prof. dr hab. n. med. Mariusz Frączek

Szanowni Państwo!

Od lat postulujemy konieczność wprowadzenia zmian systemowych w organizacji opieki zdrowotnej w Polsce z oczywistych względów z punktu widzenia chirurgii. Wydaje się, że w końcu nasz dialog z Ministerstwem Zdrowia zaczyna dawać pierwsze efekty. Czas pokaże, na ile proponowane wstępnie zmiany wejdą w życie i okażą się skuteczne dla poprawy jakości procedur chirurgicznych wykonywanych w skali kraju, a nie w pojedynczych, wybranych ośrodkach.

Po przeanalizowaniu aktywności placówek chirurgicznych na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia wykazano istnienie oddziałów chirurgicznych, których działalność tygodniowa ogranicza się do wykonania kilku podstawowych operacji. Niezależnie od aktywności bloku operacyjnego szpital jest obciążony permanentnymi kosztami związanymi z jego utrzymaniem. Te oddziały mają być likwidowane, a w ich miejsce powstać placówki o profilu opiekuńczo-leczniczym. Teoretycznie taka decyzja spowodowałaby zwiększenie liczby chirurgów w większych oddziałach, które borykają się z dużymi problemami kadrowymi.

Oczywistym warunkiem zwiększenia rentowności oddziałów jest poprawa wyceny procedur chirurgicznych i to również zaczyna się powoli zmieniać. Małą jaskółką, choć chyba jeszcze niezwiastującą wiosny, jest niewielki wzrost liczby nowych rezydentów chirurgii ogólnej.

Jako wieloletni dydaktyk duże nadzieje pokładam w proponowanych wstępnie zmianach w programie kształcenia nowych chirurgów. Nowa specjalizacja z chirurgii ogólnej ma trwać 5 lat. Nie ma mowy o poprawianiu istniejącego programu. Trzeba go stworzyć od nowa, aby przystawał do obecnych realiów działań chirurgicznych. Wiele istniejących dotychczas kursów i szkoleń albo powielanych w kolejnych latach, albo niepotrzebnych zniknie z programu obowiązkowego. Nie można traktować współczesnego chirurga jako specjalisty od wszystkiego. Z chirurgii na przestrzeni lat wyłoniło się wiele specjalności zabiegowych. Ich rozwój doprowadził do wypracowania technik stosowanych w konkretnych specjalnościach, których opanowanie, nawet na podstawowym poziomie, jest niemożliwe w trakcie kilkumiesięcznych staży. W nowym programie nie pojawi się zatem np. staż z ortopedii. Egzamin po module podstawowym umożliwi np. pracę w przychodni i nie będzie wymogu kontynuacji szkolenia specjalizacyjnego.

Obecna sytuacja międzynarodowa wymaga natomiast organizacji szkoleń z chirurgii pola walki. Wydaje się, że zgodnie z tą filozofią powinno się wprowadzić zmiany w ramach innych specjalizacji uwzględniające rozległe aspekty ewentualnych działań wojennych. Kto z Państwa wie, w jaki sposób przeprowadzić dekontaminację chorych i personelu medycznego w przypadku ustalonego skażenia chemicznego oraz jakie elementy izolacji należy wdrożyć przy podejrzeniu skażenia biologicznego? Pamiętajmy, że nie mamy już wśród lekarzy zbyt wielu absolwentów Wojskowej Akademii Medycznej, a przynajmniej podstawowe umiejętności w tym zakresie powinno opanować całe środowisko lekarskie.

W „Aktualnościach naukowych” znajdą Państwo przegląd czterech doniesień z literatury światowej przygotowany przez lek. Bartłomieja Borawskiego. Postępowanie w przypadku owrzodzeń niedokrwiennych polega przede wszystkim na leczeniu przyczynowym, które ma na celu próbę poprawy unaczynienia, również w przypadku istniejącej niezależnie patologii krążenia żylnego. W tym świetle nie dziwi wniosek wynikający z pierwszej pracy prezentowanej przez lek. Borawskiego mówiący o wskazaniach do konsultacji chirurga naczyniowego w tej grupie chorych.

Metoda leczenia ran, w której wykorzystuje się ujemne ciśnienie do przyspieszenia gojenia, robi zawrotną karierę. Ten pozornie prosty sposób leczenia rozwija się od ponad 20 lat. Obecnie dysponujemy coraz większymi możliwościami wykorzystywania terapii podciśnieniowej w różnych przypadkach. Temu tematowi poświęcony jest drugi artykuł przedstawiany w ramach przeglądu aktualnego piśmiennictwa chirurgicznego.

W mojej opinii podstawowym problemem wynikającym z obecności wkłucia centralnego jest jego zakażenie. Dodatkowym czynnikiem ryzyka może być niedostateczne przymocowanie cewnika do skóry. Kolejna prezentowana praca dotyczy użycia dodatkowej warstwy kleju medycznego umieszczonego pod opatrunkiem, co według jej autorów wydłuża żywotność opatrunku.

Rola chirurga bariatry nie ogranicza się do samego przeprowadzenia operacji. Według mojej wiedzy po starannej i wieloczynnikowej analizie danych chorego na otyłość oraz wyczerpaniu możliwości leczenia niezabiegowego pacjentowi proponuje się leczenie chirurgiczne. Operacją uznawaną za złoty standard jest rękawowa resekcja żołądka. Jest jednak grupa chorych, u których brak satysfakcjonujących rezultatów rękawowej resekcji żołądka (co obserwowane jest po kilku latach), stanowi wskazanie do zmiany taktyki operacyjnej i wykonania zabiegu wyłączającego. Dlatego też trochę inaczej rozumiem wnioski płynące z prezentowanej pracy, jednocześnie w pełni popierając indywidualizację leczenia.

Częstość występowania przepuklin pooperacyjnych sprawia, że temat ten wzbudza szczególne zainteresowanie chirurgów. Prof. Kryspin Mitura z zespołem z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego w Siedlcach dokonał wyjątkowo starannej analizy rodzaju przepuklin pooperacyjnych oraz omówił proces przygotowania chorych i sposoby operacji. Gorąco zachęcam Państwa do zapoznania się z tym artykułem.

Coraz większe możliwości diagnostyki, monitorowania stanu choroby, również za pomocą metod diagnostyki molekularnej, przyczyniają się do większej indywidualizacji leczenia w wielu dziedzinach medycyny. Tak naprawdę w filozofii leczenia nic się nie zmienia, a rozwój nowoczesnych technologii pozwala na stosowanie w coraz nowszych odsłonach starej maksymy lekarskiej „primum non nocere”. Odzwierciedleniem takiego sposobu myślenia jest artykuł „Mikroraki tarczycy – aktualności”. Przedstawione w nim rekomendacje zmierzają do ustalenia wskazań do możliwie mało agresywnego postępowania terapeutycznego, które pozwoli uzyskać satysfakcjonujące efekty. Opracowanie przygotowały lek. Justyna Koszarska-Mirek i dr hab. Ewa Barg, prof. UMW, które reprezentują Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej Regionalnego Szpitala Specjalistycznego „Latawiec” w Świdnicy oraz Katedrę Podstaw Nauk Medycznych i Immunologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu.

Każde pokolenie uważa, że żyje w ciekawych czasach. Obecne tempo rozwoju wielu rozwiązań technicznych możliwych do stosowania we współczesnej chirurgii zmienia się niezwykle szybko. Czytając artykuł prof. Andrzeja Komorowskiego z Collegium Medicum Uniwersytetu Rzeszowskiego pt. „Przegląd technik operacyjnych wykorzystywanych w chirurgii onkologicznej”, uzmysłowiłem sobie po raz kolejny, przed jak wielkim wyzwaniem staje grupa chirurgów odpowiedzialnych za wprowadzenie nowego programu specjalizacji z chirurgii.

Jako przypadek kliniczny prezentujemy Państwu pracę pt. „Przypadkowe odkrycie pękniętego pseudotętniaka tętnicy wątrobowej” przygotowaną przez wielospecjalistyczny zespół z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie pod kierunkiem prof. Andrzeja Mod­rzejewskiego.

Jest dla mnie zupełnie zrozumiałe, że uwaga i działania chirurga koncentrują się na czynnościach zabiegowych. Proszę jednak spokojnie przejrzeć podpisane przez siebie karty informacyjne z perspektywy zaleceń lekarskich. Sam to zrobiłem po przeczytaniu artykułu pt. „Czy kontrola przestrzegania zaleceń lekarskich ma istotne znaczenie dla lekarza?”. W świetle informacji podanych przez prawników dr. hab. n. praw. Radosława Tymińskiego i adw. Magdalenę Dmuch podpisywane przeze mnie karty informacyjne zawierają, łagodnie mówiąc, mało precyzyjne zalecenia lekarskie. Proponuję w wolnej chwili zerknąć, może czasami krytycznie, na własną dokumentację, której treść stanowi jeden z warunków naszego bezpieczeństwa.

Mam nadzieję, że choć trwają wakacje, znajdą Państwo chwilę, aby sięgnąć po najnowsze wydanie „Chirurgii po Dyplomie”.

Życzę udanego letniego wypoczynku i przyjemnej lektury!