Na ważny temat

Zagrożenie samobójstwem – praktyczne postępowanie

Dr hab. med. Tomasz Pawełczyk

Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych, I Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Adres do korespondencji: Dr hab. med. Tomasz Pawełczyk, Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych, I Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Czechosłowacka 8/10, 92-216 Łódź, e-mail: tomasz.pawelczyk@umed.lodz.pl

Dr hab. med. Tomasz Pawełczyk

Samobójstwo jest poważnym i wielowymiarowym problemem psychiatrycznym oraz społecznym. Wskaźniki samobójstw w Polsce utrzymują się na wysokim poziomie, tj. powyżej europejskiej średniej. Umiejętność oceny ryzyka samobójstwa oraz wdrożenia adekwatnego postępowania należy do podstawowych umiejętności praktycznych w psychiatrii. Staranne badanie psychiatryczne pozostaje metodą cechującą się najwyższą zdolnością w zakresie przewidywania samobójstw. Z uwagi jednak na znaczną złożoność zagadnienia i jego dynamiczne uwarunkowania etiologiczne nie jest możliwa na bazie aktualnego stanu wiedzy pewna predykcja działań samobójczych. Dlatego w trakcie badania niezbędne jest zachowanie wyjątkowej staranności zarówno w kwestiach diagnostycznych, jak i w zakresie dokumentowania przeprowadzonych działań. W artykule zamieszczono informacje niezbędne przy podejmowaniu decyzji przez lekarzy praktyków stykających się z pacjentami zagrożonymi samobójstwem.

Samobójstwo jest świadomym i zamierzonym działaniem mającym na celu pozbawienie się życia. Co roku na świecie ginie tak prawie 1 mln osób.[1] Obecny oszacowany przez WHO średni współczynnik samobójstw wynosi na świecie ok. 10,6 na 100 tys., a co 40 sekund samobójstwo popełnia jedna osoba. W ciągu ostatnich 45 lat częstość samobójstw wzrosła o 60 proc. W wielu krajach należą one do pierwszych trzech głównych przyczyn śmierci wśród osób w wieku 15-44 lat i pierwszych dwóch dla 10-24-latków (po wypadkach komunikacyjnych). Szacuje się, że częstość prób samobójczych niezakończonych zgonem jest 10-20-krotnie wyższa. Najwyższe w Europie współczynniki samobójstw obserwuje się na Litwie, w Rosji, na Białorusi, w Kazachstanie i na Ukrainie, najniższe zaś w Tadżyskistanie, Azerbejdżanie, Grecji, na Cyprze i w Izraelu. Polska należy do krajów o częstości samobójstw przewyższającej średnią światową i europejską. Według dostępnych i potwierdzonych przez WHO danych z 2016 roku współczynnik samobójstw wynosił w Polsce 16,2 na 100 i zamierzonym działaniem mającym na celu pozbawienie się życia. Co roku na świecie ginie tak prawie 1 mln osób.[1] Obecny oszacowany przez WHO średni współczynnik samobójstw wynosi na świecie ok. 10,6 na 100 tys., a co 40 sekund samobójstwo popełnia jedna osoba. W ciągu ostatnich 45 lat częstość samobójstw wzrosła o 60 proc. W wielu krajach należą one do pierwszych trzech głównych przyczyn śmierci wśród osób w wieku 15-44 lat i pierwszych dwóch dla 10-24-latków (po wypadkach komunikacyjnych). Szacuje się, że częstość prób samobójczych niezakończonych zgonem jest 10-20-krotnie wyższa. Najwyższe w Europie współczynniki samobójstw obserwuje się na Litwie, w Rosji, na Białorusi, w Kazachstanie i na Ukrainie, najniższe zaś w Tadżyskistanie, Azerbejdżanie, Grecji, na Cyprze i w Izraelu. Polska należy do krajów o częstości samobójstw przewyższającej średnią światową i europejską. Według dostępnych i potwierdzonych przez WHO danych z 2016 roku współczynnik samobójstw wynosił w Polsce 16,2 na 100 tys. mieszkańców.

Ocenia się, że ponad 50 proc. psychiatrów doświadczyło śmierci samobójczej pacjenta, którego mieli pod opieką. Z powyższych powodów ocena ryzyka samobójstwa należy do podstawowych umiejętności psychiatrycznych. Wiedza ta jest także niezbędna przy wykonywaniu obowiązków lekarza izby przyjęć szpitala ogólnego i ratownika medycznego.

Pamiętaj!

Obecność zaburzeń psychicznych istotnie zwiększa ryzyko samobójstwa.
Należy pytać pacjentów o myśli i tendencje oraz plany i przygotowania do samobójstwa. Proste i bezpośrednie pytania zadane po nawiązaniu empatycznego kontaktu terapeutycznego są najskuteczniejsze.
Badanie należy prowadzić w bezpiecznym miejscu.
Należy pytać o próby samobójcze w przeszłości oraz samobójstwa u członków rodziny pacjenta.
Pacjenta z nasilonymi tendencjami samobójczymi nie można zostawiać samego, konieczny jest transport w asyście wykwalifikowanego personelu medycznego.
Chorzy z tendencjami samobójczymi, zagrażający bezpośrednio swojemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, wymagają przyjęcia do szpitala psychiatrycznego także bez ich zgody (na podstawie art. 23 i 24 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego).
Pacjenci po podjęciu próby samobójczej wymagają konsultacji psychiatrycznej.

30-45 proc. osób dokonujących samobójstwa nie ujawnia wcześniej swoich planów, dlatego do klinicznej oceny ryzyka jego popełnienia niezbędna jest znajomość czynników zwiększających prawdopodobieństwo zamachu oraz czynników protekcyjnych. Według szacunków WHO ponad 90 proc. osób, które zginęły śmiercią samobójczą, cierpiało na zaburzenia psychiczne, a 60 proc. z nich w chwili zamachu na swoje życie wykazywało cechy epizodu depresyjnego. Wiele zaburzeń i chorób psychicznych zwiększa ryzyko samobójstwa. Najważniejsze z nich zestawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Ryzyko samobójstwa u osób z diagnozą choroby psychicznej[2]

Czynniki ryzyka

Nie zdefiniowano pojedynczego czynnika ryzyka ani ich konstelacji, które mogą pozwolić na bezbłędne przewidzenie zachowań samobójczych. Zebranie wywiadu o występowaniu czynników zwiększających (tab. 2) i zmniejszających (tab. 3) ryzyko zamachu samobójczego umożliwia jednakże wdrożenie najkorzystniejszego dla pacjenta postępowania terapeutycznego.[3,4]

Tabela 2. Czynniki ryzyka samobójstw

Tabela 3. Czynniki protekcyjne

Pytanie o myśli i zamiary samobójcze

Samobójstwo najczęściej stanowi kulminację pewnego ciągu zdarzeń: od pojawienia się myśli samobójczych (bez podejmowania działań) do samobójstwa dokonanego, czyli zakończonego śmiercią. Ocena ryzyka samobójstwa wymaga uzyskania informacji na temat myśli i planów samobójczych. Liczne badania wskazują, że rozmowa z pacjentem na temat zamiarów samobójczych przyczynia się w istocie do zmniejszenia ryzyka dokonania zamachu na własne życie poprzez redukcję lęku związanego z występowaniem myśli samobójczych i wdrożenie właściwego postępowania. W następstwie rozmowy pacjent może poczuć ulgę i większe zrozumienie.

Mitem jest opinia, że pacjent, który mówi o samobójstwie, rzadko je popełnia. Badania dowodzą, że większość z nich przed targnięciem się na własne życie mówi o tym wcześniej osobom z własnego otoczenia lub lekarzowi. Dlatego deklaracje samobójcze należy zawsze traktować z dużą powagą. Pacjent najczęściej odczuwa ambiwalencję odnośnie do chęci pozbawienia siebie życia. Ocena występowania myśli i zamiarów samobójczych należy do stałych elementów każdego badania psychiatrycznego.

Ogólne zasady rozmowy z pacjentem na temat zamiarów samobójczych są następujące:

Poświęć pacjentowi tyle czasu, ile potrzebuje, nie spiesz się, słuchaj uważnie, okazując zainteresowanie i troskę.
Skoncentruj się na emocjach przeżywanych przez pacjenta.
Nie oceniaj, nie szukaj winnych, nie stosuj uproszczonych wyjaśnień, nie posługuj się stereotypami kulturowymi ani religijnymi, nie zachowuj się wobec pacjenta protekcjonalnie, nie przerywaj osobie badanej.
Rozpocznij od pytań ogólnych i powoli przechodź do pytań szczegółowych o myśli i zamiary samobójcze.

Przykładowe pytania o myśli i zamiary samobójcze wraz z kolejnością ich zadawania zestawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Przykładowe pytania pomagające ocenić występowanie i nasilenie zamiarów samobójczych