prof. dr hab. n. med. Mariusz Frączek

Szanowni Państwo!

Spróbujmy spojrzeć na województwo mazowieckie z perspektywy zabezpieczenia mieszkańców w dostępie do procedur chirurgicznych. Czytelnikom będącym mieszkańcami innych województw wyjaśniam, że mechanizmy opisane poniżej dotyczą wszystkich regionów. Zmienia się jedynie skala, ponieważ województwo mazowieckie jest największe pod względem zarówno powierzchni, jak i liczby mieszkańców. Według rocznika statystycznego mieszka tu 5,51 mln ludzi, a w samej Warszawie 1,8 mln. Oczywiście do tego dochodzą przyjezdni z innych części Polski, a także nowe grupy imigrantów. Liczba szpitali na terenie województwa posiadających kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia z chirurgii ogólnej wynosi 52 (nie wliczamy kontraktów z chirurgii naczyniowej, onkologicznej itp.). Nietrudno więc obliczyć, że na jeden oddział przypada ponad 100 000 mieszkańców. Najczęstsze komentarze padające z ust ludzi odpowiedzialnych za politykę zdrowotną dotyczą tego, że jest za dużo oddziałów, są one rozdrobnione i trzeba to zmienić. Czytelnicy miesięcznika Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie być może pamiętają moje słowa z 2017 roku: „Z przedstawionych faktów wynika, że brak funduszy w systemie nie da się niczym zastąpić. Ucieczka w zmniejszenie liczby łóżek czy personelu, okresowe remonty itp. do niczego nie prowadzi. NFZ faktycznie nie chce płacić za nadlimitowe zabiegi chirurgiczne, bo prawdopodobnie nie ma z czego”. W 2020 roku na łamach tej samej gazety zastanawialiśmy się „Kto będzie operował”. Podobne treści od wielu, wielu lat wygłasza grono chirurgów. Po latach dobijania się o prawa chirurgów i chirurgii moja optyka nieco się zmienia. Oczywistością jest, że chirurgia jest niedofinansowana. Z tego wynika wiele innych konsekwencji, np. małe zainteresowanie chirurgią przyszłych rezydentów. To też wszyscy wiemy. Nie należy jednak pomijać innych elementów, poczynając od kardynalnych praw współczesnej chirurgii:

• Po pierwsze, powstanie na szerszą skalę ośrodków specjalistycznych, centralizujących i mających możliwości przejęcia dużej liczby chorych.
• Po drugie, nie długie pobyty, ale chirurgia jednego dnia. Na Mazowszu średnio ponad 25% pacjentów przebywających na oddziałach chirurgicznych stanowią chorzy, którzy nie są operowani.
• Po trzecie, odpowiedzialna redukcja rozdrobnionych ośrodków chirurgicznych, których zadaniem będzie wykonywanie prostych, ale często ratujących życie procedur chirurgicznych, takich jak zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego itp. Jeśli nie pozostawimy tych ośrodków, to chorzy z zapaleniem wyrostka robaczkowego ruszą do specjalistycznych klinik.

Reforma systemu jest faktycznie potrzebna. Nawet jeżeli wyczarowane zostaną pieniądze na bieżące nadwykonania, to i tak pozostaniemy z systemem, który pochłonie każde pieniądze z absolutnie niewspółmiernym zyskiem.

O brakach kadrowych również wszyscy wiemy. Według statystyk problem się pogłębia. Otrzymałem najnowsze dane z Naczelnej Izby Lekarskiej. Na dzień 31.12.2025 roku na terenie Mazowsza pracowało 1415 chirurgów. Grupa chirurgów ≥70 roku życia liczyła 395 osób, a w wieku 60-69 lat – 412 osób. Oznacza to, że 57% chirurgów pracujących na Mazowszu ma co najmniej 60 lat. Pewną nadzieję dostrzegam we wzroście liczby rezydentów z chirurgii podczas ostatniej sesji.

Pisałem i mówiłem na te tematy wielokrotnie. Diogenes z Synopy powiedział: „Mamy dwoje uszu i jeden język, byśmy mogli więcej słuchać i mniej mówić”. Może zatem zamilknę na ten temat. Przedtem jednak zadam pytanie w imieniu chirurgów Mazowsza: Co zrobić, aby nas słuchano?

Wróćmy do bieżącego wydania „Chirurgii po Dyplomie”. Subiektywny przegląd ciekawych doniesień zaproponowany przez lek. Bartłomieja Borawskiego rozpoczynamy od zagadnień z chirurgii naczyniowej. Stosowanie urządzeń uwalniających leki, takich jak balony powlekane lekiem i stenty uwalniające lek, w odcinku udowo-podkolanowym u chorych z przewlekłym niedokrwieniem zagrażającym kończynie to temat, który w ostatnich latach przeszedł ewolucję: od entuzjazmu, przez kryzys zaufania, aż po próby ponownego stosowania. Badania publikowane na łamach „British Journal of Surgery” w 2025 wskazują wciąż na niejednoznaczne wyniki leczenia.

Intuicyjnie wydawałoby się, że implantacja siatki syntetycznej w przypadku rozejścia się mięśni prostych brzucha powinna wzmocnić powłoki i utrwalić efekt operacji. Tymczasem Tuominen i wsp. na podstawie randomizowanych badań wykazali, że nie zawsze tak jest. Myślę jednak, że potrzebne są dalsze badania w tym kierunku, tym bardziej że problem jest, można rzec, rozwojowy, zwłaszcza w kontekście chirurgii robotycznej, w której użycie siatki jest integralną częścią operacji.

Kolejny artykuł dotyczy ciekawego problemu – dalszych losów chorych po zachowawczym leczeniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego o lekkim przebiegu. Kilka dni antybiotykoterapii, ustąpienie dolegliwości i wypis do domu. Jednak 10-letnia obserwacja tych pacjentów wskazuje, że ryzyko nawrotu zapalenia jest u nich znacznie większe niż w populacji osób nigdy wcześniej niemających zapalenia.

Ostatni z prezentowanych artykułów omawiający, jak wybór technologii znaczników wpływa na odsetek wykrywalności celowanych węzłów chłonnych podczas zabiegów chirurgicznych w obrębie dołu pachowego, nie przedstawia ostatecznego rozwiązania, pozostawiając ten problem doświadczeniu ośrodka.

Z pewną dozą nieufności rozpocząłem czytanie artykułu napisanego przez radiologów na temat przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych i miednicy mniejszej. Spodziewałem się analizy obrazów radiologicznych i ultrasonograficznych, a otrzymałem obszerny materiał dotyczący patofizjologii oraz leczenia z perspektywy radiologa. Dr hab. Łukasz Paluch, prof. CMKP i lek. Justyna Dobrzańska napisali artykuł na pewno godny zauważenia chociażby ze względu na – osobiście bardzo mnie przekonujące – holistyczne podejście do terapii.

Z przykrością muszę przyznać, że mimo upływu lat i coraz doskonalszej diagnostyki wciąż na stół operacyjny trafiają chorzy z ostrymi objawami powikłań raka jelita grubego: niedrożnością, perforacją i krwawieniem. Dr Małgorzata Polańska-Płachta z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przygotowała dla Państwa przegląd metod diagnostycznych i terapeutycznych stosowanych w powikłaniach raka jelita grubego. Niestety nawet w przypadku wyłącznie regionalnego zaawansowania nowotworu zdajemy sobie sprawę, że w warunkach ostrodyżurowych spełnienie pełnych norm onkologicznych jest znacznie trudniejsze i rzadziej osiągalne niż podczas operacji planowych.

Dr Dariusz Stańczyk z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyń, Angiologii i Flebologii Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach przygotował artykuł poglądowy pt. „Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych. Jak nie przegapić i kiedy interweniować?”. Autor bardzo dokładnie omówił patofizjologię ostrego niedokrwienia kończyn i konsekwencje braku leczenia, włącznie z zespołem ciasnoty przedziałów powięziowych, a nawet utratą życia. Wielokrotnie podkreśla, że wykonując w odpowiednim momencie fasciotomię, możemy wręcz uratować życie chorego. Pozostaje jednak pewien niedosyt. Autor już w tytule artykułu zadał pytanie: jak nie przegapić i kiedy interweniować. We wnioskach z pracy czytamy jednak, że wskazania do fasciotomii pozostają niejasne i opierają się głównie na wiedzy i doświadczeniu chirurga naczyniowego. Czyli musimy mieć doświadczonego chirurga naczyniowego, który podejmie decyzję? Nie zawsze taki jest w pobliżu. Co wtedy? Powikłań po fasciotomii jest wiele. Można odczuć potrzebę bardziej konkretnych wskazówek, nawet w stylu: niedokrwienie kończyn może być leczone wyłącznie w ośrodkach chirurgii naczyniowej. Konkluzja autora: „Najlepszym podsumowaniem tego artykułu będzie stare powiedzenie chirurgiczne dotyczące fasciotomii: Pomyślałeś? Zrób!” wydaje się kontrowersyjna. Odbiorcami tego zdania są chirurdzy ogólni, którzy postępują zgodnie z przyjętymi rekomendacjami, a nie kierują się wyłącznie intuicją. Być może dalsze prace pozwolą na doprecyzowanie wskazań do zabiegu.

Bardzo ciekawy i uciążliwy problem przedstawili Daria Marcinkowska i dr Sławomir Glinkowski z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w Tomaszowskim Centrum Zdrowia. Zakażenie chorych Clostridioides difficile jest możliwe praktycznie na każdym oddziale, zwłaszcza u pacjentów po długotrwałej antybiotykoterapii. O tym, jak bardzo rozprzestrzenianie się zakażenia jest związane z zachowaniem podstawowych zasad higieny, przekonałem się w praktyce podczas pandemii COVID-19. Przy zachowaniu należytych zasad zakażenia Clostridioides prawie nie występowały. Warto byłoby jeszcze przedyskutować dodatkowy, niemniej coraz częściej stosowany sposób leczenia – przeszczep mikrobioty jelitowej.

Przypadek kliniczny prezentowany w bieżącym wydaniu to bardzo ciekawie opisany i bogato zilustrowany przez prof. Andrzeja Żyluka z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie problem ropowicy kończyny górnej o etiologii paciorkowcowej.