Dermatologia
Postać klasyczna mięsaka Kaposiego u 86-letniej pacjentki z zaburzeniami krążenia limfatycznego
Lek. Patrycja Lemiesz, dr n. med. Małgorzata Szterling-Jaworowska, dr hab. med. Hanna Myśliwiec, lek. Agata Piłaszewicz-Puza, prof. dr hab. med. Iwona Flisiak
Mięsak Kaposiego (Kaposi sarcoma, KS) należy do niskozróżnicowanych nowotworów pochodzenia naczyniowego. Patogeneza KS pozostaje nie do końca wyjaśniona, związana jest jednak z zakażeniem ludzkim wirusem opryszczki typu 8 (HHV8).

Opis przypadku

Postać klasyczna mięsaka Kaposiego u 86-letniej pacjentki z zaburzeniami krążenia limfatycznego

Lek. Patrycja Lemiesz1

Dr n. med. Małgorzata Szterling-Jaworowska1

Dr hab. med. Hanna Myśliwiec1

Lek. Agata Piłaszewicz-Puza2

Prof. dr hab. med. Iwona Flisiak1

1Klinika Dermatologii i Wenerologii UM w Białymstoku

2Zakład Patomorfologii Lekarskiej UM w Białymstoku

Adres do korespondencji: Lek. Patrycja Lemiesz, Klinika Dermatologii i Wenerologii, Uniwersytet Medyczny, ul. Żurawia 14, 15-540 Białystok, tel. 085 740 95 72, faks 085 7409406, e-mail: patrycjadrozd89@gmail.com

Small patrycja lemiesz opt

Lek. Patrycja Lemiesz

Small szterling jaworowska opt

Dr n. med. Małgorzata Szterling-Jaworowska

Small hanna mysliwiec opt

Dr hab. med. Hanna Myśliwiec

Small agata pilaszewicz puza opt

Lek. Agata Piłaszewicz-Puza

Small iwona flisiak opt

Prof. dr hab. med. Iwona Flisiak

Mięsak Kaposiego (Kaposi sarcoma, KS) należy do niskozróżnicowanych nowotworów pochodzenia naczyniowego. Patogeneza KS pozostaje nie do końca wyjaśniona, związana jest jednak z zakażeniem ludzkim wirusem opryszczki typu 8 (HHV8). Zmiany skórne mają charakter purpurowych, sinoczerwonych lub brązowoczarnych plam, grudek i guzków ze skłonnością do krwawienia i owrzodzeń, najczęściej zlokalizowanych w obrębie skóry kończyn dolnych.

Przedstawiamy przypadek 86-letniej chorej z towarzyszącymi zaburzeniami krążenia limfatycznego, u której na podstawie obrazu klinicznego i badania histopatologicznego rozpoznano mięsaka Kaposiego. Na podstawie dostępnego piśmiennictwa omówiono postacie kliniczne, częstotliwość występowania, patogenezę, rozpoznanie różnicowe i leczenie tej choroby.

Mięsak Kaposiego (Kaposi sarcoma, KS) należy do niskozróżnicowanych nowotworów wywodzących się z komórek limfatycznych śródbłonka naczyń. Jego występowanie jest związane z zakażeniem ludzkim herpeswirusem typu 8 (Kaposi sarcoma herpesvirus/human herpesvirus 8 – KSHV/HHV8).[1] Sama obecność wirusa HHV-8 nie jest wystarczająca do rozwoju nowotworu. Istotną rolę w patogenezie choroby jako kokarcynogeny odgrywają także czynniki genetyczne, środowiskowe, immunologiczne, przyjmowane leki czy zaburzenia krążenia limfatycznego.[2] Zmiany skórne mają charakter purpurowych, sinoczerwonych lub brązowoczarnych plam, grudek i guzków, skłonnych do krwawienia i owrzodzeń. Najczęściej lokalizują się w obrębie skóry i błon śluzowych, ale mogą także zajmować przewód pokarmowy i węzły chłonne.[3] Wśród manifestacji epidemiologiczno-klinicznych wyróżniamy cztery postacie KS:

  • klasyczna – typowo występująca wśród starszych Żydów płci męskiej lub europejskich mieszkańców basenu Morza Śródziemnego,
  • endemiczna – stanowi jeden z najczęstszych nowotworów u mieszkańców Afryki Równikowej,
  • jatrogenna – związana z immunosupresją, najczęściej u pacjentów po przeszczepieniach narządów miąższowych,
  • epidemiczna – obserwowana u osób z zespołem nabytego upośledzenia odporności (acquired immunodeficiency syndrome, AIDS).[4]


Ostatnio postuluje się uznanie piątego wariantu choroby – nieepidemicznego KS pod względem klinicznym przypominającego postać klasyczną, jednak występującego u mężczyzn homoseksualnych (men who have sex with men – MSM), bez infekcji HIV i innych deficytów odporności.[3]

Opis przypadku

86-letnia pacjentka pochodzenia polskiego z wieloletnim wywiadem nadciśnienia tętniczego leczonego preparatami nebiwololu, torasemidu i perindoprilu, w stanie ogólnym dobrym została przyjęta do Kliniki Dermatologii i Wenerologii UMB z powodu utrzymujących się od około czterech miesięcy zmian skórnych zlokalizowanych w obrębie lewej kończyny dolnej oraz obrzęków obu kończyn dolnych. Przy przyjęciu badaniem dermatologicznym stwierdzono w obrębie lewego podudzia i stopy liczne, dobrze odgraniczone od otoczenia sinofioletowe i purpurowe guzki średnicy kilku milimetrów o wzmożonej spoistości (ryc. 1). Pierwszym objawem klinicznym był pojedynczy ciemnopurpurowy guzek na rumieniowym podłożu średnicy ok. 1 cm, początkowo pokryty strupem (ryc. 2). Badanie dermoskopowe guzka wykazało szaroczerwone zabarwienie, obszary ze wzorem tęczy oraz łuszczącą się powierzchnią (ryc. 3). Poza tym stwierdzono ciastowate obrzęki obu podudzi. W obrębie węzłów chłonnych dostępnych w badaniu przedmiotowym nie wykazano limfadenopatii.

Small 01 opt

Ryc. 1. Liczne purpurowe i sinoczerwone grudki oraz guzki mięsaka Kaposiego w obrębie podudzia lewego.

Small 02 opt

Ryc. 2. Pierwsza zmiana o charakterze ciemnopurpurowego guzka na rumieniowym podłożu średnicy ok. 1 cm.

Small 03 opt

Ryc. 3. Dermoskopowy obraz postaci guzkowej mięsaka Kaposiego przedstawiający bezstrukturalne szarawoniebieskie i czerwone obszary, wzorzec tęczy oraz złuszczanie na powierzchni zmiany (powiększenie x 10).

W badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono podwyższone wartości parametrów stanu zapalnego oraz nieznacznie zwiększoną aktywność dehydrogenazy mleczanowej. Ze względu na brak przesłanek klinicznych i brak zgody pacjentki odstąpiono od badania w kierunku obecności HIV. Wykonane USG Doppler żył głębokich kończyn dolnych wykluczyło zakrzepicę. W tomografii komputerowej lewej kończyny dolnej wykazano znaczny wysięk w jamie stawu kolanowego oraz obrzęk chłonny podudzia, z płynem zlokalizowanym głównie nadpowięziowo. Przeprowadzone badania obrazowe: RTG klatki piersiowej oraz ultrasonografia jamy brzusznej, nie wykazały obecności zmian ogniskowych. Na podstawie badania histopatologicznego jednej ze zmian skórnych przedstawiającego liczne figury podziałów mitotycznych, w tym atypowe (ryc. 4) i dodatniego barwienia immunohistochemicznego na czynniki VIII, CD31 (ryc. 5) i CD34 (ryc. 6) rozpoznano guzkową postać mięsaka Kaposiego (nodular-stage Kaposi sarcoma). W związku z dużą aktywnością mitotyczną (Ki67 w 40 proc. komórek) nie można było wykluczyć postaci agresywnej lub transformacji do mięsaka naczyniowego (angiosarcoma). Chorą skierowano na dalsze leczenie w Centrum Onkologii.

Small 04 opt

Ryc. 4. Obraz histopatologiczny guzka mięsaka Kaposiego. Liczne figury podziałów mitotycznych, w tym atypowe (barwienie: H-E, obiektyw powiększenie x 40).

Small 05 opt

Ryc. 5. Widoczne markery komórek śródbłonka CD31 (obiektyw powiększenie x 10, barwienie immunohistochemiczne).

Small 06 opt

Ryc. 6. Widoczne markery komórek śródbłonka CD34 (obiektyw powiększenie x 10, barwienie immunohistochemiczne).

Omówienie

Mięsak Kaposiego jest rzadko występującym nowotworem wywodzącym się z komórek limfatycznych śródbłonka naczyń, opisanym po raz pierwszy przez Moritza Kaposiego w 1872 roku na podstawie obserwacji pięciu przypadków guzów w obrębie kończyn dolnych u starszych mężczyzn.[5]

Obecnie wariant ten, o przewlekłym przebiegu, klasyfikujemy jako klasyczny KS, typowo rozwijający się wśród starszych (64.-72. r.ż.) mężczyzn pochodzących z basenu Morza Śródziemnego, Ameryki Południowej czy Żydów aszkenazyjskich z Europy Wschodniej. Zwykle prezentuje się jako obustronne guzy kończyn dolnych, często z towarzyszącym obrzękiem tkanki limfatycznej. Jako istotne czynniki ryzyka rozwoju tej postaci wymienia się wiek oraz immunosenescencję.[3] Postać klasyczna KS występuje również u kobiet. Wcześniejsze badania szacowały stosunek płci męskiej do żeńskiej na 15:1, jednak nowsze publikacje sugerują mniejszą różnicę, zwłaszcza wśród populacji o niższych współczynnikach występowania KS – 4:1 wśród mieszkańców Włoch, a nawet 1:1 w Anglii.[6]

Wariant endemiczny, typowy dla młodych (25.-40. r.ż.) czarnoskórych mężczyzn z Afryki Równikowej, cechuje się bardziej agresywnym przebiegiem, a w jego patogenezie pod uwagę brany jest zastój limfy spowodowany zatykaniem naczyń chłonnych przez krzemiany ze skał wulkanicznych przedostające się do ustroju przez otarcia w naskórku bosych stóp.[2]

Wariant jatrogenny, dla którego ryzyko rozwoju wśród osób poddanych immunosupresji po przeszczepieniu narządów miąższowych jest 500 razy większe w stosunku do ogólnej populacji, ma tendencję do rozległego rozsiewu, ale także do cofania się, kiedy leczenie immunosupresyjne nie jest kontynuowane.[3]

Postać epidemiczna, związana z rozwiniętym AIDS u pacjentów zakażonych HIV, cechuje się występowaniem objawów ogólnych, takich jak utrata masy ciała, gorączka, biegunka, oraz agresywnym przebiegiem. Ryzyko jej wystąpienia zmniejsza zastosowanie wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (highly active antiretroviral therapy, HAART).[7]

KS zaliczamy do nowotworów rzadko występujących. Stiller i wsp. analizując dane z 21 europejskich krajów z lat 1995-2002 w ramach projektu RARECARE, określili częstość występowania tego nowotworu dla populacji europejskiej jako 0,3/100 000 osób rocznie, z nieco większą powszechnością (0,8/100 000/rok) w Europie Południowej. Szacunkową liczbę nowych przypadków badacze określili na 1642 rocznie. Rokowanie jest na ogół dobre, a pięcioletni okres przeżycia osiąga nawet 75 proc. chorych.[8] Według Krajowego Rejestru Nowotworów (KRN) w Polsce częstość zachorowań na KS w 2010 roku stanowiła ok. 0,02 proc. u mężczyzn (13 przypadków) oraz 0,01 proc. u kobiet (9 przypadków). W populacji polskiej najwięcej zachorowań na mięsaka Kaposiego u mężczyzn notuje się w trzeciej dekadzie życia, u kobiet zaś w ósmej.[9]

Kluczową rolę w rozwoju KS odgrywa infekcja HHV-8. Jego rozpowszechnienie w danej populacji zwykle przekłada się na występowanie w niej KS i według badań wynosi poniżej 5 proc. w Europie Północnej i obu Amerykach, 35 proc. na Sycylii i 87 proc. w Botswanie.[10,11,12] Jednak w niektórych państwach, takich jak Brazylia, Gambia, Wybrzeże Kości Słoniowej czy Tajlandia, mimo wysokiej seroprewalencji HHV-8 częstość występowania KS jest niska.[2] Daje to podstawę do stwierdzenia, że samo zakażenie HHV-8 nie jest wystarczające do rozwoju tego nowotworu – niezbędny jest współudział czynników genetycznych, immunologicznych i środowiskowych. Podkreśla się udział następujących leków jako kokarcynogenów w rozwoju KS:

  • immunosupresyjnych, w tym glikokortykosteroidów,
  • przeciwmalarycznych,
  • wazoaktywnych, takich jak szeroko stosowane inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI), nitraty.


Wpływ ACEI na rozwój KS został potwierdzony dla jego wariantu klasycznego i jatrogennego.[2] Związany jest on z wywieranym przez tę grupę leków efektem immunomodulującym, na który składają się:

  • zahamowanie produkcji cytokin prozapalnych, takich jak czynnik martwicy nowotworów alfa (tumor necrosis factor, TNF-α),
  • interleukiny (zwłaszcza IL-1, IL-6, Il-12),
  • aktywność antyproliferacyjna,
  • zahamowanie wolnych rodników,
  • zahamowanie aktywności metaloproteinaz,
  • wzrost stężenia prostaglandyn immunomodulujących.[13]

Zmiany w przebiegu KS ewoluują z plam w blaszki, a następnie guzy, które mogą ulegać owrzodzeniom, powodować obrzęk limfatyczny oraz zajmować tkanki głębiej leżące. U danego pacjenta mogą współistnieć zmiany w różnym etapie rozwoju. Zwykle zlokalizowane są w skórze kończyn dolnych, ale mogą się rozwijać także w obrębie błon śluzowych i narządów wewnętrznych, przy czym w wariancie endemicznym nierzadko spotykane jest zajęcie węzłów chłonnych, a w przypadku immunosupresji często obserwuje się zmiany rozsiane.[1] W dermoskopii stwierdza się niebiesko-czerwone zabarwienie, wielobarwne obszary o wzorze tęczy, łuszczącą powierzchnię oraz małe brązowe globule.[14]

Wstępną diagnozę KS można postawić na podstawie obrazu klinicznego, jednak do pewnego rozpoznania niezbędne jest badanie histopatologiczne.[5] Obraz mikroskopowy nie różni się istotnie w różnych wariantach KS i zwykle przedstawia pęczki wrzecionowatych komórek guza, często przemieszanych z przewlekłym naciekiem zapalnym. Zmiany mogą zawierać także makrofagi wyładowane hemosyderyną. Najważniejszą rolę w rozpoznaniu KS odgrywają barwienia immunohistochemiczne, które są pozytywne dla antygenów CD31, CD34 oraz antygenu związanego z czynnikiem VIII.[1]

Rozpoznanie różnicowe dla KS jest obszerne. Istotne są dane kliniczne, takie jak stan po transplantacji czy infekcja HIV.[1] Zmiany makroskopowo mogą przypominać włókniaki twarde, ciężkie postaci stasis dermatitis, pseudomięsaka Kaposiego (acroangiodermatitis), w przypadku mnogich zmian – mięśniaki gładkie.[4] Histologicznie zmiany powinny być różnicowane przede wszystkim z bacillary angiomatosis, szczególnie u osób zakażonych HIV.[5] Rozpoznanie KS, zwłaszcza w populacjach, dla których nowotwór ten nie jest typowy, może sprawić trudności. Erdoğan i wsp. opisali przypadek 83-letniego pacjenta z KS zamaskowanym przez współistniejącą łuszczycę i stasis dermatitis, z dwuletnim wywiadem czerwono-fioletowych zmian skórnych, które w badaniu histopatologicznym zostały rozpoznane jako KS.[15]

Rokowanie zależy od lokalizacji i rozległości zmian. Szacuje się, że przy zajęciu skóry 75 proc. pacjentów osiąga pięcioletnie przeżycie. Wg danych KRN wskaźnik przeżyć pięcioletnich ogółem (bez wyszczególnienia postaci i lokalizacji) w latach 2003-2005 w Polsce wynosił u mężczyzn 70,9 proc. i u kobiet 52,9 proc. Większość zgonów z powodu mięsaka Kaposiego występowała w Polsce u mężczyzn po 40. r.ż., u kobiet po 54. r.ż. Ryzyko zgonu z powodu tego nowotworu wzrastało wraz z wiekiem, począwszy od szóstej dekady życia.[9]

W opisywanym przez nas przypadku w rozpoznaniu różnicowym braliśmy pod uwagę:

  • chłoniaka skórnego,
  • angiosarcoma,
  • przerzuty odległe do skóry nierozpoznanego wcześniej nowotworu.


Za rozpoznaniem KS przemawiały:

  • wygląd i lokalizacja zmian,
  • obraz dermoskopowy,
  • krótki wywiad,
  • współistniejący obrzęk chłonny.


Pacjentka negowała leczenie immunosupresyjne w przeszłości oraz pochodzenie z grup etnicznych ze zwiększoną zapadalnością na KS. Jako czynniki ryzyka rozwoju KS u pacjentki należy rozważyć starszy wiek i związaną z nim immunosenescencję oraz długoletnią farmakoterapię nadciśnienia tętniczego ACEI (perindoprilem). Jak dotąd opisano jedynie pojedyncze przypadki KS o podobnej manifestacji klinicznej. Antal i wsp. przedstawili przypadek 78-letniej kobiety, niezakażonej HIV, bez stwierdzonej immunosupresji, z licznymi zmianami o charakterze sinociemnoczerwonych guzków w obrębie prawego podudzia i stopy z towarzyszącym obrzękiem, które w badaniu histopatologicznym i immunohistochemicznym zostały rozpoznane jako KS.[16] Dervis i wsp. opisali przypadek 54-letniej kobiety, u której zmiany rozpoznane jako KS rozwinęły się po dwóch miesiącach od włączenia do terapii nadciśnienia tętniczego cilazaprilu (ACEI) i uległy spontanicznej regresji po czterech miesiącach od odstawienia leku.[17]

Brakuje standardowych wytycznych dotyczących terapii KS. Podejmując decyzje terapeutyczne, powinno się uwzględnić rozległość zmian nowotworowych, objawy towarzyszące, stan układu odpornościowego i powikłania związane z zakażeniem HIV.[2] W klasycznym KS ograniczonym do skóry przy pojedynczych zmianach doskonałą kontrolę uzyskuje się za pomocą radioterapii zastosowanej na zmiany z ograniczonym marginesem. Przy wycięciu chirurgicznym często dochodzi do lokalnej wznowy, jednak wielokrotne powtarzanie tej procedury może być wystarczające. Przy rozległym zajęciu skóry stosuje się radioterapię z pól zewnętrznych (external beam radiation therapy, EBRT).[18] Tacy pacjenci mogą także wymagać zastosowania ogólnej chemioterapii (liposomalną doksorubicyną, daunorubicyną czy paklitakselem) bądź też leczenia immunologicznego interferonem alfa.[6] W postaci endemicznej KS zazwyczaj stosowana jest ogólna chemioterapia. Jatrogenny KS ma tendencję do spontanicznej remisji po odstawieniu leczenia immunosupresyjnego. Wariant epidemiczny wymaga zwykle zastosowania skojarzonej terapii antyretrowirusowej (combined antiretroviral therapy – cART). Ważną rolę odgrywają także leczenie biologiczne i terapia celowana (rekombinowany interferon alfa, imatynib, interleukina-12).[18]

Wnioski

Rozpoznanie mięsaka Kaposiego, przy braku typowego tła kliniczno-epidemiologicznego, często nastręcza trudności, zwłaszcza w populacjach o niewielkim współczynniku występowania tego nowotworu. Pomimo niewielu pozycji piśmiennictwa dotyczących występowania mięsaka Kaposiego o podobnej manifestacji klinicznej jak w opisywanym przypadku, uważamy, że starszy wiek i związana z nim immunosenescencja oraz długoletnia farmakoterapia nadciś-nienia tętniczego ACEI (perindoprilem) przyczyniły się do wystąpienia klasycznej postaci KS u naszej pacjentki.

Artykuł ukazał się

Okladki dermatologia 04 2019 1

Czasopismo

Dermatologia po Dyplomie

Zaprenumeruj

Prenumerata

Stany Nagłe po Dyplomie

Nr 03 (lipiec) / 2019

Nowe publikacje

Książka

Stany nagłe niemedyczne

19,90 zł

Wideo


EKG w stanach nagłych – zaskakujące przypadki
Ostra duszność - różnicowanie i pierwsze kroki
Zawał serca czy zator tętnicy płucnej?
Zobacz więcej wideo na MedVOD

Polecane artykuły