prof. dr hab. n. med. Mariusz Frączek

Szanowni Państwo!

Pojęcie sztucznej inteligencji (AI) jest co prawda znane od wielu lat, ale dzięki wręcz niewiarygodnemu postępowi technologia ta stała się jednym z najważniejszych trendów kształtujących obecną rzeczywistość. Coraz szybsze zmiany następujące we współczesnym świecie wymagają stałej edukacji, i to niezależnie od indywidualnych poglądów na temat tzw. zagrożeń wynikających z niekontrolowanego postępu w zakresie sztucznego myślenia. Ponieważ jestem jedynie użytkownikiem algorytmów AI, moje opinie daleko odbiegają od wiedzy informatycznej. Nie sposób nie zauważyć jednak pewnej ostrożności w działaniach krajów Unii Europejskiej (rozporządzenie z 2024 roku znane jako AI Act, klasyfikujące technologie AI według poziomu ryzyka, określa surowe wymagania wobec najbardziej niebezpiecznych systemów) przy równoczesnym braku ograniczeń rozwoju w krajach wschodnich i drugiej półkuli. Wnioskuję zatem, że procesy związane z AI są nie do powstrzymania.

Faktem jest, że w Indiach funkcjonują już tzw. sztuczni lekarze, a ChatGPT zdał amerykański egzamin lekarski Medical Board Exam, oczywiście nie został lekarzem, ale chatboty już całkiem nieźle sobie radzą jako pracownicy medycznych infolinii. W zakresie diagnostyki obrazowej rozwiązania z zakresu AI wychodzą także poza funkcję obsługi informacyjnej pacjentów. Lekarz otrzymuje zdjęcia z zaznaczonymi nieprawidłowymi obszarami, co w oczywisty sposób przyśpiesza pracę radiologa. Notabene jeśli korzystając z dostępnej bezpłatnie wersji ChatGPT, spytamy o listę zawodów medycznych najbardziej zagrożonych rozwojem AI, to właśnie radiolodzy znajdują się na pierwszym miejscu.

W wielu aspektach – w tym pojęciowym i regulacyjnym – nie nadążamy za dynamicznym rozwojem nowej ery. Dotyczy to m.in. rozwiązań prawnych, zwłaszcza kwestii odpowiedzialności za podjęte decyzje. Wydaje się jednak, że najbliższa przyszłość przyniesie odpowiedzi.

A co w kwestii chirurgii? W 2022 roku jeden z moich współpracowników odwiedził Toranomon Hospital w Tokio. Przywiózł materiały dotyczące nowego systemu obrazowania śródoperacyjnego Eureka. Urządzenie wskazuje chirurgowi naczynia, drogi chłonne, identyfikuje płaszczyzny optymalne do preparowania, co ułatwia obsługującemu system robotyczny (lub laparoskopowy) bezpieczne działania. Podobne urządzenia powstały w USA. W 2016 roku na Uniwersytecie Johnsa Hopkinsa zaprojektowano robota do wykonywania prostych zabiegów chirurgicznych już bez udziału człowieka – STAR (Smart Tissue Autonomous Robot). Nie sądzę jednak, aby ten model działania stał się popularny w najbliższej przyszłości. Niemniej planowanie zabiegów, monitorowanie chorych, wsparcie diagnostyczne i analiza wyników to elementy AI dostępne i wykorzystywane już dziś.

Czy należy zatem się bać AI? Myślę, że dyskusja na temat AI powinna się skupiać na jej potencjale w zakresie poprawy jakości i komfortu życia, przy jednoczesnym zachowaniu ostrożności. Oczywiście istnieją obawy dotyczące etyki i odpowiedzialności systemów, ewentualnej manipulacji i dezinformacji, ujawnienia prywatnych danych. Dlatego – jak się wydaje – kluczowym aspektem jest tworzenie adekwatnych zabezpieczeń i regulacji prawnych, aby wprowadzane technologie nie powodowały zagrożeń, a jedynie wspierały procesy terapeutyczne.

Dnia 12 listopada 2024 roku w Warszawie odbył się egzamin specjalizacyjny z chirurgii ogólnej. Według nowych ustaleń do egzaminu ustnego przystępują tylko ci kandydaci, którzy co prawda zdali egzamin testowy, ale z oceną poniżej czwórki. Tego typu dobór zdających zdecydowanie wpływa na merytoryczność ich odpowiedzi, których jakość odbiega zdaniem komisji egzaminacyjnej nawet od średniego poziomu. Nie komentuję faktu zwolnień z egzaminu ustnego ani nie zamierzam przypominać różnic między egzaminem testowym a ustnym, gdyż robiłem to wielokrotnie w przeszłości, nie tylko na łamach „Chirurgii po Dyplomie”. Chcę zwrócić jednak uwagę na inny fakt. W trakcie odpowiedzi kandydatów na pytanie problemowe, gdy np. wspólnie ze zdającym staramy się rozwikłać drobny aspekt techniczny prostego stosunkowo zabiegu, okazuje się, że przyszły chirurg nigdy nie wykonywał takiej operacji (również jako asysta), mimo że znajduje się ona w spisie obowiązujących procedur do specjalizacji (uwaga ta dotyczy głównie poprzednich sesji). Interpretację tych faktów pozostawiam Państwu.

Badania na temat wolnego bezkomórkowego DNA (cfDNA) pojawiają się już od jakiegoś czasu, głównie w kontekście bezinwazyjnych badań prenatalnych umożliwiających wykrycie niektórych chorób genetycznych płodu. Kolejnym polem zainteresowań jest diagnostyka chorób nowotworowych lub ich nawrotów na podstawie analizy cfDNA w próbce krwi. Dr Bartłomiej Borawski w ramach cyklicznego przeglądu „Aktualności naukowych” przywołuje doniesienie z „New England Journal of Medicine”, którego autorzy proponują, aby badania cfDNA stały się testami przesiewowymi w kierunku raka jelita grubego, i informuje, że metoda ta została już zatwierdzona przez Food and Drug Administration.

Rak przełyku, wywodzący się z nabłonka zarówno płaskiego, jak i gruczołowego, w fazie wczesnego rozwoju jest na tyle ubogosymptomatyczny, że z reguły jest wykrywany na etapie ograniczającym lub uniemożliwiającym leczenie resekcyjne. Praktycznie wszystkie znane mi przypadki leczone resekcyjnie podlegają leczeniu neoadiuwantowemu i często adiuwantowemu. Czy jednak taka terapia ma być rutyną? Potwierdza to praca z „Clinical Oncology News” z 2024 roku.

Streszczenie kolejnego opracowania, pochodzącego z „JAMA Surgery” z 2024 roku, dotyczy zastosowania kwasu traneksamowego podczas radykalnej cystektomii. To znany od dawna lek o właściwościach przeciwkrwotocznych i przeciwzapalnych, stosowany m.in. u chorych operowanych z towarzyszącą hemofilią. Wydawało się więc, że wyniki badań randomizowanych będą jednoznaczne. Tymczasem uzyskane wyniki nie potwierdziły moich oczekiwań. Zastosowanie kwasu traneksamowego nie zmniejszyło częstości transfuzji krwi u pacjentów poddawanych otwartej radykalnej cystektomii z powodu raka pęcherza moczowego.

W ostatnim z doniesień, pochodzącym z „NEJM Evidence” z 2024 roku, przedstawione zostały wyniki badania wskazujące, że rywaroksaban w małej dawce stosowany w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym poprawił dystans chromania w porównaniu z terapią samym kwasem acetylosalicylowym u pacjentów z chromaniem przestankowym. Stosunkowo mała grupa badanych chorych nakazuje jednak ostrożne interpretowanie uzyskanych wyników.

Starzenie się populacji europejskiej jest faktem. Odpowiedzią na te wyzwania jest rozwój skoordynowanego i kompleksowego schematu opieki nad osobami starszymi. Rzadko tematem rozważań jest wyznaczenie ścieżki terapeutycznej osób w wieku senioralnym chorych na nowotwory. Podjął go jednak prof. Jakub Kenig z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii I Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego w aspekcie postępowania z chorymi na nowotwory wymagające rozległych operacji chirurgicznych – zmian złośliwych w obrębie trzustki i wątroby. Wieloaspektowość podejścia do takich pacjentów wymaga przeczytania tego niezwykle cennego artykułu. Generalizując, ale niestety i upraszczając, można powiedzieć, że kluczowe jest, aby decyzje były podejmowane indywidualnie, z uwzględnieniem stanu zdrowia chorego, jego preferencji oraz potencjalnych korzyści i ryzyka związanego z leczeniem odbywającym się w ośrodku wysokospecjalistycznym. Gorąco zachęcam do przeczytania tego artykułu.

Lek. Sebastian Smolarek z Colorectal Unit University Hospital Plymouth NHS Trust w Plymouth przygotował dla Państwa artykuł pt. „Chirurgia robotowa przyszłością chirurgii kolorektalnej?”. Znaczna jego część poświęcona jest merytorycznej ocenie różnych możliwości współcześnie dostępnych systemów robotycznych. Sam problem chirurgii kolorektalnej jest jedynie tłem do tego wartościowego artykułu, którego sens wykracza poza chirurgię jelita grubego.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) jest coraz bardziej rozpowszechnioną metodą diagnostyczną i leczniczą dróg żółciowych. Faktycznie to jedna z najskuteczniejszych metod oceniających drogi żółciowe i przewody trzustkowe. Jest to badanie inwazyjne, dlatego zwykle wykonuje się je w celach terapeutycznych, np. aby usunąć złogi z dróg żółciowych i trzustkowych, założyć protezy, poszerzyć drogi żółciowe lub pobrać wycinki. W celach diagnostycznych powinno się je wykonywać tylko wtedy, kiedy nie ma innego skutecznego sposobu ustalenia pewnego rozpoznania. Inwazyjny charakter badania może wiązać się z poważnymi powikłaniami. Do najczęstszych z nich zalicza się: ostre zapalenie trzustki, krwawienie i perforację. Lek. Klaudia Zielińska i dr hab. Krzysztof Kurek z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku przygotowali dla Państwa artykuł właśnie o powikłaniach ECPW. W świetle przedstawionych faktów wydaje się, że wskazana jest wnikliwa selekcja chorych przed inwazyjnymi badaniami diagnostycznymi z wykorzystaniem metod nieinwazyjnych, takich jak cholangiografia rezonansu magnetycznego.

Chirurgia estetyczna zawsze kojarzyła mi się z działaniami prowadzącymi do poprawy wyglądu ciała oraz twarzy pacjentów, zazwyczaj poprzez różnorodne zabiegi chirurgiczne, takie jak: lifting twarzy czy operacje nosa, które mogą mieć charakter zarówno estetyczny, jak i funkcjonalny, czy usuwanie nadmiaru tkanki tłuszczowej z różnych partii ciała. Nie myślałem dotychczas o możliwościach poprawy wyglądu okolicy anorektalnej. Ale dlaczego nie? Przecież jest to zmiana wyglądu ciała, a jej celem jest zwiększenie komfortu psychicznego pacjentów, ale często też poprawa funkcji odbytu. Zapotrzebowanie na zabiegi proktologii estetycznej wzrasta i jest to istotną przesłanką do poruszenia tego zagadnienia na łamach „Chirurgii po Dyplomie”. Niezawodna i niezwykle kompetentna prof. Małgorzata Kołodziejczak wraz z dr. Przemysławem Ciesielskim podzielili się z Państwem swoimi doświadczeniami w tym zakresie.

Artykuł pt. „Zastosowanie systemu obrazowania ICG w trakcie wykonywania zespoleń jelitowych – nowoczesne narzędzie wspomagające precyzję chirurgii” jest rodzajem spostrzeżenia klinicznego, uwagi dotyczącej systemów obrazowania zielenią indocyjaninową. Metoda ta ma na tyle bogatą historię, że zestaw do obrazowania ICG znajduje się w ofercie praktycznie wszystkich firm sprzętowych produkujących zestawy do operacji wideochirurgicznych. Mam w tym zakresie osobiste doświadczenia i podzielam zdanie autorów, że w niektórych sytuacjach klinicznych jest to metoda zwiększająca bezpieczeństwo operowanych chorych.

Na koniec zachęcam do zapoznania się z rozważaniami prawnymi na temat pozostawienia ciała obcego w polu operacyjnym, które przedstawiła dla Państwa adw. Magdalena Dmuch z Kancelarii Adwokackiej dr. hab. n. praw. Radosława Tymińskiego.

Drogie Koleżanki i Drodzy Koledzy, korzystając z okazji, chciałbym w związku ze zbliżającymi się świętami Bożego Narodzenia w imieniu swoim i całego Komitetu Redakcyjnego „Chirurgii po Dyplomie” życzyć Państwu spokoju i wytchnienia oraz wspaniałych i radosnych chwil spędzonych w gronie najbliższych w tym świątecznym okresie, a także sukcesów i pozytywnych przeżyć w nadchodzącym 2025 roku. Wszystkiego najlepszego!