dr n. med. Jacek Jąkała

dr hab. n. med. Jacek Legutko, prof. UJ

prof. dr hab. n. med. Dariusz Dudek

dr hab. n. med. Stanisław Bartuś, prof. UJ

W leczeniu złożonych zmian w tętnicach wieńcowych, jakimi są rozwidlenia naczyń wieńcowych, konieczne jest posiłkowanie się dodatkowymi metodami diagnostycznymi. Istotność tych metod wzrasta wraz z pojawianiem się dodatkowych ograniczeń w obrazowaniu angiograficznym, występujących podczas leczenia tego schorzenia.

Wprowadzenie

Leczenie rozwidleń tętnic wieńcowych (bifurkacji) to trudne technicznie zadanie, wymagające dużo czasu i powodujące większe zużycie środka cieniującego niż klasyczne zabiegi w miejscach bez bocznic. W leczeniu inwazyjnym zmian miażdżycowych zlokalizowanych na rozwidleniu stosuje się bardzo różne techniki, nieraz znacznie różniące się od siebie. Najczęściej implantuje się stent do głównego naczynia, a następnie poszerza się cewnikiem balonowym ujście gałęzi bocznej, tzw. provisional stenting. Innym podejściem jest wykorzystywanie technik z użyciem ≥2 stentów implantowanych w miejscu rozwidlenia tętnicy wieńcowej w różnych wzajemnych konfiguracjach.

Mimo tych zaawansowanych technik odległe wyniki terapii są gorsze w porównaniu z wynikami leczenia segmentów tętnic pozbawionych rozwidleń. Mamy niższą skuteczność angiograficzną tych zabiegów, wyższe ryzyko powikłań okołozabiegowych i gorsze wyniki odległe. Dlatego tak ważne jest wybieranie dodatkowych metod oceny i obrazowania tętnic wieńcowych, które pozwalają operatorowi na identyfikację morfologii blaszek miażdżycowych, ich ocenę podczas zabiegu, a co najważniejsze – ocenę wyniku zabiegu i ewentualnych powikłań, które są poza możliwościami klasycznej koronarografii.

Obrazowanie rozwidleń tętnic wieńcowych

Angiograficzna ocena tętnic wieńcowych jest złotym standardem w diagnostyce tych tętnic. Mimo to cechuje się ona kilkoma ograniczeniami, które mogą utrudniać prawidłową diagnostykę, a także limitować zabieg angioplastyki w miejscu rozwidlenia tętnic wieńcowych. Główne ograniczenia koronarografii wynikają z bardzo częstego występowania ekscentrycznych zmian miażdżycowych, krętości tętnic wieńcowych czy nakładania się segmentów różnych naczyń na siebie. Podstawowym narzędziem obiektywizującym badanie koronarografii, które możemy zastosować w codziennej praktyce klinicznej, jest ilościowa analiza angiograficzna (QCA – quantitative coronary analysis) z użyciem programów specjalnie przeznaczonych do bifurkacji, zarówno w technologii dwuwymiarowej (2D), jak i trójwymiarowej (3D).

Chociaż angiografia ilościowa jest dokładniejsza niż wizualna ocena naczyń wieńcowych, nadal istnieją problemy związane ze skróceniem długości i oceną prawdziwego wymiaru naczynia, nakładaniem się segmentów różnych naczyń, kompletnością pokrycia zmiany miażdżycowej (geographic miss) czy też oceną ujścia bocznicy. Kolejnym ograniczeniem angiografii jest brak możliwości potwierdzenia, czy zwężenie w naczyniu głównym, a także w bocznicy prowadzi do istotnego niedokrwienia w regionach mięśnia serca zaopatrywanych przez te obie tętnice. Przy braku jednoznacznych dowodów na niedokrwienie spowodowane zwężeniami widocznymi w angiografii istotność hemodynamiczna zwężeń powinna być oceniona za pomocą pomiaru cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR – fractional flow reserve). Pomiar ten dostarcza nam informacji o istotności hemodynamicznej zwężeń. Ta metoda nie pozwala jednak na ocenę rozległości zmiany miażdżycowej, uwapnienia tętnic czy przylegania przęseł stentu do ściany naczynia.

Metodami, które dostarczą istotnych informacji pomocnych w planowaniu i optymalizacji leczenia, są ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (IVUS – intravascular ultrasound) i wewnątrznaczyniowa optyczna tomografia koherentna (OCT – optical coherence tomography). Badania IVUS i OCT umożliwiają ocenę rozległości blaszki miażdżycowej w naczyniu głównym i w bocznicy, ocenę naczyń po wstępnym poszerzeniu zmiany cewnikiem balonowym (predylatacji), dobór rozmiaru stentu, a także pozabiegową ocenę stopnia rozprężenia stentu i jego przylegania do ściany naczynia. Wewnątrznaczyniowa optyczna tomografia koherentna zapewnia obrazowanie o większej rozdzielczości w porównaniu z IVUS, ograniczone jednak głębokością penetracji w głąb ściany naczynia. Tą metodą można dokładniej ocenić rodzaj blaszki miażdżycowej tworzącej zmianę, szczególnie stopień zwapnień, a także stopień przylegania przęseł stentu do ściany naczynia. Ograniczeniami tej metody mogą być nieco większe zużycie środka cieniującego z uwagi na konieczność wypłukania elementów morfotycznych krwi w czasie badania lub trudności w ocenie naczynia, gdy całkowite wypłukanie tych elementów jest niemożliwe. Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa z kolei pozwala na lepszą ocenę ładunku blaszki (PB – plaque burden) i nie wymaga wypłukiwania środkiem cieniującym elementów morfotycznych krwi z naczynia podczas akwizycji.

Kluczowymi elementami oceny naczynia wykonywanej inwazyjnymi metodami diagnostycznymi przy zabiegu angioplastyki przed implantacją stentu są: a) ocena ryzyka okluzji bocznicy przez zmiany miażdżycowe zlokalizowane w najbliższym jej sąsiedztwie, b) oszacowanie długości stentu w celu ograniczenia chybienia wzdłużnego (LGM – longitudinal geographic miss), c) ocena średnicy stentu na podstawie średnic naczyń położonych proksymalnie i dystalnie w stosunku do bocznicy. Z kolei po wszczepieniu stentu należy: a) zlokalizować najbardziej oddalone przęsło dogodne do wprowadzenia prowadnika do bocznicy, b) wykluczyć ewentualne przeprowadzenie prowadnika angioplastycznego poza światłem stentu (abluminal), c) oszacować stopień brzeżnego, rezydualnego zwężenia i obecność ewentualnej dyssekcji, d) ocenić stopień rozprężenia stentu (expansion) i jego przylegania do ściany naczynia (apposition), e) ocenić ujście bocznicy po końcowej inflacji z użyciem równocześnie dwóch cewników balonowych (KBI – kissing balloons inflation), f) oszacować średnicę i długość cewnika balonowego do postdylatacji części stentu znajdującej się proksymalnie do ujścia bocznicy (POT – proximal optimization technique).

Angiografia ilościowa

Rycina 1. Tworzenie współczynnika przepływu (QFR) z dwóch projekcji angiograficznych

Ilościowa ocena angiograficzna to standardowa metoda analizy obrazu angiograficznego. Klasyczna analiza rozwidleń naczyń wymaga specjalnie przeznaczonego do tego oprogramowania. Zastosowanie analizy trójwymiarowej (3D) poprawia dokładność pomiarów ilościowych. Obecne systemy 3D zapewniają dokładną analizę samego rozwidlenia, ocenę kąta odejścia poszczególnych składowych bifurkacji, a także stanowią podstawę do wspólnej rejestracji (co-registration) wraz z badaniem IVUS lub OCT. Możliwe staje się także odzwierciedlenie spadku gradientu ciśnień przez zwężenie, czyli ocena ilościowego współczynnika przepływu (QFR – quantitative flow ratio) bez używania prowadnika ciśnieniowego, która bazuje na co najmniej 2 projekcjach angiograficznych. Tworzenie współczynnika przepływu z dwóch projekcji angiograficznych przedstawiono na rycinie 1. Współczynnik ten uzyskuje się za pomocą różnych modeli przepływów. Przekrwienie w tych modelach było uzyskiwane za pomocą adenozyny lub angiograficznego środka cieniującego. Ze względu na różnorodność metodologii w tworzeniu wirtualnych modeli przepływu wieńcowego empirycznie generowany QFR wymaga dalszego rozwoju, aby zwiększyć możliwości jego zastosowania w rutynowej praktyce klinicznej.

Ocena cząstkowej rezerwy wieńcowej

Rycina 2. Pozabiegowy pomiar cząstkowej rezerwy wieńcowej (FFR) w bocznicy – mimo angiograficznego zwężenia w bocznicy po implantacji stentu wynik badania FFR wykluczył konieczność dalszego leczenia