [6]. Algorytm nie znajduje zastosowania w różnicowaniu częstoskurczu komorowego i nadkomorowego z szerokimi zespołami QRS w zespole WPW (częstoskurcz antydromowy). W tym przypadku za częstoskurczem komorowym przemawiają: ujemny zespół QRS w odprowadzeniach V₄-V₆, zespół QR w V₂-V₆, oś QRS <60° i >150°, obecność rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego. Kolejne kroki algorytmu przedstawia rycina 3.

Jeśli nie zostało spełnione pierwsze kryterium, w kroku drugim należy obliczyć odległość od początku załamka R do maksymalnego obniżenia (nadiru) załamka S w jakimkolwiek odprowadzeniu z V₁-V₆ (nie tylko w V₁, jak w ogólnych zasadach >60 ms). Odległość powyżej 100 ms przemawia za częstoskurczem komorowym (ryc. 4A).

Trzecim krokiem, jeśli dotychczasowe analizy nie przyniosły rozpoznania, jest poszukiwanie rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego. To cecha, która przesądza o rozpoznaniu i od niej warto – jak wspomniano – rozpocząć analizę zapisu EKG z częstoskurczem z szerokimi zespołami QRS.

Czwarty krok algorytmu to kryteria morfologiczne zespołów QRS w odprowadzeniach V₁-V₆ (ryc. 4B), do których należą: w odprowadzeniach V₁ i V₂ szerokość załamka R >30 ms, odległość R do szczytu załamka S >60 ms, zawęźlenie na ramieniu zstępującym załamka S (wystarczy spełnienie co najmniej jednego kryterium) oraz obecność załamka Q w odprowadzeniu V₆.

Rycina 5. Algorytm Vereckei’ego.

Krytycy algorytmu zwracają uwagę na jego złożoność oraz mniejszą niż opisywana i spodziewana czułość i swoistość w różnicowaniu pochodzenia częstoskurczu. Wynika to m.in. z dużej częstości występowania zmian przypisywanych morfologii pobudzeń komorowych, a obecnych w rytmie zatokowym [7].