prof. dr hab. n. med. Mariusz Frączek

Szanowni Państwo!

We wstępie do poprzedniego numeru „Chirurgii po Dyplomie” pisałem o zaletach wdrażania sztucznej inteligencji (AI) w medycynie. Mój entuzjazm – jak mi się wydawało – nie był jednak przesadny. Napisałem, że „dyskusja na temat AI powinna się skupiać na jej potencjale w zakresie poprawy jakości i komfortu życia, przy jednoczesnym zachowaniu ostrożności”, a także że kluczowym aspektem jest tworzenie adekwatnych zabezpieczeń i regulacji prawnych, aby wprowadzane technologie nie powodowały zagrożeń, a jedynie wspierały procesy terapeutyczne. Niemniej odebrałem kilka telefonów, że zanadto promuję użycie systemów AI w medycynie. Wyjaśniam zatem, że moim (i nie tylko moim) zdaniem systemy AI zawładną częścią medycyny niezależnie od twierdzeń niektórych przedstawicieli świata medycznego. Oczywiście trzeba zachować daleko idącą ostrożność. Napisałem, że system robotyczny działający bez udziału człowieka (mimo istnienia takiego urządzenia) nie powinien być używany w najbliższej przyszłości. Miałem na myśli możliwość tzw. błędu krytycznego w działaniu algorytmów, co mogłoby prowadzić do bardzo poważnych konsekwencji. Podobne błędy mogą pojawiać się na etapach diagnostyki i leczenia. Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia błędów krytycznych, ważne są: dokładne sprawdzenie i systematyczna walidacja modeli AI, szkolenie personelu medycznego w zakresie interpretacji wyników AI oraz stosowanie algorytmów AI jako wsparcia decyzyjnego, a nie jako jedynych podstaw do podejmowania decyzji. Mam nadzieję, że powyższe uzupełnienie poprzedniego tekstu zadowoli ewentualnych sceptyków.

Niestety tak to już jest, że wszystkie nowe technologie mogą być używane w różnych celach niezależnie od intencji ich twórców. Przykładem mogą być terapie genowe. Mają one na celu naprawę, aktywację, dezaktywację lub nawet zastąpienie wadliwych genów odpowiedzialnych za rozmaite schorzenia. Dzięki wykorzystaniu takich technologii jak CRISPR-Cas9 (technologia modyfikacji genetycznej) czy CART-T (programowanie komórek odpornościowych) możliwe staje się precyzyjne zmienianie konkretnych sekwencji DNA lub RNA w celach terapeutycznych. Spodziewamy się po nich poprawy efektywności leczenia chorób nowotworowych czy możliwości terapii nieuleczalnych do tej pory chorób genetycznych. Wystarczy przejrzeć medyczne bazy danych, aby znaleźć artykuły na ten temat, i to w zakresie nowotworów wielu narządów (nawet u chorych na raka żołądka [„Update on gastric cancer treatments and gene therapies”; doi: 10.1007/s10555-019-09803-7]). Czy jednak Emmanuelle Charpentier i Jennifer Doudna, które otrzymały Nagrodę Nobla za swoją pionierską pracę nad technologią CRISPR-Cas9, zdawały sobie sprawę, że korzystając z tej technologii, będziemy w stanie ulepszać człowieka, sterować jego cechami czy wręcz produkować np. supersportowców? W listopadzie 2018 roku światem wstrząsnęła wiadomość z Chin. Naukowiec He Jiankui ogłosił narodziny dwóch dziewczynek, bliźniaczek Lulu i Nany, których genom został sztucznie zmodyfikowany za pomocą metody CRISPR-Cas9.

Wszyscy wiemy, że energetyka jądrowa to jedno ze źródeł niskoemisyjnej energii, ale też wiemy od czasu ataku atomowego na Hiroszimę i Nagasaki, do jakich celów może być użyta. Rozwój AI, manipulacje genetyczne czy energia jądrowa to zarówno dobrodziejstwa, jak i olbrzymie zagrożenia. To banalne stwierdzenie. Podobnie truizmem byłoby – nierealne zresztą – twierdzenie, że we współczesnym świecie zostaną stworzone warunki formalnoprawne ograniczające nieetyczne eksperymenty i naganne praktyki.

W ramach przeglądu aktualnego piśmiennictwa lek. Borawski przygotował dla Państwa kilka ciekawych doniesień. Pierwsze z nich dotyczy zastosowania paklitakselu. To znany lek przeciwnowotworowy stosowany w terapii wielu nowotworów. Przyznaję jednak, że byłem zdumiony, że może on być użyty do pokrywania stentów lub balonów stosowanych w celu rewaskularyzacji tętnic. Niemniej wyniki cytowanych badań wskazują na poprawę wyników leczenia.

Temat agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP1) jest bardzo aktualny z oczywistych względów. Redukcja masy ciała osiągana w wyniku stosowania leku pierwotnie przeznaczonego do leczenia cukrzycy typu 2 stała się wręcz modna. Wiedzieliśmy od dawna, że ta grupa leków zwiększa wydzielanie insuliny, jednocześnie hamując wydzielanie glukagonu oraz opróżnianie żołądka. Logicznym postępowaniem jest zatem zachowanie ostrożności w okresie okołooperacyjnym i niepodawanie leków w warunkach planowej operacji. Pytanie natomiast, co zrobić z chorymi operowanymi w trybie pilnym. Chyba pozostaje metoda kontroli zalegania za pomocą tradycyjnej sondy żołądkowej.

Odwiecznym dylematem leczenia chirurgicznego raków nabłonkowych były: zasięg resekcji narządu oraz zasięg limfadenektomii. Pod koniec lat 90. XX wieku i w początkach XXI wieku w Polsce były prowadzone wieloośrodkowe badania dotyczące chorych na raka żołądka (koordynowane przez ośrodek krakowski) i do tej pory są one cytowane w światowym piśmiennictwie. Dr Borawski proponuje zapoznanie się z najnowszym artykułem z Chin na temat wskazań do poszerzonej limfadenektomii w przypadku raka prawej strony okrężnicy.

O tym, czy założyć dren do jamy otrzewnej po wykonaniu gastrektomii czy mniejszej resekcji żołądka z powodu nowotworu, decyduje oczywiście operator. Operacja resekcyjna narządu to tylko część działania chirurga. Niezwykle ważne jest wykonanie odpowiedniego zakresu wycięcia węzłów chłonnych. Prawidłowy i kontrolowany drenaż chłonki jest zatem kluczowy dla właś­ciwego przebiegu pooperacyjnego. Nie dziwi mnie zatem wynik opisywanej pracy wskazujący na celowość drenażu we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Wszyscy znamy rokowania chorych na raka trzustki. Wiemy również, że jakość przeprowadzonej operacji przekłada się na odsetek powikłań, zwłaszcza związanych z nieszczelnością zespoleń z trzustką. Stworzenie centrów referencyjnych leczenia raka trzustki jest z jednej strony oczywistą koniecznością, a z drugiej strony wciąż operacje te wykonywane są w wielu ośrodkach nie do końca przygotowanych do takich wyzwań. Moja wiedza nie jest oparta na danych Narodowego Funduszu Zdrowia, niemniej gdy zaliczam rezydentom okres specjalizacji, jako konsultant wojewódzki sprawdzam, w jakich ośrodkach wykonywane są procedury operacyjne. Jednym z głównych centrów referencyjnych leczenia operacyjnego chorych na raka trzustki jest Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej w Centralnym Szpitalu Klinicznym Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego kierowana przez prof. Macieja Słodkowskiego i właśnie z tego ośrodka pochodzi przygotowana dla Państwa praca obejmująca kwalifikacje do leczenia operacyjnego raka trzustki, postępowanie okołooperacyjne i opis właściwie przeprowadzonego zabiegu.

Termin „delirium” jest najczęściej kojarzony z nadużywaniem alkoholu i jego odstawieniem (delirium tremens). Nie jest to jednak cała prawda. Delirium jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń u chorych po urazach. Symptomatologia choroby – o czym dowiadujemy się z artykułu pt. „Delirium u pacjentów po przebytych urazach głowy” – może być różna. Powszechne jego objawy to: niepokój, dezorientacja, pobudzenie. Przebieg choroby może być na tyle różny, że bywa niedostrzegany przez zespół leczący. O tym, jak rozpoznać i leczyć ten zespół chorobowy, napisali dla Państwa pracownicy Zakładu Dydaktyki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Postęp technologiczny dotyczy wszystkich dziedzin medycyny. Termin „mikrochirurgia” do niedawna kojarzył się z operacjami wykonywanymi przy pomocy mikroskopu. Tego, jak zmieniła się mikrochirurgia i jakie wyniki pozwala osiągać, dowiedzą się Państwo z artykułu pt. „Mikrochirurgia. Co zmieniło się w ciągu ostatnich lat?”, którego autorami są lek. Dominik A. Walczak i dr Daniel Bula z Oddziału w Gliwicach Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego.

Dr hab. Piotr Domagała z Kliniki Chirurgii Onkologicznej, Transplantacyjnej i Ogólnej Uniwer­syteckiego Centrum Klinicznego Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego przygotował dla Państwa artykuł pt. „Przeszczepienie nerki od żywego dawcy”, w którym opisał m.in. swoje doświadczenia w pracy w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Mimo że problem chorych ze schyłkową niewydolnością nerek oczekujących na możliwość przeszczepienia jest znany nie od dzisiaj, to częstość przeszczepień od żywego dawcy wciąż pozostaje niewystarczająca. Niezwykle podoba mi się zdanie, którym autor podsumowuje pracę: „Udany przeszczep od żywego dawcy, w którego efekcie zarówno dawca, jak i biorca żyją długo i szczęśliwie, jest dość częstym zjawiskiem oraz stanowi uzasadnienie dla ryzyka, jakie obie te osoby podjęły”. Pozornie brzmi jak szczęśliwe zakończenie bajki, ale jest ono bardzo prawdziwe. Gratuluję całemu zespołowi kliniki.

System prawny, w jakim funkcjonujemy, zakłada uzyskanie zgody od chorego na każdą podejmowaną interwencję medyczną. Z założenia mówimy o zgodzie świadomej. Co należy jednak zrobić, w sytuacji gdy z różnych przyczyn pacjent świadomej zgody nie może udzielić? Opisywany problem dotyczy zwłaszcza pacjentów małoletnich. I tu przychodzi nam z pomocą kancelaria dr. hab. n. praw. Radosława Tymińskiego. Autorem zamieszczonego artykułu jest radca prawny Grzegorz Wymysłowski.

Mam nadzieję, że każdy z Państwa znajdzie w niniejszym wydaniu „Chirurgii po Dyplomie” wiele ciekawych informacji, które pozwolą wzbogacić Państwa wiedzę. Życzę miłej lektury!