Psychiatria
Zagrożenie samobójstwem – praktyczne postępowanie
Dr hab. med. Tomasz Pawełczyk
Samobójstwo jest poważnym i wielowymiarowym problemem psychiatrycznym oraz społecznym

Na ważny temat

Zagrożenie samobójstwem – praktyczne postępowanie

Dr hab. med. Tomasz Pawełczyk

Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych, I Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: Dr hab. med. Tomasz Pawełczyk, Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych, I Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź, e-mail: tomasz.pawelczyk@umed.lodz.pl

Small tomasz pawelczyk 01 opt

Dr hab. med. Tomasz Pawełczyk

Samobójstwo jest poważnym i wielowymiarowym problemem psychiatrycznym oraz społecznym. Wskaźniki samobójstw w Polsce utrzymują się na wysokim poziomie, tj. powyżej europejskiej średniej. Umiejętność oceny ryzyka samobójstwa oraz wdrożenia adekwatnego postępowania należy do podstawowych umiejętności praktycznych w psychiatrii. Staranne badanie psychiatryczne pozostaje metodą cechującą się najwyższą zdolnością w zakresie przewidywania samobójstw. Z uwagi jednak na znaczną złożoność zagadnienia i jego dynamiczne uwarunkowania etiologiczne nie jest możliwa na bazie aktualnego stanu wiedzy pewna predykcja działań samobójczych. Dlatego w trakcie badania niezbędne jest zachowanie wyjątkowej staranności zarówno w kwestiach diagnostycznych, jak i w zakresie dokumentowania przeprowadzonych działań. W artykule zamieszczono informacje niezbędne przy podejmowaniu decyzji przez lekarzy praktyków stykających się z pacjentami zagrożonymi samobójstwem.

Samobójstwo jest świadomym i zamierzonym działaniem mającym na celu pozbawienie się życia. Co roku na świecie ginie tak prawie 1 mln osób.[1] Obecny oszacowany przez WHO średni współczynnik samobójstw wynosi na świecie ok. 10,6 na 100 tys., a co 40 sekund samobójstwo popełnia jedna osoba. W ciągu ostatnich 45 lat częstość samobójstw wzrosła o 60 proc. W wielu krajach należą one do pierwszych trzech głównych przyczyn śmierci wśród osób w wieku 15-44 lat i pierwszych dwóch dla 10-24-latków (po wypadkach komunikacyjnych). Szacuje się, że częstość prób samobójczych niezakończonych zgonem jest 10-20-krotnie wyższa. Najwyższe w Europie współczynniki samobójstw obserwuje się na Litwie, w Rosji, na Białorusi, w Kazachstanie i na Ukrainie, najniższe zaś w Tadżyskistanie, Azerbejdżanie, Grecji, na Cyprze i w Izraelu. Polska należy do krajów o częstości samobójstw przewyższającej średnią światową i europejską. Według dostępnych i potwierdzonych przez WHO danych z 2016 roku współczynnik samobójstw wynosił w Polsce 16,2 na 100 i zamierzonym działaniem mającym na celu pozbawienie się życia. Co roku na świecie ginie tak prawie 1 mln osób.[1] Obecny oszacowany przez WHO średni współczynnik samobójstw wynosi na świecie ok. 10,6 na 100 tys., a co 40 sekund samobójstwo popełnia jedna osoba. W ciągu ostatnich 45 lat częstość samobójstw wzrosła o 60 proc. W wielu krajach należą one do pierwszych trzech głównych przyczyn śmierci wśród osób w wieku 15-44 lat i pierwszych dwóch dla 10-24-latków (po wypadkach komunikacyjnych). Szacuje się, że częstość prób samobójczych niezakończonych zgonem jest 10-20-krotnie wyższa. Najwyższe w Europie współczynniki samobójstw obserwuje się na Litwie, w Rosji, na Białorusi, w Kazachstanie i na Ukrainie, najniższe zaś w Tadżyskistanie, Azerbejdżanie, Grecji, na Cyprze i w Izraelu. Polska należy do krajów o częstości samobójstw przewyższającej średnią światową i europejską. Według dostępnych i potwierdzonych przez WHO danych z 2016 roku współczynnik samobójstw wynosił w Polsce 16,2 na 100 tys. mieszkańców.

Ocenia się, że ponad 50 proc. psychiatrów doświadczyło śmierci samobójczej pacjenta, którego mieli pod opieką. Z powyższych powodów ocena ryzyka samobójstwa należy do podstawowych umiejętności psychiatrycznych. Wiedza ta jest także niezbędna przy wykonywaniu obowiązków lekarza izby przyjęć szpitala ogólnego i ratownika medycznego.

Pamiętaj!

  • Obecność zaburzeń psychicznych istotnie zwiększa ryzyko samobójstwa.
  • Należy pytać pacjentów o myśli i tendencje oraz plany i przygotowania do samobójstwa. Proste i bezpośrednie pytania zadane po nawiązaniu empatycznego kontaktu terapeutycznego są najskuteczniejsze.
  • Badanie należy prowadzić w bezpiecznym miejscu.
  • Należy pytać o próby samobójcze w przeszłości oraz samobójstwa u członków rodziny pacjenta.
  • Pacjenta z nasilonymi tendencjami samobójczymi nie można zostawiać samego, konieczny jest transport w asyście wykwalifikowanego personelu medycznego.
  • Chorzy z tendencjami samobójczymi, zagrażający bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, wymagają przyjęcia do szpitala psychiatrycznego także bez ich zgody (na podstawie art. 23 i 24 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego).
  • Pacjenci po podjęciu próby samobójczej wymagają konsultacji psychiatrycznej.

30-45 proc. osób dokonujących samobójstwa nie ujawnia wcześniej swoich planów, dlatego do klinicznej oceny ryzyka jego popełnienia niezbędna jest znajomość czynników zwiększających prawdopodobieństwo zamachu oraz czynników protekcyjnych. Według szacunków WHO ponad 90 proc. osób, które zginęły śmiercią samobójczą, cierpiało na zaburzenia psychiczne, a 60 proc. z nich w chwili zamachu na swoje życie wykazywało cechy epizodu depresyjnego. Wiele zaburzeń i chorób psychicznych zwiększa ryzyko samobójstwa. Najważniejsze z nich zestawiono w tabeli 1.

Small 7033

Tabela 1. Ryzyko samobójstwa u osób z diagnozą choroby psychicznej[2]

Czynniki ryzyka

Nie zdefiniowano pojedynczego czynnika ryzyka ani ich konstelacji, które mogą pozwolić na bezbłędne przewidzenie zachowań samobójczych. Zebranie wywiadu o występowaniu czynników zwiększających (tab. 2) i zmniejszających (tab. 3) ryzyko zamachu samobójczego umożliwia jednakże wdrożenie najkorzystniejszego dla pacjenta postępowania terapeutycznego.[3,4]

Small 7074

Tabela 2. Czynniki ryzyka samobójstw

Small 7119

Tabela 3. Czynniki protekcyjne

Pytanie o myśli i zamiary samobójcze

Samobójstwo najczęściej stanowi kulminację pewnego ciągu zdarzeń: od pojawienia się myśli samobójczych (bez podejmowania działań) do samobójstwa dokonanego, czyli zakończonego śmiercią. Ocena ryzyka samobójstwa wymaga uzyskania informacji na temat myśli i planów samobójczych. Liczne badania wskazują, że rozmowa z pacjentem na temat zamiarów samobójczych przyczynia się w istocie do zmniejszenia ryzyka dokonania zamachu na własne życie poprzez redukcję lęku związanego z występowaniem myśli samobójczych i wdrożenie właściwego postępowania. W następstwie rozmowy pacjent może poczuć ulgę i większe zrozumienie.

Mitem jest opinia, że pacjent, który mówi o samobójstwie, rzadko je popełnia. Badania dowodzą, że większość z nich przed targnięciem się na własne życie mówi o tym wcześniej osobom z własnego otoczenia lub lekarzowi. Dlatego deklaracje samobójcze należy zawsze traktować z dużą powagą. Pacjent najczęściej odczuwa ambiwalencję odnośnie do chęci pozbawienia siebie życia. Ocena występowania myśli i zamiarów samobójczych należy do stałych elementów każdego badania psychiatrycznego.

Ogólne zasady rozmowy z pacjentem na temat zamiarów samobójczych są następujące:

  • Poświęć pacjentowi tyle czasu, ile potrzebuje, nie spiesz się, słuchaj uważnie, okazując zainteresowanie i troskę.
  • Skoncentruj się na emocjach przeżywanych przez pacjenta.
  • Nie oceniaj, nie szukaj winnych, nie stosuj uproszczonych wyjaśnień, nie posługuj się stereotypami kulturowymi ani religijnymi, nie zachowuj się wobec pacjenta protekcjonalnie, nie przerywaj osobie badanej.
  • Rozpocznij od pytań ogólnych i powoli przechodź do pytań szczegółowych o myśli i zamiary samobójcze.


Przykładowe pytania o myśli i zamiary samobójcze wraz z kolejnością ich zadawania zestawiono w tabeli 4.

Small 7190

Tabela 4. Przykładowe pytania pomagające ocenić występowanie i nasilenie zamiarów samobójczych

W oszacowaniu ryzyka samobójstwa pomocne może się okazać zastosowanie skal klinicznych. Jednym z takich narzędzi jest przedstawiona poniżej zmodyfikowana skala dla smutnych osób (ang. Sad Persons Scale) (tab. 5). Ze względu na swoją prostotę może ona znaleźć zastosowanie w warunkach ambulatoryjnych i w ramach pomocy doraźnej. Każdemu stwierdzonemu czynnikowi ryzyka przypisuje się 1 lub 2 punkty. Im więcej punktów uzyska pacjent w tej skali, tym większe jest ryzyko samobójstwa.

Small 7240

Tabela 5. Skala dla smutnych osób[5,6]

Postępowanie[7]

Wybór odpowiedniego postępowania wymaga odpowiedzi na następujące pytania:

1. Czy pojawienie się myśli i tendencji samobójczych jest u badanego problemem nowym, czy też występującym u niego przewlekle?

2. Jak duże jest ryzyko samobójstwa?

3. Jaki jest stopień nagłości wymaganej interwencji, aby zapewnić bezpieczeństwo pacjenta?


Nagłe
pojawienie się myśli i tendencji samobójczych, szczególnie jeśli towarzyszą one nowo zdiagnozowanej chorobie psychicznej lub jej nawrotowi, wymaga intensywnych działań mających na celu zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi. Konkretne plany samobójcze oraz obecność licznych czynników ryzyka wraz z deklarowaniem pragnienia śmierci i podejmowaniem działań przygotowawczych świadczy o wysokim ryzyku samobójstwa i wymaga szybkich działań. W tej grupie chorych zwykle niezbędna jest hospitalizacja na oddziale o wzmożonym nadzorze.

Przewlekle występujące myśli i zachowania samobójcze o zmiennym nasileniu spotyka się przeważnie u pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń osobowości. Objawy te są u tych osób najczęściej związane z aktualnie doświadczaną niekorzystną sytuacją zewnętrzną powodującą załamanie mechanizmów adaptacyjnych. Częstymi objawami wśród opisywanej grupy chorych są również: impulsywność, drażliwość i wrogość, a także pragnienie odwetu i zemsty na ważnych dla pacjenta osobach, których obraz uległ dewaluacji w jego oczach. Przy obecności wielu czynników ryzyka hospitalizacja może być wskazana, jednak przy licznych pobytach w szpitalach kolejna hospitalizacja może być antyterapeutyczna w skutkach. Przy istnieniu kilku czynników protekcyjnych należy raczej myśleć o podjęciu u takich pacjentów interwencji ambulatoryjnych nakierowanych na naukę radzenia sobie z nawracającymi myślami samobójczymi. W postępowaniu z pacjentami samobójczymi można się wspierać przedstawionym poniżej algorytmem (ryc. 1)[3,4] z uwzględnieniem obowiązujących w Polsce regulacji prawnych.

Small 7030

Ryc. 1. Algorytm postępowania z pacjentami zgłaszającymi myśli i tendencje samobójcze.

W trakcie badania pacjenta z myślami samobójczymi nie należy go zostawiać samego. Pomieszczenie, w którym przeprowadza się badanie, powinno być pozbawione wszelkich niebezpiecznych przedmiotów. Trzeba również pamiętać, że chory w trakcie badania może próbować skoku z wysokości, dlatego należy pamiętać o zamknięciu okien.

Częste współistnienie tendencji samobójczych z zaburzeniami psychicznymi powoduje konieczność uwzględnienia specyfiki tych ostatnich w postępowaniu.

1. Pacjenci z rozpoznaniem ciężkiego epizodu depresyjnego mogą być leczeni ambulatoryjnie tylko pod warunkiem zapewnienia im stałej opieki i nadzoru ze strony rodziny oraz możliwości szybkiego rozpoczęcia i monitorowania farmakoterapii. Jeśli nie jest to możliwe, konieczna jest hospitalizacja.

2. Myśli samobójcze u pacjentów z zespołem zależności alkoholowej zwykle ustępują po minięciu objawów zespołu abstynencyjnego. Należy jednak pamiętać, że uzależnienie jest dodatkowym czynnikiem znacznie zwiększającym ryzyko samobójstwa.

3. Myśli samobójcze występujące u chorych na schizofrenię należy traktować z dużą powagą, ponieważ ta grupa wybiera najczęściej metody gwałtowne, stwarzające duże zagrożenie, często dziwaczne. Szczególnie ryzykowne jest występowanie u tych pacjentów imperatywnych halucynacji słuchowych o treści samobójczej, urojeń owładnięcia oraz urojeń o treści religijnej. Wśród chorych na schizofrenię podjęcie próby samobójczej jest często bardzo trudne do przewidzenia.

4. Pacjenci z zaburzeniami osobowości, w tym szczególnie z osobowością chwiejną emocjonalnie, często podejmują działania autodestrukcyjne. Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest w tej grupie nasilona impulsywność. W postępowaniu najważniejsze są pełne zrozumienia wsparcie oraz pomoc w rozwiązaniu problemów, które doprowadziły do ograniczenia zdolności adaptacyjnych pacjenta. Hospitalizacja bywa konieczna w przypadkach o dużym nasileniu i przy występowaniu licznych czynników ryzyka lub współistnieniu diagnozy zaburzenia albo choroby psychicznej, np. ciężkiego lub umiarkowanego epizodu depresyjnego.


Wszyscy pacjenci po dokonaniu próby samobójczej wymagają konsultacji psychiatrycznej i decyzji dotyczącej wskazań do hospitalizacji.

W trakcie badania pacjenta po podjęciu próby samobójczej poza analizą stanu psychicznego należy również ocenić:

  • czy próba była zaplanowana, czy też podjęta pod wpływem impulsu,
  • ryzyko związane z metodą,
  • szansę uratowania pacjenta,
  • reakcję na odratowanie (ulga czy zawód),
  • utrzymywanie się sytuacji, która skłoniła pacjenta do zamachu na własne życie.


Ryzyko ponowienia próby samobójczej w ciągu roku od poprzedniej wynosi 16-20 proc., a dokonanego samobójstwa – 1-2 proc.

Artykuł ukazał się

Okladki psychiatria 04 2019 1

Czasopismo

Psychiatria po Dyplomie

Zaprenumeruj

Prenumerata

Stany Nagłe po Dyplomie

Nr 03 (lipiec) / 2019

Nowe publikacje

Książka

Stany nagłe niemedyczne

19,90 zł

Wideo


EKG w stanach nagłych – zaskakujące przypadki
Ostra duszność - różnicowanie i pierwsze kroki
Zawał serca czy zator tętnicy płucnej?
Zobacz więcej wideo na MedVOD

Polecane artykuły

27475

Psychoza po dopalaczach – postępowanie dyżurowe

Lek. Karolina Wilczyńska, lek. Katarzyna Simonienko, lek. Mikołaj Kwiatkowski, dr hab. med. Napoleon Waszkiewicz, lek. Natalia Wygnał

Nowe substancje psychoaktywne, zwane dopalaczami, są przyczyną zatruć wymagających interwencji medycznej, a także mogą wywoływać ostre stany psychotyczne, które należy różnicować z pierwotnymi zaburzeniami psychicznymi.