Dzięki nowatorskiej operacji neurochirurgom z gdańskiego Szpitala im. M. Kopernika udało się przywrócić pełną sprawność młodemu mężczyźnie, mieszkańcowi Skarszew na Pomorzu, który doznał skomplikowanego i groźnego złamania kręgosłupa szyjnego.

Ryc. 1-2. Moment wprowadzania kaniulowanego narzędzia nawigacyjnego od strony prawej w kierunku masywu bocznego trzonu C1. Pacjent w ułożeniu na brzuchu, widoczna ramka referencyjna systemu neuronawigacji Medtronic.

Podczas zabiegu po raz pierwszy na świecie zastosowali oni metodę opracowaną przez dr. n. med. Wojciecha Wasilewskiego i przeznaczoną dla pacjentów z tak nietypowym urazem, jakiego doznał 34-latek. Operację przeprowadził wraz z nim dr n. med. Stanisław Adamski. Obaj lekarze należą do zespołu prof. dr. hab. med. Wojciecha Kloca, szefa jednego z najlepszych oddziałów neurochirurgii w Polsce.

Pacjent doznał urazu, gdy skoczył do wody na główkę. Mimo rozdzierającego bólu w okolicy szyi udało mu się wyjść na brzeg o własnych siłach. Na SOR w szpitalu w Starogardzie Gdańskim zgłosił się dopiero następnego dnia, gdy dolegliwości nie ustępowały. Prosto stamtąd przetransportowano go karetką do Gdańska. W trybie pilnym został przyjęty na oddział neurochirurgii.

– Wskutek urazu kręgosłupa szyjnego u pacjenta doszło do złamania piątego kręgu szyjnego (C5) oraz dźwigacza, czyli pierwszego kręgu szyjnego. Długo się zastanawiałem, co z tym pacjentem zrobić, bo operacja musiała być wykonana z dwóch stron, od przodu i od tyłu – wspomina dr Wasilewski. – Określa się je jako złamanie typu Jeffersona. Krąg C1, który odpowiada za połączenie głowy z kręgosłupem i ma kształt koła, był złamany w dwóch miejscach. Te miejsca były jak tykająca bomba.

Ryc. 3. Wizualizacja wprowadzania narzędzia nawigacyjnego na monitorze neuronawigacji w czasie rzeczywistym. W dolnym prawym kwadrancie ekranu wyraźnie widoczne narzędzie z wirtualnym przedłużeniem (kolor żółty) celem pomiaru optymalnej długości śruby.

Ryc. 4. Moment wkręcania śruby w łuk przedni. Śruba o średnicy 2,5 mm została wkręcona po drucie Kirschnera. Zastosowano klucz kaniulowany (zestaw HCS Synthes) w połączeniu z wiertarką Kolibri (Synthes).

Ryc. 5. Blizny pooperacyjne po implantacji śrub z dojścia tylnego. Niewielka blizna po stronie prawej w miejscu wprowadzenia śruby zespalającej łuk przedni. Większa blizna (w linii pośrodkowej nad wyrostkiem kolczystym C2) po zainstalowanej ramce referencyjnej oraz dojściu dla śruby zespalającej łuk tylny.

– Na tej wysokości znajduje się rdzeń przedłużony, tu są zlokalizowane ośrodki życia, a więc pień mózgu – tłumaczy prof. Kloc.

W pobliżu pierwszego trzonu znajduje się też tętnica kręgowa, jedno z głównych naczyń doprowadzających krew do mózgu. Ucisk na rdzeń w tej okolicy może się dla chorego skończyć tragicznie – śmiercią lub paraliżem. Gdyby nie kołnierz stabilizujący ten odcinek, który założono mu od razu w szpitalu w Starogardzie Gdańskim, nie wiadomo, jak by się to dla niego skończyło.

– Urazy tego typu są – podkreśla prof. Kloc – bardzo trudne do wyleczenia i obarczone ogromnym ryzykiem. Kiedyś pacjentom zakładano specjalne gorsety gipsowe Minerwa lub zestawy stabilizujące Halo. To coś w rodzaju obręczy wokół głowy przypiętej do niej czterema bolcami, która opierała się na ramionach. Chory musiał w tym chodzić od trzech do dziewięciu miesięcy, aż złamanie się zrosło.

Sposoby leczenia tego typu urazów zmieniły się wraz z rozwojem takich metod diagnostycznych jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny i pojawieniem się nowoczesnych implantów – śrubek różnej grubości, szerokości i długości.

Jedno jest pewne – gdyby lekarze zastosowali u mężczyzny klasyczne zabiegi usztywniające z przodu i z tyłu, mógłby on ruszać szyją tylko w bardzo ograniczonym zakresie. Dr Wasilewski i dr Adamski mieli już spore doświadczenie w przezskórnych operacjach kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i piersiowym z użyciem specjalnych śrub (implantów). Doszli więc do wniosku, że można spróbować wykorzystać tę metodę również w przypadku tak fatalnie złamanego kręgosłupa szyjnego. Dzięki temu, że sala operacyjna neurochirurgii wyposażona jest w tomograf komputerowy oraz neuronawigację, pomysł wydawał się całkiem realny. Problem w tym, że w żadnym piśmiennictwie naukowym opisu takiej operacji nie było.

W tej sytuacji opracowania szczegółów technicznych zabiegu podjął się dr Wasilewski. Z góry wiadomo było, że będzie on wymagać niezwykłej precyzji. – Łuk kręgu C1 ma 5-6 mm grubości – relacjonuje neurochirurg. Trafić w to miejsce z odległości 15 cm, przechodząc po drodze przez mięśnie, jest niezwykle trudno, ale jest to możliwe właśnie dzięki neuronawigacji, która jak GPS kieruje ruchami operującego lekarza.

– To była operacja tzw. 360 stopni i składała się z dwóch etapów – relacjonuje dr Wasilewski.

W pierwszym etapie w ułożeniu na plecach wykonano rutynową operację korpektomii kręgu C5 i wszczepiono protezę trzonu (Synthes). Dodatkowo kręgosłup ustabilizowano płytką, zespalając trzony C4 do C6. Następnie po zaszyciu powłok skórnych przełożono pacjenta na brzuch, a głowę ustabilizowano w karbonowej ramie Mayfield. Z cięcia prostego dotarto do wyrostka kolczystego C2 i zainstalowano ramkę referencyjną systemu neuronawigacji. Po wykonaniu badania RTG O-Arm zalogowano chorego w systemie neuronawigacji. Korzystając z jej wskazań za pomocą kaniulowanego prowadnika nawigacyjnego i wiertarki przezskórnie, przez masyw boczny trzonu C1 od strony prawej, wprowadzono drut Kirschnera, który przeszedł przez łuk do miejsca złamania. Po wykonaniu kolejnego badania RTG O-Arm i potwierdzeniu prawidłowego położenia drutu zmierzono optymalną długość śruby (30 mm) i pod kontrolą RTG wkręcono śrubę dociągową średnicy 2,5 mm (wykorzystano zestaw HCS firmy Synthes, przeznaczony do zespoleń drobnych kości kończyn górnych i dolnych). Śruba dokonała pełnej repozycji łuku C1 od przodu, dociągając złamane fragmenty. Do zespolenia złamanego łuku tylnego wykorzystano tę samą technikę. Łuk tylny zespolono śrubą długości 2 cm, z punktem wejścia od tyłu w kierunku masywu bocznego. Badanie kontrolne po wkręceniu obu śrub wykazało prawidłową repozycję złamanych fragmentów i ich zespolenie, co gwarantuje uzyskanie prawidłowego zrostu kostnego.

Po trzech tygodniach od zabiegu 34-latek ze Skarszew zgłosił się do szpitala w Gdańsku na badanie kontrolne. Czuje się świetnie, rusza normalnie szyją i głową, po skomplikowanej operacji, którą przeszedł, pozostały niewielkie blizny.