Lek. Marcin Dobrowolski

Dr hab. med. Rafał Dąbrowski, prof. nadzw. IK

Choroba niedokrwienna serca (ischaemic heart disease – IHD) obejmuje wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego bez względu na patomechanizm. Zdecydowanie najczęstszą przyczyną IHD jest choroba wieńcowa, czyli niedokrwienie mięśnia sercowego związane z patologiami w obrębie tętnic wieńcowych.[3-4] CAD zależna od miażdżycy jest przyczyną ponad 98 proc. IHD.

Niniejszy artykuł dotyczy postępowania w przypadku niestabilnej choroby wieńcowej w sytuacjach wybranych przez autorów.

Ryc. 1. Obowiązujący kliniczny podział choroby wieńcowej.[5]

Czy na pewno „dławica”? Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej

Podstawowym objawem choroby wieńcowej jest ból wieńcowy (dławicowy), który cechuje:

• typowa lokalizacja (zamostkowa) i charakter (wrażenie ucisku lub ciężkości) często z promieniowaniem do lewego ramienia (rzadziej do obu ramion lub do prawego ramienia), szyi lub żuchwy,
• pojawienie się i nasilanie przy wysiłku fizycznym lub w sytuacjach stresowych,
• ustępowanie po zaprzestaniu wysiłku lub po podaniu azotanów.

Typowy ból wieńcowy spełnia wszystkie kryteria. Gdy spełnione są dwa kryteria, mówimy o nietypowym bólu wieńcowym, natomiast gdy jedno lub żadne – o bólu niewieńcowym.

Objawami dodatkowymi, towarzyszącymi bólowi wieńcowemu mogą być tzw. objawy wegetatywne: poty, nudności, ból w obrębie jamy brzusznej, duszność i omdlenie.

O niestabilnej chorobie wieńcowej należy mówić, gdy występuje:

• przedłużający się (> 20 min) ból dławicowy w spoczynku,
• dławica po raz pierwszy (de novo) [klasa II lub III według klasyfikacji Canadian Cardiovascular Society – CCS],
• nasilenie dotychczas stabilnej dławicy z dolegliwościami bólowymi przynajmniej w klasie III według CCS (dławica crescendo),
• dławica pozawałowa.

Bóle, które pacjent może precyzyjnie zlokalizować, których nasilenie ulega zmianie przy głębszym oddechu, przy zmianie pozycji ciała i równocześnie występujące w spoczynku nie są w większości przypadków bólami dławicowymi. W praktyce natychmiastowe postawienie diagnozy nie jest proste, zwłaszcza gdy trudności w rozpoznaniu nastręczają nietypowe objawy choroby wieńcowej, takie jak ból w nadbrzuszu, objawy przypominające niestrawność lub izolowaną duszność. U osób w podeszłym wieku, u kobiet, u chorych na cukrzycę, z przewlekłą chorobą nerek lub demencją częściej występują nietypowe dolegliwości.[6] Spośród pacjentów przyjmowanych na oddział ratunkowy z powodu ostrego bólu w klatce piersiowej średnio 5-10 proc. ma STEMI, 15-20 proc. – NSTEMI, 10 proc. – UA, 15 proc. – inny stan kardiologiczny, a 50 proc. – choroby niekardiologiczne.[7-12] Istnieje wiele stanów kardiologicznych i niekardiologicznych mogących przypominać UA (tabela 1).[4] Szczególny nacisk należy położyć na wykluczenie przyczyn charakteryzujących się gwałtownym przebiegiem (tzw. wielka piątka – big five), które bez natychmiastowej pomocy lekarskiej mogą prowadzić do śmierci.

Tabela 1. Przyczyny bólów w klatce piersiowej. W tabeli podkreślono tzw. wielką piątkę (big five) przyczyn bólów, które bez natychmiastowej interwencji lekarskiej nieuchronnie prowadzą do zgonu[2]

U wszystkich pacjentów, u których rozpoznanie UA jest mało prawdopodobne, należy wykonać RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia patologii w obrębie płuc i klatki piersiowej. W wielu przypadkach bóle wynikają z łagodnych patologii mięśniowo-szkieletowych, które nie wymagają hospitalizacji.