dr hab. med. Filip Rybakowski

MT: Czy zagrożenie życia jest głównym kryterium umieszczenia dziecka na oddziale?

Dr hab. Filip Rybakowski: Jest ono niezwykle ważnym powodem szybkiej decyzji o skierowaniu go do szpitala, ale nie jest jedynym kryterium. Zdarza się, że pacjent nie zagraża sobie i otoczeniu, ale objawy są na tyle nasilone, że leczenie ambulatoryjne może być nieskuteczne. Jeśli mamy 16-latka, który nie wychodzi ze swojego pokoju, nie chce się z nikim komunikować, niewiele je i pije, możemy ocenić, że objawy nie zagrażają bezpośrednio jego życiu, ale leczenie w domu nie przynosi efektów. Wtedy również należy rozważyć hospitalizację.

MT: Granica wydaje się dość trudna do ustalenia. Jak ocenić nasilenie zaburzeń?

F.R.: Można to robić wyłącznie na podstawie badania klinicznego – zbierania wywiadu i obserwacji stanu psychicznego pacjenta, ewentualnie wspomagać się wywiadem z rodzicami, opiekunami lub inną osobą często przebywającą z pacjentem. Niektóre przypadki nie pozostawiają wątpliwości co do zasadności umieszczenia pacjenta w szpitalu, tak jak wspomniane zagrożenie życia. Więcej wątpliwości budzi sytuacja, kiedy lekarz musi rozważyć, na ile leczenie ambulatoryjne przyniesie oczekiwane rezultaty. Można próbować pod względem ilościowym ocenić nasilenie zaburzeń za pomocą skal psychometrycznych. W izbie przyjęć czy w POZ skorzystanie ze skal jest bardzo trudne, ponieważ wymagają one czasu, ale w gabinecie psychologa lub psychiatry jest już to możliwe. Podstawą jest jednak właściwe rozpoznanie choroby, ponieważ dla każdego zaburzenia skale są nieco inne, np. skala dla depresji pomaga określić, czy mamy do czynienia z łagodnym, umiarkowanym, czy ciężkim stanem pacjenta.

MT: Z jakimi rozpoznaniami dzieci najczęściej trafiają na szpitalne oddziały psychiatryczne?

F.R.: Na oddziałach młodzieżowych mamy kilka podstawowych rozpoznań: są to zaburzenia psychotyczne (wczesny początek schizofrenii, zaburzeń dwubiegunowych), ciężkie zaburzenia depresyjne, zaburzenia odżywiania – głównie anoreksja. Jest też spora grupa z zaburzeniami zachowania, która jednak w szpitalu powinna przebywać możliwie krótko, a czasami w ogóle nie ma wskazań medycznych do hospitalizacji. Nie ma ona zaburzeń psychicznych, które wymagałyby leczenia psychiatrycznego. Trudności z kontrolą zachowania nie wynikają z objawów psychopatologicznych, takich jak omamy czy głęboko obniżony nastrój. Najczęściej związane są ze zwiększoną impulsywnością czy brakiem odpowiednich wzorców zachowania. 

MT: Czy zaburzenia zachowania są trudne do zdiagnozowania?

F.R.: Zaburzenia zachowania mają objawy trudne do zaakceptowania dla otoczenia. Może być to agresja, okrucieństwo wobec innych osób i zwierząt, kradzieże, podpalenia, czyli wszelkie zachowania związane z łamaniem norm społecznych. Najczęściej lekarze nie mają jednak większych kłopotów z ich rozpoznaniem, ponieważ zazwyczaj nie towarzyszą im omamy czy urojenia. Trudniejsze może być postawienie diagnozy, gdy istnieje podejrzenie, że coś więcej kryje się w tych zachowaniach niż trudności wychowawcze, np. mogą wynikać z zaburzeń psychotycznych, co wymaga dokładnego przyjrzenia się objawom.

MT: Kiedy dziecko z zaburzeniem zachowania powinno trafić do szpitala?

F.R.: Gdy dochodzi do autoagresywnych zachowań, samookaleczania się: nacinania, przypalania papierosem. Rzadziej natomiast zdarza się, że zagrażają otoczeniu. Hospitalizacja powinna jednak być możliwie krótka, a następnie dziecko należy skierować na oddział dzienny lub leczenie w systemie ambulatoryjnym. Oddziaływanie jest przede wszystkim behawioralne, tylko w niektórych przypadkach farmakoterapeutyczne.

MT: Dlaczego więc tak dużo dzieci z zaburzeniami zachowania przebywa na oddziałach? Szacuje się, że nawet 80 proc. nie powinno się tam znaleźć.

F.R.: Dzieje się tak, gdy zaburzenia zachowania występują u dzieci ze środowisk niewydolnych wychowawczo albo przebywającychw placówkach opiekuńczo-wychowawczych. Placówki te często nie dysponują możliwością konsultacji psychologicznych czy psychiatrycznych. Po wypisaniu z oddziału nie chcą przyjmować takich dzieci pod swoją opiekę. Tłumaczą się obawami przed ponownym wystąpieniem agresji czy innych niepożądanych zachowań, z którymi mogą sobie nie poradzić. Z ich perspektywy najprostszym sposobem jest pozostawienie dziecka na oddziale psychiatrycznym, gdzie niekoniecznie jest sensowna możliwość interwencji.

Przebywanie w szpitalu to rodzaj zła koniecznego, które w przypadku osób z zaburzeniem zachowania powinno trwać jak najkrócej. Jeśli nie ma wskazań medycznych, nie jest to dla nich dobre rozwiązanie. Szpital nie jest dla dziecka środowiskiem stymulującym czy rozwijającym. Tylko w sytuacji, kiedy ma ono zapewnione poczucie bezpieczeństwa, wsparcie bliskich osób, kontakty z rówieśnikami, może w pełni realizować swój potencjał. Taka sytuacja nie jest też dobra dla szpitala, ponieważ zajmuje ono miejsce dzieci, które potrzebują leczenia. I w końcu niekorzystnie działa to na innych pacjentów. Młoda, stosunkowo zdrowa osoba ma dużo chęci do działania, a w szpitalu się nudzi. Żeby poradzić sobie z niespożytą energią i potrzebą działania, zaczyna szukać innych rodzajów aktywności, nad którymi trudno personelowi zapanować.

MT: Na czym polega leczenie szpitalne zaburzeń zachowania?

F.R.: Ostry stan pobudzenia i agresji czasami leczy się farmakologicznie. Gdy objawy mają charakter przewlekły, można myśleć o dłuższej farmakoterapii. Większość leków stosujemy poza rejestracyjnymi wskazaniami. Najczęściej są to neuroleptyki drugiej generacji, które działają uspokajająco, zmniejszają pobudzenie psychoruchowe i nadmierny napęd. Nie powinno się ich podawać długo, bo nie na tym ma polegać leczenie zaburzeń zachowania. Równolegle z farmakoterapią powinna przebiegać psychoterapia. W zaburzeniach zachowania stosuje się psychoterapię poznawczo-behawioralną z położeniem dużego nacisku na element behawioralny, nastawiony na osiągnięcie określonego celu. W tym przypadku polega to przede wszystkim na próbie ustalenia pewnych reguł oraz struktury, w której dziecko winno funkcjonować. Jedną z podstawowych metod jest nagradzanie zachowań pożądanych i wskazywanie niepożądanych czy szkodliwych. System nagradzania jest bardzo ważny, ponieważ jest podstawowym czynnikiem motywującym do zmian. W leczeniu zaburzeń zachowania psychoterapia jest znacznie bardziej skuteczna niż leczenie farmakologiczne. Poza spotkaniami ze specjalistą najbliższe otoczenie powinno być przeszkolone w zakresie właściwego postępowania. W tym wypadku psychiatra czy psycholog pełnią funkcje konsultacyjne, a szereg działań powinien być prowadzony właśnie przez opiekunów, którzy tworzą najbliższe środowisko dziecka.

MT: Rzecznik Praw Dziecka apelował, żeby nie przetrzymywać w szpitalach dzieci z zaburzeniami zachowania, jeśli nie ma ku temu wskazań medycznych. Wydaje się jednak, że w obecnej sytuacji nie ma dobrego rozwiązania.

F.R.: Sensownym rozwiązaniem byłoby, gdyby placówka albo rodzina decydowały się na zabranie dziecka ze szpitala po wyrównaniu jego stanu psychicznego. Problem polega na tym, że one nie mają dobrego wsparcia środowiskowego, czyli przede wszystkim psychologa. W niektórych przypadkach potrzebna jest pomoc opieki społecznej, która skieruje do poradni psychologicznej. Szpital, opieka społeczna, placówka wychowawcza bądź rodzina są elementami, które powinny skoordynować działania w celu pomocy takiemu dziecku.

MT: Więcej centrów psychiatrii z zespołami leczenia środowiskowego, dzienne oddziały, a także poradnie zdrowia psychicznego są zapisane w Narodowym Programie Ochrony Zdrowia Psychicznego.

F.R.: Zanim powstaną nowe placówki, należałoby usprawnić lub stworzyć system na bazie już istniejących. Wszystkie ośrodki opiekuńczo-wychowawcze powinny mieć psychologa bądź stały kontakt ze specjalistą. Wtedy wychowawcy czuliby się pewniej, wiedząc, że młodzież, która wymaga wsparcia psychologicznego, w każdej chwili je otrzyma w systemie pomocy ambulatoryjnej. Podobnie rodziny dzieci z zaburzeniami zachowania winny mieć stały dostęp do opieki psychologicznej. Problem w tym, że niewiele mamy poradni psychologii lub psychiatrii dziecięcej, istnieje natomiast dość dobrze rozbudowana sieć placówek pedagogiczno-psychologicznych, które podlegają oświacie. Być może tam mogłyby otrzymać wsparcie. Dziś odbywa się to na pograniczu trzech resortów – opieki społecznej, edukacji i opieki zdrowotnej, a chodzi o to, żeby ściślej ze sobą współpracowano.