Zabiegi widmo za miliony złotych

Nieuzasadnione hospitalizacje, zawyżanie wycen świadczeń i dokumentacja, która nie potwierdza tego, co trafia do rozliczeń – to wszystko wykazała kontrola NFZ w III kwartale 2025 roku. Skutki finansowe idą w dziesiątki milionów złotych.

Jakie kontrole?
Narodowy Fundusz Zdrowia w III kwartale 2025 roku przeprowadził łącznie 550 kontroli i czynności sprawdzających, z czego 281 dotyczyło realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Kontrole prowadziły terenowe wydziały kontroli (TWK) w całym kraju i obejmowały m.in. sposób realizacji świadczeń, ich sprawozdawanie oraz rozliczanie.
Efekt? „Skutki finansowe zakończonych kontroli świadczeń wyniosły łącznie 24 013 287 zł” – wynika wprost ze sprawozdania Departamentu Kontroli NFZ. Średnio oznacza to ponad 233 tys. zł na jedną zakończoną kontrolę.

Zabiegi, których nie było
Najwyższe sankcje finansowe nałożono po kontroli w województwie pomorskim. TWK XI w Gdańsku skontrolował realizację i sprawozdawanie świadczeń w grupie JGP F42 – duże zabiegi jamy brzusznej w chirurgii ogólnej.
Kontrola objęła 159 świadczeń zdrowotnych. Jak ustalił NFZ, „sprawozdano do rozliczenia 158 świadczeń nieprawidłową grupą JGP skutkującą nieuzasadnioną, zawyżoną wartością punktową”. Przyczyną było „sprawozdanie procedur medycznych ICD-9, których faktycznie nie wykonano oraz rozpoznań ICD-10, które nie znajdują potwierdzenia w dokumentacji medycznej”. W jednym przypadku wykazano także nieprawidłowe rozpoznanie. W rezultacie NFZ nałożył karę około 900 tys. zł.

Sto procent hospitalizacji bez wskazań
Drugim najbardziej kosztownym przypadkiem była kontrola TWK X w Białymstoku, dotycząca hospitalizacji w ramach PSZ w grupie JGP H55 – zabiegi artroskopowe i przezskórne w zakresie kręgosłupa.
NFZ objął kontrolą 100 hospitalizacji dla 96 pacjentów. Wnioski były jednoznaczne: „we wszystkich przypadkach brak było przesłanek formalnych lub medycznych uzasadniających hospitalizację w oparciu o art. 58 ustawy o świadczeniach”.
To oznacza, że według Funduszu żadna z tych hospitalizacji nie powinna zostać rozliczona jako pobyt szpitalny. Sankcja finansowa wyniosła ponad 670 tys. zł.

Niebezpieczne błędy organizacyjne
Kolejny niepokojący przykład pochodzi z Dolnego Śląska. TWK I we Wrocławiu kontrolował realizację umowy w systemie PSZ w zakresie szpitalnego oddziału ratunkowego oraz neurologii.
Kontrola dotyczyła m.in. spełnienia minimalnych wymagań kadrowych oraz organizacji udzielania świadczeń. NFZ stwierdził nieprawidłowości, które wykraczają poza kwestie formalne. W raporcie wskazano „nieprawidłową organizację i realizację transportu międzyszpitalnego osoby znajdującej się w stanie bezpośredniego zagrożenia życia i wymagającej pilnego leczenia na oddziale neurochirurgicznym”.
W tym przypadku sankcja wyniosła ponad 537 tys. zł.

Nieprawidłowości w całym kraju
Raport NFZ pokazuje, że problemy mają charakter systemowy i powtarzają się w wielu województwach. Wśród najczęściej stwierdzanych nieprawidłowości Fundusz wymienia m.in.:
•    nieprawidłowe zakwalifikowanie świadczeń sfinansowanych,
•    nieprawidłowe sprawozdanie rozpoznań ICD-10 i procedur ICD-9,
•    nieprawidłowe zakwalifikowanie świadczeń finansowanych ryczałtem w ramach PSZ,
•    brak aktualizacji danych dotyczących personelu oraz niespełnienie wymagań kadrowych,
•    realizację świadczeń niezgodnie z art. 58 ustawy o świadczeniach (nieuzasadniona hospitalizacja),
•    wykazywanie świadczeń, których udzielenie nie znalazło potwierdzenia w dokumentacji medycznej,
•    nieudzielanie świadczeń w czasie wskazanym w umowie, co skutkowało brakiem dostępności dla pacjentów.

Miliony złotych kar
Łącznie w samym III kwartale 2025 r. zakończono 103 kontrole, które przyniosły ponad 24 mln zł skutków finansowych. Najwyższe kwoty odnotowano m.in. w Katowicach, Warszawie, Lublinie i Gdańsku.