Dr n. med. Krzysztof Wróblewski

Oznaczanie parametru „D-dimer” stało się niemal rutynowym badaniem laboratoryjnym wykonywanym w ramach lecznictwa zamkniętego w warunkach izb przyjęć, szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) i oddziałów szpitalnych. Często parametr ten niejako „przy okazji” oznaczany jest również poprzez tzw. szybkie analizatory badań krytycznych. Uzyskiwane podwyższone wartości D-dimerów nie tylko dołączyły do szerokiego wachlarza badań diagnostycznych wymagających dalszego monitorowania lub leczenia, ale w związku z przesłanką sugerującą wystąpienie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w postaci zatorowości płucnej (ZP) zaczęły być uzasadnieniem do wykonywania angiografii tomografii komputerowej (angio-CT).

Przypadek kliniczny

Pacjentka, lat 78, została przywieziona do szpitala przez zespół ratownictwa medycznego z powodu narastającego osłabienia, duszności i kaszlu. Objawy nasiliły się w ciągu ostatnich 12 godzin. Od 4 dni pacjentka była leczona ambulatoryjnie z powodu infekcji górnych dróg oddechowych. W tym okresie ze względu na osłabienie i temperaturę ciała do 37,6ºC przebywała głównie w łóżku.

W wywiadzie m.in.: niewydolność serca II klasa według NYHA, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia mieszana. Z leków na stałe pacjentka przyjmowała: karwedylol 12,5 mg 2 × dziennie, ramipryl w połączeniu z hydrochlorotiazydem 5 mg + 12,5 mg, atorwastatynę 20 mg. Od 4 dni dodatkowo w leczeniu pacjentka stosowała amoksycylinę z kwasem klawulanowym w dawce 1 g co 12 godzin, doraźnie przyjmowała paracetamol w dawce 500 mg.

W IP w badaniu przedmiotowym stwierdzono: stan chorej średni, zaznaczona duszność spoczynkowa z tachypnoë ok. 30 oddechów na minutę. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy ściszony z pojedynczymi świstami i furczeniami, czynność serca miarowa ok. 88 uderzeń na minutę, ciśnienie tętnicze 145/90 mmHg, brzuch miękki niebolesny palpacyjnie, perystaltyka słyszalna, objaw Goldflama obustronnie ujemny, mierne obrzęki wokół obu stawów skokowych. W wykonanych laboratoryjnych badaniach dodatkowych z odchyleń stwierdzono: WBC 11 200, CRP 87,3 mg/l, kreatynina 108 µmol/l, TnT 16 µg/l, D-dimer 2,8 mg/l FEU. Ze względu na nasilenie duszności oraz istotnie wysokie wartości D-dimerów wysunięto podejrzenie zatorowości płucnej i podjęto decyzję o wykonaniu angiografii tomografii komputerowej.

Czy działania medyczne wykonane u pacjentki były słuszne? Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy zadać trzy kolejne:

1. Skąd się wziął D-dimer?

W procesie formowania się skrzepliny od fibrynogenu (czyli I czynnika kaskady krzepnięcia) pod wpływem aktywowanej trombiny odczepiane są monomery fibryny, które z kolei ulegają dalszej polimeryzacji. Polimeryzujące włókna fibryny przy udziale aktywowanego czynnika XIIIa łączą się krzyżowo ze sobą, tworząc sieć, która stanowi bazę dla formującego się skrzepu. Jednocześnie fibrynogen aktywuje płytki krwi przez zlokalizowany na ich powierzchni receptor GpIIb/IIIa i umożliwia ich koagulację.[1]

Ze względów bezpieczeństwa formowanie skrzepliny jest procesem samoograniczającym się. Jednym z jego mechanizmów jest jednoczesna zdolność fibryny (będącej związkiem prozakrzepowym) do aktywowania plazminy (związku antyzakrzepowego) przez tkankowy aktywator plazminogenu. Plazmina niszczy fibrynę, uwalniając z jej łańcucha fragmenty D-dimerów. Cząsteczki te są z kolei wykrywalne w wystandaryzowanych metodach laboratoryjnych. Najczęściej stosowaną jednostką dla D-dimerów jest ng FEU/ml (fibrinogen equivalent units – jednostki odpowiadającej fibrynogenowi), a przez nieznamienne rozumie się stężenie D-dimerów < 500 ng FEU/ml.

Co to jest FEU? Fibrynogen w próbce całkowicie wykrzepia się do fibryny. Fibryna ulega całkowitemu rozpadowi do produktów rozpadu fibryny FDPs (fibrin degradation products). Ilość produktów rozpadu fibryny FDP w próbce krwi odpowiada wyjściowej ilości (ekwiwalentowi) fibrynogenu, stąd FEU.

D-dimer jako produkt degradacji fibryny jest fragmentem białka pojawiającym się w osoczu w procesie fibrynolizy skrzepu, dlatego stężenie D-dimerów tylko pośrednio odzwierciedla aktywność procesu hemostazy.

Co ciekawe, niskie stężenie D-dimerów jest wykrywalne również u osób całkowicie zdrowych, ponieważ w warunkach fizjologicznych stała niewielka ilość (2-3 proc.) fibrynogenu przekształcana jest w fibrynę.

Czas półtrwania D-dimerów wynosi około 8 godzin. D-dimery są wydalane przez nerki oraz degradowane w obrębie retikulum endoplazmatycznego.

Fibrynogen to nie tylko niezbędny czynnik krzepnięcia, ale jest również zaliczany do tzw. białek ostrej fazy. Tym samym ilość fibrynogenu wzrasta w sytuacji współistniejącego stanu lub procesu zapalnego, w sytuacji uszkodzenia tkankowego oraz przy współistnieniu procesów rozrostowych. Zwiększona ilość fibrynogenu przekłada się na zwiększoną ilość antygenu D-dimer wykrywanego w surowicy, co prowadzi do jednoznacznej konkluzji, w jakich sytuacjach niezwiązanych bezpośrednio ze wzmożonym wykrzepianiem wartości D-dimerów będą podwyższone.

2. Jaką czułością i swoistością charakteryzuje się D-dimer?

Pomimo iż D-dimer jest parametrem czułym dla fibryny, jego swoistość dla żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest niska (w zakresie 40-60 proc.). Tym samym D-dimerów nie stosuje się jako testu potwierdzenia, ponieważ parametr ten ma bardzo niską wartość predykcyjną dodatnią, czyli innymi słowy, jest parametrem bardzo mało precyzyjnym. Pomimo wielu metod oznaczania żadna z nich nie pozwala na jednoznaczne postawienie rozpoznania i obarczona jest występowaniem dużego odsetka wyników fałszywie dodatnich.[2]

Podwyższone stężenie D-dimerów może wynikać zarówno z obecności stanów niepatologicznych, jak i obecności stanów patologicznych, a przez to jest mało użytecznym parametrem w różnicowaniu diagnostycznym.

Natomiast D-dimery stosuje się jako test wykluczenia, ponieważ parametr ten ma bardzo wysoką wartość predykcyjną ujemną, czyli innymi słowy, jeśli przy niskim prawdopodobieństwie choroby wynik jest ujemny, to można uznać, że choroby nie ma.

Najczęstsze stany niepatologiczne związane z podwyższonym stężeniem D-dimerów to:

• wiek – stężenie D-dimerów u osób powyżej 70. r.ż. może być nawet 2,5 razy wyższe od stężenia D-dimerów u osób poniżej 50. r.ż. O ile czułość oznaczenia jest bardzo wysoka we wszystkich grupach wiekowych (> 98 proc.), o tyle swoistość z wiekiem dramatycznie się obniża (stanowi ok. 67 proc. w grupie < 40. r.ż. i tylko 10 proc. w grupie > 80. r.ż. Z tego względu sugeruje się, aby u pacjentów w wieku > 50. r.ż. za górną granicę normy przyjąć 10 μg/l × wiek pacjenta.[3,5]