prof. dr hab. n. med. Mariusz Frączek

Szanowni Państwo!

W dniach 22-25 października odbył się 72 Kongres Towarzystwa Chirurgów Polskich. Zanim opadnie kurz po zjazdowych sesjach i zostaną Państwo wciągnięci w codzienną pracę, chciałbym dokonać subiektywnej oceny konferencyjnych wydarzeń. Program był niezwykle interesujący, prezentował najnowsze trendy w chirurgii światowej. Miałem niekiedy problemy z wyborem sesji, ponieważ równie ciekawe odbywały się równolegle w różnych salach, co jest naturalne wobec ograniczeń czasowych konferencji i mnogości tematów. Stosunkowo dużo miejsca poświęcono chirurgii robotowej. Wciąż sterowanie systemem robotycznym pozostaje domeną chirurga, obraz może być poddany obróbce AI, co niezwykle ułatwia znalezienie odpowiedniej przestrzeni do preparowania, identyfikację naczyń i nerwów. Niemniej trwają już próby wprowadzania autonomicznych systemów w przypadku prostych, do pewnego stopnia powtarzających się działań operacyjnych. Doskonałość zmodernizowanych systemów zwiększa się w oszałamiającym tempie. Jeszcze dwa lata temu mówiliśmy, że ze względu na ryzyko tzw. błędu krytycznego systemu autonomicznie działający system robotyczny nie jest możliwy. Kolejnym tematem były (jedynie wspomniane) nanoroboty. Niestety moja fascynacja nanorobotyką nie idzie jeszcze w parze z wiedzą. Postaram się pochylić nad tym problemem i napisać dla Państwa kilka słów w najbliższej przyszłości.

Moje zainteresowania koncentrują się również wokół transplantologii i chirurgii wątroby. Wiele problemów jest mi znanych. Biłem brawa po pierwszych udanych przeszczepieniach podzielonej wątroby, wprowadzaniu nowych metod oceny wydolności pozostawionej czynnej puli hepatocytów, co – jak wiemy – nie zawsze zależy od objętości pozostawionego miąższu wątroby. Niemniej metoda przeszczepienia czasowego wątroby z pozostawieniem fragmentu własnej wątroby, aby po mniej więcej 2 tygodniach resekować wątrobę przeszczepioną, pozostawiając własną, już zregenerowaną wątrobę – to musi budzić szacunek. Pierwszą taką operację wykonano w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym pod kierunkiem prof. Michała Grąta. Z oczywistych względów nie było potrzeby kontynuacji immunosupresji. Proszę sobie wyobrazić, jak ta metoda może zrewolucjonizować rozwój transplantologii wątroby. Pozostawienie 20% zdrowej wątroby może nie być konieczne. Odżywa zatem w nowej odsłonie mit o Prometeuszu.

Było oczywiście wiele innych ciekawych tematów, których nawet skrótowe omówienie wykracza poza ramy wstępu „Chirurgii po Dyplomie”. Wróćmy zatem do bieżącego wydania czasopisma.

Przegląd piśmiennictwa rozpoczynamy od omówienia operacji zespolenia dwunastniczo-jelitowego wraz z rękawową resekcją żołądka w porównaniu z bypassem Roux-en-Y. Opisywana operacja typu SADI-S (single-anastomosis duodeno-ileal bypass) jest faktycznie coraz bardziej popularna na świecie. Polskie doświadczenia są w tym zakresie niezwykle ubogie, ponieważ procedura ta nie znalazła w oczach Narodowego Funduszu Zdrowia należytego uznania i jej rozliczenie drogą oficjalną nie jest możliwe.

Kolejne doniesienie dotyczy postępowania u chorych z urazowymi uszkodzeniami okrężnicy i odbytnicy w odcinku wewnątrzotrzewnowym niskiego stopnia. Moim zdaniem taktyka chirurgicznie nigdy nie zależy wyłącznie od stopnia uszkodzenia jelita. Nasilenie zapalenia, czas, jaki upłynął od urazu, stan ogólny chorego – wszystko to może sprawić, że np. w środowisku ropnym trwałość wykonanych zespoleń może być co najmniej problematyczna. Wtedy dwuetapowa operacja z resekcją uszkodzonego odcinka i wyłonieniem stomii wydaje się najbardziej racjonalnym postępowaniem.

Kolejna omawiana praca nosi tytuł „Leczenie przeciwzakrzepowe w ostrym niedokrwieniu krezki”. Dotyczy ona wyłącznie chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii, u których udokumentowano lepsze wyniki leczenia po natychmiastowym podaniu antykoagulantów przy objawach zatoru krezki, niezależnie od pierwotnej przyczyny. Oczywiście była to tylko terapia wstępna przed udrożnieniem naczynia np. metodami interwencji wewnątrznaczyniowej. Jedyną moją wątpliwość budzi możliwość rozpoznania zatoru krezki u chorego leczonego na oddziale intensywnej terapii. Według moich wyobrażeń rozpoznanie takie było najczęściej możliwe niestety na etapie martwicy jelita, gdy wchodziła w rachubę jedynie resekcja martwiczego odcinka. No, ale z wynikami randomizowanych, wieloośrodkowych prac się nie dyskutuje.

Ostatnie z prezentowanych streszczeń pt. „Substytuty skóry a trudno gojące się owrzodzenia stopy cukrzycowej” wskazuje na olbrzymią rolę klasycznej pielęgnacji owrzodzeń, pozostawiając użycie przeszczepień substytutów skóry w przypadku wyjątkowo trudnego, niegojącego się owrzodzenia.

Resekcje wykonywane w sposób klasyczny u pacjentów operowanych planowo z powodu raka jelita grubego odchodzą do lamusa. Rozwój technologii medycznych stwarza nowe możliwości wycięcia guza wraz z dorzeczem chłonnym. Swoją wiedzą na temat technik małoinwazyjnych u chorych na raka jelita grubego podzielił się z Państwem prof. Jakub Kenig z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum. Pracę przeczytałem dokładnie i gorąco ją Państwu rekomenduję.

Ciekawe i praktyczne przedstawienie problemów diagnostyki oraz opcji leczenia chorych z wolem guzkowym tarczycy znajdą Państwo w artykule prof. Ireneusza Nawrota z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i prof. Marcina Barczyńskiego z Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum. Czytelne opracowanie, o dużych wartościach dydaktycznych, które Państwu bardzo polecam.

Operacje jelita grubego metodami małoinwazyjnymi stają się powoli codziennością polskich klinik i oddziałów chirurgicznych. Jednocześnie technika laparoskopowa wymaga szczególnej wiedzy i umiejętności. Analizę przygotowania chorego, przebiegu operacji, opis powikłań i operacji naprawczych znajdą Państwo w pracy „Laparoskopowe operacje kolorektalne – jak uniknąć najczęstszych powikłań?”, której autorami są: lek. Beata Skowronek, dr Władysław Skałba, lek. Maciej Machnik i dr hab. Marcin Zeman z III Oddziału Chirurgii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego, Oddziału w Gliwicach.

Od lat trwają dyskusje na temat odpowiedniego terminu operacji chorego na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Oczywiście istnieje grupa pacjentów, u których sytuacja kliniczna wyklucza jakiekolwiek inne rozwiązania niż operacja w trybie ostrodyżurowym. Problem dotyczy jednak pozostałych chorych, których jest zdecydowanie więcej: kiedy ich operować? Rozważania na ten temat prowadzi dr Katarzyna Anna Kowalczyk z Oddziału Chirurgii Onkologicznej 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie.

Pod koniec ubiegłego roku na łamach „Chirurgii po Dyplomie” dyskutowaliśmy o możliwościach obrazowania z zastosowaniem zieleni indocyjaninowej. Ponieważ z jednej strony istnieją dane, aby twierdzić, że śródoperacyjne zastosowanie zieleni indocyjaninowej może mieć wpływ na poprawę wyników leczenia chorych onkologicznych, z drugiej zaś strony dostępne w Polsce tory laparoskopowe w większości są wyposażone w możliwość odczytywania sygnałów fluorescencyjnych, postanowiliśmy wrócić do tego tematu. Dr Tomasz Cwaliński z Wojewódzkiego Centrum Onkologii w Gdańsku przygotował artykuł pt. „Zastosowanie fluorescencji z zielenią indocyjaninową w chirurgii przewodu pokarmowego. Praktyczne wskazówki i ograniczenia”.

Prof. Dariusz Janczak z Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu wraz ze swoim zespołem powrócił do ważnego tematu, jakim jest rak połączenia przełykowo-żołądkowego. Mam kilka praktycznych uwag odnośnie do tego artykułu. Pierwsza dotyczy tytułu: „Rak gruczołowy połączenia przełykowo-żołądkowego typu II”. Z definicji raka połączenia przełykowo-żołądkowego wynikają dwa podstawowe fakty. Po pierwsze umiejscowienie anatomiczne – jest to rak, który obejmuje połączenie przełykowo-żołądkowe niezależnie od lokalizacji głównej masy guza. Może mieć swój początek w dolnym odcinku przełyku (typu I), w okolicy połączenia (typu II) i naciekający wpust z bliższego odcinka żołądka (typu III). Po drugie aspekt histologiczny – jest to zawsze rak gruczołowy. Przedstawiony przed wielu laty podział Siewerta ma większe znaczenie dydaktyczne niż kliniczne, ponieważ przy bardziej zaawansowanych nowotworach ustalenie punktu wyjścia nie jest łatwe, co skutkuje stosunkowo rzadkim jednoznacznym zakwalifikowaniem raka do typu II. Jeżeli mamy do czynienia z resekcyjną formą nowotworu, to podstawowym parametrem jest wysokość nacieku na przełyk, co determinuje dostęp operacyjny. Jeszcze w końcu XX wieku wielu z nas robiło ograniczone resekcje przy mało zaawansowanym raku wpustu, wychodząc z założenia, że zakres resekcji narządu jest uwarunkowany możliwością utrzymania akceptowanego wycięcia zdrowych makroskopowo tkanek od brzegu guza. Niemniej dobrze, że mówimy o tym nowotworze, ponieważ zapadalność na raka wpustu rośnie, szczególnie w zestawieniu z malejącą zapadalnością na raka żołądka w innych umiejscowieniach.

Na koniec zachęcam Państwa do zapoznania się z artykułem na temat diagnostyki i leczenia tętniaka tętnicy wątrobowej, który przedstawili dla Państwa lek. Anna Gruszczyńska, lek. Arkadiusz Waloryszak, dr Krzysztof Kowalik i prof. Andrzej Modrzejewski z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Szanowni Czytelnicy, korzystając z okazji, chciałbym w imieniu swoim i zespołu redakcyjnego „Chirurgii po Dyplomie” życzyć Państwu, żeby nadchodzące święta Bożego Narodzenia były czasem radości i odpoczynku, a zbliżający się 2026 rok przyniósł wiele inspiracji i sukcesów.

Wszystkiego najlepszego!