Zatokowy ból głowy – diagnostyka i leczenie

W przypadku braku poprawy po 48 godzinach trwania terapii konieczna jest ponowna ocena kliniczna i ewentualna modyfikacja leczenia. W leczeniu skorygowanym stosuje się amoksycylinę z kwasem klawulanowym:

• dorośli: 1500-2000 mg co 12 godzin
• dzieci <40 kg: 70-90 mg/kg m.c./24 h w dwóch dawkach.

W przypadku nadwrażliwości typu nienatychmiastowego na penicyliny można zastosować aksetyl cefuroksymu: 500 mg co 12 godzin u dorosłych lub 30 mg/kg m.c./24 h u dzieci <40 kg, w dwóch dawkach przez 10 dni.

W razie nadwrażliwości natychmiastowej (anafilaktycznej) na antybiotyki β-laktamowe zaleca się:

• klarytromycynę: 250-500 mg co 12 godzin u dorosłych i dzieci ≥40 kg; u dzieci <40 kg – 15 mg/kg m.c./24 h w dwóch dawkach lub
• moksyfloksacynę (400 mg/24 h) albo lewofloksacynę (500 mg/24 h) u dorosłych przez 5-10 dni.

Leczenie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych

Postępowanie w przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych obejmuje przede wszystkim:

• regularne płukanie jam nosa i zatok 0,9% roztworem NaCl
• donosowe glikokortykosteroidy, które stanowią podstawę leczenia farmakologicznego^2,13.

U pacjentów z polipami nosa, u których leczenie GKS doustnymi lub zabiegi chirurgiczne nie przyniosły poprawy, można rozważyć zastosowanie terapii biologicznej. Jedynym obecnie zarejestrowanym lekiem w tej grupie jest dupilumab, antagonista receptora IL4/IL13, który wykazuje skuteczność w redukcji objawów i częstości nawrotów choroby¹³.

Różnicowanie

Znaczna część bólów głowy opisywanych przez pacjentów jako zatokowe nie ma związku z zapaleniem zatok przynosowych. Szacuje się, że nawet 40-90% przypadków tego typu dolegliwości to w rzeczywistości migrena, najczęściej w postaci bez aury. Objawy imitujące zapalenie zatok w przebiegu migreny wynikają prawdopodobnie z aktywacji odruchu trójdzielno-autonomicznego, który oddziałuje na błonę śluzową nosa oraz narząd łzowy^4,5.

U około 46% pacjentów z migreną obserwuje się objawy takie jak niedrożność nosa, wyciek z nosa oraz łzawienie. W badaniach wykazano, że 76% chorych lokalizuje ból w obrębie drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego (V2), a 62% odczuwa go w okolicy czołowej, co może prowadzić do błędnego rozpoznania bólu zatokowego^5,9.

Do innych jednostek chorobowych, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej, należą: napięciowe bóle głowy (około 27% przypadków), klasterowe bóle głowy (cluster headache) oraz hemicrania continua – każda z tych postaci stanowi około 1% przypadków.

W diagnostyce różnicowej warto również uwzględnić zespół Readera (zespół paratrójdzielno-oczno-sympatyczny) – rzadką jednostkę charakteryzującą się jednostronnym bólem twarzy i objawami autonomicznymi po tej samej stronie.

Szczególne znaczenie kliniczne ma także neuralgia nerwu trójdzielnego, która przebiega pod postacią jednostronnego, kłującego, napadowego bólu, z tendencją do krótkich okresów remisji. Napady mogą być wywoływane przez codzienne bodźce, takie jak mycie twarzy czy zębów. Ze względu na lokalizację objawów – często w okolicy zatok – neuralgia ta bywa błędnie rozpoznawana jako zapalenie zatok. Pato­mechanizm dolegliwości obejmuje zwykle ucisk lub demielinizację proksymalnej części korzenia nerwu trójdzielnego, co może być związane z takimi chorobami, jak stwardnienie rozsiane, guzy mózgu, tętniaki bądź anomalie naczyniowe. W leczeniu stosuje się głównie karbamazepinę lub okskarba­zepinę, natomiast w przypadkach opornych na leczenie farmakologiczne wskazane mogą być interwencje neurochirurgiczne, w tym mikronaczyniowa dekompresja^4,6,9.

Migrena jako pierwotny ból głowy charakteryzuje się jednostronną, pulsującą lokalizacją, czasem trwania od 2 do 72 godzin oraz obecnością objawów towarzyszących, takich jak nudności, wymioty, fotofobia (światłowstręt), fonofobia (nadwrażliwość na dźwięki), a niekiedy również osmofobia (nadwrażliwość na zapachy). Około 2/3 przypadków migreny przebiega bez aury.

Leczenie migreny obejmuje zarówno profilaktykę, jak i przerywanie napadów bólu głowy. W leczeniu profilaktycznym stosuje się β-adrenolityki, leki przeciwpadaczkowe, a u wybranych pacjentów z migreną przewlekłą – toksynę botulinową. W przerywaniu napadów skuteczne są tryptany oraz ergotamina^10-12.

Podsumowanie

Ból głowy może być objawem towarzyszącym zarówno ostrym, jak i przewlekłym postaciom zapalenia zatok przynosowych. W diagnostyce różnicowej zawsze należy uwzględniać przyczyny neurologiczne, ponieważ ich obraz kliniczny bywa często mylnie interpretowany jako tzw. ból zatokowy – zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy. W rzeczywistości w znacznej części przypadków dolegliwości te mają związek z migreną lub napięciowym bólem głowy.

Zgodnie z kryteriami klasyfikacji ICHD-3 rozpoznanie bólu głowy związanego z zapaleniem zatok przynosowych wymaga potwierdzenia związku przyczynowo-czasowego między objawami bólowymi a procesem zapalnym. Również w odniesieniu do samego zapalenia zatok według wytycznych EPOS kluczowymi objawami pozwalającymi na rozpoznanie są niedrożność nosa oraz obecność wydzieliny przedniej lub tylnej.