Lek. dent. Anna Haładyj

W przebiegu chorób hematologicznych mogą występować stany zapalne dziąseł, które są pierwszym objawem w jamie ustnej u 17,7 proc. pacjentów z ostrą białaczką.[2] Objawy białaczkowego zapalenia dziąseł widać stosunkowo wcześnie. Zmianom zapalnym towarzyszą krwawienie i przerost dziąseł, zaczynający się od brodawki zębowej, a następnie rozprzestrzeniający się na dziąsło brzeżne i przyczepione. Dziąsła są znacznie rozpulchnione, żywoczerwone, często w obu łukach zębowych. Może dojść nawet do całkowitego zakrycia koron zębów. Pojawiają się:

• fetor ex ore,
• ból dziąseł,
• owrzodzenia,
• wybroczyny,
• nadżerki błony śluzowej jamy ustnej.

Nawet niewielka ilość płytki nazębnej wywołuje nasiloną reakcję zapalną w tkankach dziąsła. Ponadto mogą się pojawić ogniska destrukcji tkanki kostnej oraz ból zębów wynikający z nacieku białaczkowego w miazdze. W badaniu zewnątrzustnym widoczna jest bladość, podwyższona ciepłota i nadmierna potliwość skóry twarzy, zaczerwienienie oraz suchość części skórnej warg.

Do charakterystycznego obrazu zmian białaczkowych w jamie ustnej dochodzą objawy ogólne:

• ogólne osłabienie,
• gorączka,
• powiększone węzły chłonne szyi,
• utrata masy ciała.

Obecność opisanych wyżej zmian w jamie ustnej pacjenta, które nie goją się ponad dwa tygodnie, oraz towarzyszące objawy ogólne powinny być natychmiastowym wskazaniem do dalszej diagnostyki schorzenia ogólnoustrojowego i podejrzenia białaczkowego zapalenia dziąseł, mogącego być wczesnym objawem ostrej białaczki monocytowej, mieloblastycznej lub limfatycznej.[1,3-5]

Opis przypadku

Do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego zgłosiła się 36-letnia pacjentka, skierowana przez lekarza internistę celem dalszej diagnostyki, z podejrzeniem agresywnego zapalenia przyzębia.

W wywiadzie ogólnym zdrowa, nie przyjmowała żadnych leków. Podała, że od trzech tygodni czuje się osłabiona, ma podwyższoną temperaturę ciała (37,3-38,5°C), cały czas się poci, bolą ją obrzęknięte i krwawiące dziąsła, nie może jeść i straciła na wadze. Przez ostatnie dwa tygodnie przyjmowała antybiotyk – amoksycylinę z kwasem klawulanowym 1,0 w tabletkach – przepisany przez lekarza prowadzącego. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono bladość i nadmierną potliwość skóry twarzy, łzawiący i zaczerwieniony kącik wewnętrzny prawego oka, fetor ex ore, spierzchnięte, suche i krwawiące wargi. Stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych podbródkowych i podżuchwowych. W badaniu klinicznym wewnątrzustnym zauważono bardzo obfite złogi płytki i kamienia nazębnego. Widoczny był uogólniony rozrost dziąseł, najsilniej zaznaczony w przednim odcinku żuchwy od strony wargowej i językowej, częściowo zakrywający powierzchnie żujące zębów bocznych. Dziąsła były silnie zaczerwienione, obrzęknięte, krwawiące i bolesne w dotyku (ryc. 1, 2). W jamie ustnej obecne były liczne korzenie w stanie zgorzelinowego rozpadu. Stwierdzono obłożenie języka (nasilenie przerostu brodawek nitkowatych na powierzchni grzbietowej języka) oraz nadżerki na błonie śluzowej wyrostka zębodołowego żuchwy.

Ryc. 1. Białaczkowy przerost dziąseł.

Ryc. 2. Białaczkowy przerost dziąseł.

Po przeprowadzonym badaniu pacjentka została skierowana na pilne badanie morfologii krwi obwodowej wraz ze wzorem leukocytarnym. Tego samego dnia zgłosiła się z wynikami badania. Stwierdzono bardzo poważne zaburzenia w liczebności komórek krwi. Liczba białych krwinek wynosiła 180,0 G/l, co oznacza ponad 18-krotne przekroczenie normy (do 10 G/l). Temu wzrostowi towarzyszył spadek liczebności erytrocytów (3,0 T/l, norma od 4,20 T/l) i płytek krwi (34 G/l, norma od 125 G/l). Stwierdzono również obniżenie stężenia hemoglobiny do 9,5 g/dl (norma od 12,5 g/dl), podwyższenie wskaźnika rozkładu objętości erytrocytów do 16 proc. (norma do 14,5 proc.) oraz spadek hematokrytu do 28,8 proc. (norma do 36 proc.). Pacjentka została natychmiast skierowana na konsultacje i dalsze leczenie do Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii WUM przy ul. Marszałkowskiej 24 w Warszawie.

Dyskusja

Związek pomiędzy chorobami przyzębia a schorzeniami hematologicznymi został odkryty stosunkowo wcześnie. W 1936 roku Love po przebadaniu 82 pacjentów z białaczką zasugerował, że zmiany w jamie ustnej mogą być wskaźnikiem diagnostycznym w rozpoznaniu choroby krwi.[6,7] W latach 60. XX wieku Lynch i Ship wykazali występowanie zmian w jamie ustnej u 38 proc. pacjentów z ostrą białaczką, u 4 proc. zmiany te pozwoliły na rozpoznanie choroby. W innych badaniach ci sami autorzy do najczęściej występujących objawów białaczki w jamie ustnej zaliczyli kolejno:

• krwawienia i wybroczyny,
• owrzodzenia,
• przerost dziąseł.

W czasie badań wykryli, że pacjenci z ostrą białaczką, u których wystąpiły krwawienia lub wybroczyny, wykazywali tendencję do krótszego czasu przeżycia niż pacjenci, u których nie występowały te objawy.[8] Wskazuje to na użyteczność diagnostyczną badania błony śluzowej jamy ustnej nie tylko w celach diagnostycznych, ale również prognostycznych.

Białaczkowe zapalenie dziąseł jest ujęte jako oddzielna jednostka chorobowa w obowiązującej obecnie klasyfikacji chorób przyzębia. Objawy ustne białaczki pojawiają się stosunkowo wcześnie. Objawy i wywiad bardzo często przypominają ostre martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł, schorzenie o odmiennej etiologii. Martwiczo-wrzodziejące zapalenie dziąseł jest ostrą infekcyjną chorobą dziąseł.