Układ limfatyczny decydujący w walce z niewydolnością serca?

Najnowsze badania pokazują, że układ limfatyczny może decydować o powodzeniu terapii jednej z najgroźniejszych chorób naszych czasów: ostrej niewydolności serca.

Kiedy mówimy o krążeniu w ludzkim ciele, niemal zawsze mamy na myśli krew. Skomplikowaną sieć tętnic, żył i naczyń włosowatych, która dostarcza tlen i składniki odżywcze do każdej komórki. Ale obok tego układu działa drugi, mniej znany, a równie ważny – układ limfatyczny. To on odpowiada za odprowadzanie nadmiaru płynu z tkanek i za utrzymanie równowagi między tym, co znajduje się w naczyniach krwionośnych a tym, co pozostaje w przestrzeniach między komórkami.

Dopiero teraz zaczynamy rozumieć, jak bardzo ten system może decydować o przebiegu jednej z najgroźniejszych chorób współczesności: niewydolności serca. 

Na łamach czasopisma „European Journal of Heart Failure” ukazał się artykuł naukowców z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu (UMW) i Duke University School of Medicine (Duke Med) pt. „Lower extremity lymphatic flow is associated with diuretic response in acute heart failure”. Autorzy pokazują, że tempo przepływu limfy w nogach pacjentów korelowało z odpowiedzią na leczenie. Stwierdzono bowiem zależność pomiędzy przepływem chłonki a faktem, czy leki moczopędne (będące podstawowym narzędziem w leczeniu ostrej niewydolności serca) zadziałały skutecznie, czy też nie.

Oporność na diuretyki 

W wielkim uproszczeniu niewydolność serca to stan, w którym serce nie jest w stanie pompować wystarczającej ilości krwi, by zaspokoić potrzeby organizmu. Jednym z najbardziej dokuczliwych i niebezpiecznych objawów jest wówczas zastój płynów. Pojawiają się obrzęki nóg, czasem płyn gromadzi się w jamie brzusznej lub w płucach, utrudniając oddychanie.

Podstawową strategią lekarzy jest wtedy odbarczenie organizmu, czyli pozbycie się nadmiaru wody. Służą do tego diuretyki, popularnie zwane lekami moczopędnymi. Problem w tym, że u części pacjentów leki te nie działają. Mimo dużych dawek mocz nie jest wydalany. To tzw. oporność na diuretyki.

Dlaczego tak się dzieje? Dotąd sądzono, że winne są głównie nerki, które nie reagują na sygnały leków. Najnowsze badania wskazują jednak, że ważną rolę może odgrywać układ limfatyczny, delikatna sieć naczyń biegnących równolegle do żył, która odpowiada za odbieranie i transportowanie nadmiaru płynu z tkanek i jego przekazywanie z powrotem do krwiobiegu.

Limfa pod fluorescencyjnym światłem

Aby sprawdzić, jak limfa zachowuje się u pacjentów z ostrą niewydolnością serca, zespół z UMW i Duke Med sięgnął po nowoczesną metodę diagnostyczną: limfografię z użyciem zieleni indocyjaninowej (ICG). To barwnik fluorescencyjny, który po wstrzyknięciu pod skórę wędruje wraz z limfą przez naczynia. Oświetlony specjalnym światłem świeci niczym neon, pozwalając badaczom obserwować w czasie rzeczywistym, jak szybko i jak daleko płyn się przemieszcza.

Do badania włączono 65 pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrej niewydolności serca. Wszyscy otrzymali standardową dawkę leku moczopędnego (furosemidu). Trzy godziny później wykonano im limfografię nóg. Następnie przez kilka godzin mierzono ilość wydalonego moczu i spadek masy ciała.

Pacjentów podzielono na dwie grupy: responderów – czyli tych, u których leki zadziałały odpowiednio – oraz non-responderów, u których leki moczopędne nie przyniosły oczekiwanego efektu. Różnice w przepływie limfy między tymi grupami okazały się bardzo duże. U prawie wszystkich responderów (95 proc.) limfa przekraczała poziom kostki w ciągu 10 minut od podania barwnika, podczas gdy w grupie non-responderów było to jedynie 73 proc. Jeszcze wyraźniej widać to przy ocenie znaczącego przepływu, definiowanego jako dotarcie barwnika co najmniej 10 cm w górę nogi: stwierdzono go u 88 proc. pacjentów dobrze reagujących na leczenie, ale tylko u 45 proc. w grupie opornych. Średni dystans, jaki pokonała limfa w ciągu 10 minut, wynosił u responderów 50 cm, a u non-responderów zaledwie 10 cm. Wniosek nasuwa się sam: szybszy i sprawniejszy przepływ limfy korespondował z większą skutecznością diuretyku.

– Nasze badania wskazują na istotne powiązanie pomiędzy szybszym przepływem limfy w kończynach dolnych a lepszą odpowiedzią na leczenie diuretyczne w ostrej niewydolności serca – podkreśla lek. Barbara Ponikowska, główna autorka badania. – Wyniki te są jednak wstępne i wciąż nie jest jasne, czy to sprawny drenaż limfatyczny warunkuje skuteczność diuretyków, czy też efektywna diureza sama w sobie poprawia przepływ limfy.

Układ limfatyczny to pompa wspomagająca

To niezwykle istotny mechanizm. W uproszczeniu: leki moczopędne usuwają wodę z krwi. Gdy jej objętość spada, aby proces mógł trwać, organizm musi uzupełniać osocze. Skąd bierze się ten płyn? Właśnie z przestrzeni międzykomórkowych, gdzie gromadzi się w czasie obrzęków. A żeby go stamtąd odebrać, potrzebny jest sprawny transport limfatyczny.

Jeśli układ limfatyczny działa dobrze, nadmiar płynu trafia z powrotem do krwi i nerki mają co filtrować. Jeśli jednak limfa płynie wolno, diuretyk szybko wyczerpuje rezerwy osocza, a nerki „zamykają kran”, by nie dopuścić do odwodnienia i zapaści. To właśnie ten potencjalny mechanizm oporności na leki moczopędne, który został udokumentowany przez badaczy z Wrocławia.

Można to porównać do odwadniania zalanej piwnicy. Pompa (diuretyk) pracuje w najlepsze, ale jeśli rura odpływowa (układ limfatyczny) jest zatkana, woda nie ma skąd napływać do pompy i proces staje w miejscu.

– Obecnie testowane są różne podejścia terapeutyczne ukierunkowane na poprawę funkcji układu limfatycznego w niewydolności serca – mówi Barbara Ponikowska. – Należą do nich zarówno metody fizjoterapeutyczne, takie jak kompresoterapia czy manualny drenaż limfatyczny, jak i rozwiązania technologiczne, takie jak system eLym™. W farmakoterapii bada się m.in. agonistów VEGF-C/D oraz leki poprawiające kurczliwość naczyń limfatycznych. To jednak dopiero początek drogi.

Hormon, który hamuje limfę

Zespół badawczy zauważył jeszcze jedną ciekawą zależność. Pacjenci, u których przepływ limfy był gorszy, mieli wyższe stężenia aldosteronu, hormonu produkowanego w nadnerczach, który zatrzymuje sól i wodę w organizmie. To on często odpowiada za utrwalanie obrzęków. Wysoka wartość tego hormonu aktywowana jest poprzez tzw. układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), mechanizm obronny organizmu, który w niewydolności serca często wymyka się spod kontroli. Zamiast chronić krążenie, sprzyja dalszemu zatrzymywaniu płynów, podwyższa ciśnienie i nasila obciążenie serca. W efekcie tworzy się błędne koło: im więcej aldosteronu, tym większe obrzęki i tym trudniejsza praca układu limfatycznego.

– Można przypuszczać, że modulacja układu RAA, w tym stosowanie antagonistów aldosteronu, może pośrednio sprzyjać efektywniejszemu drenażowi limfatycznemu – zauważa badaczka. – Jednak obecnie brak jest danych klinicznych jednoznacznie potwierdzających tę hipotezę.

Konieczne dalsze badania

Badanie ma pewne ograniczenia. Było prowadzone w jednym ośrodku, wśród stosunkowo niewielkiej grupy pacjentów, co utrudnia wyciąganie daleko idących wniosków i generalizowanie ich na całą populację chorych. Nie można więc jeszcze powiedzieć, że poprawa pracy układu limfatycznego automatycznie przełoży się na lepsze leczenie ani wskazać jednoznacznie mechanizmu przyczynowo-skutkowego. Warto też pamiętać, że zastosowana metoda – limfografia z użyciem zieleni indocyjaninowej – ma pewne techniczne ograniczenia, m.in. niewielką głębokość penetracji obrazu. To może wpływać na wyniki u osób z bardziej nasilonymi obrzękami lub otyłością. Kolejnym wyzwaniem jest brak możliwości wykonywania powtarzanych badań w krótkim czasie, co utrudnia monitorowanie zmian w dynamice przepływu limfy podczas terapii. Mimo to kierunek badań wydaje się obiecujący i otwiera nową przestrzeń w rozumieniu patofizjologii ostrej niewydolności serca.

– Obecnie prowadzimy dalsze badania nad zależnościami układu limfatycznego i niewydolnością serca – dodaje Barbara Ponikowska. – Kluczowym wyzwaniem jest brak klinicznie dostępnych, nieinwazyjnych metod, które pozwalałyby na ciągły pomiar przepływu limfy. Rozwój takich technologii mógłby zrewolucjonizować opiekę nad pacjentami z AHF.

Ważny element układu krążenia

Przez lata o limfie mówiło się głównie w kontekście onkologii bądź obrzęków limfatycznych po operacjach. Teraz okazuje się, że może ona decydować o powodzeniu jednego z kluczowych elementów leczenia choroby, która dotyka milionów ludzi na świecie.

Być może więc czas przestać traktować układ limfatyczny jak poboczną ścieżkę krążenia i uznać go za ważny element, bez którego walka z niewydolnością serca nie będzie pełna. Jeśli kolejne badania potwierdzą te obserwacje, układ limfatyczny może stać się nowym celem terapeutycznym, nie tylko wspierającym pracę serca i nerek, ale wręcz decydującym o tym, czy pacjent otrzyma szansę na skuteczne odbarczenie. To zmiana perspektywy, od myślenia o układzie limfatycznym jako systemie pomocniczym do traktowania go jako równorzędnego partnera w utrzymaniu zdrowia krążeniowego.

Materiał powstał na podstawie artykułu: Lower extremity lymphatic flow is associated with diuretic response in acute heart failure Barbara Ponikowska, Robert Zymliński, Marat Fudim, Beata Ponikowska, Gracjan Iwanek, Mateusz Guzik, Jan Biegus
European Journal of Heart Failure DOI: doi.org/10.1002/ejhf.3655