Pyłkowo-pokarmowe reakcje krzyżowe a atopowo-alergiczne zmiany skórne u dzieci i młodzieży

(plamka, grudka, bąbel, rumień), mogą być wywołane przez ten sam alergen pokarmowy (np. białka mleka, jaja) i odwrotnie – różne alergeny pokarmowe (zawarte np. w owocach, warzywach, ziarnach roślin, mięsie, rybach) mogą wyzwalać u pacjenta taki sam wykwit pierwotny, np. bąbel pokrzywkowy. ^{6, 7} Atopowe zapalenie skóry (AZS), czyli przewlekły proces zapalny skóry o wieloczynnikowej etiologii, jest głównym przedstawicielem grupy chorób alergicznych w okresie wczesnodziecięcym. Schorzenie to dotyczy ok. 20-30 proc. pacjentów w wieku rozwojowym i ok. 3 proc. populacji dorosłej krajów uprzemysłowionych. ^{2, 4, 8}

Alergia pokarmowa i współistniejące atopowe zapalenie skóry należą do najwcześniejszej manifestacji klinicznej tzw. marszu alergicznego, którego ideę przedstawił w 1987 roku Zetterström. ⁹ Wiadomo, że w tym marszu istotną rolę odgrywa zmieniająca się wraz z wiekiem pacjenta nadwrażliwość na alergeny pochodzenia zwierzęcego lub roślinnego, co wpływa na zahamowanie lub dalszy rozwój określonej choroby alergicznej. ⁹ Potwierdzają to obserwacje kliniczne, wskazujące na przewagę uczuleń na alergeny zwierzęce u pacjentów do ok. 15. r.ż., a na alergeny roślinne – u pacjentów starszych. ^{10, 11}

Pewnym wytłumaczeniem wiekowo zależnej zmiany charakteru nadwrażliwości na alergeny pochodzenia zwierzęcego w kierunku nadwrażliwości na alergeny pochodzenia roślinnego są badania Moneret-Vautrin, które obrazowo przedstawia rycina 1.

Z ryciny wynika, że głównymi alergenami pokarmowymi odpowiedzialnymi za proces uczulenia lub alergii pokarmowej w pierwszych 3 latach życia są białka zwierzęce (głównie mleka krowiego i jaja kurzego). W przedziale wiekowym powyżej 3-6 lat dominują nadal alergeny pochodzenia zwierzęcego, natomiast zauważalny jest już pewien odsetek dzieci uczulanych alergenami pochodzenia roślinnego. Począwszy od wieku szkolnego, odsetek osób uczulanych przez alergeny zwierzęce ulega zmniejszeniu i ustala się na poziomie odpowiednim dla danego wieku. Odsetek zaś uczuleń alergenami roślinnymi systematycznie wzrasta wraz z wiekiem, osiągając wysoki poziom w wieku młodzieżowym i przenosząc się dalej w wiek dorosły. ¹²

Etiopatogenetyczne podstawy pyłkowo-pokarmowych krzyżowych reakcji alergicznych pozwalają lepiej zrozumieć badania Novembre, Moneret-Vautrin, Sicherera, Bartra i innych. ^{10, 12, 13, 14} Wskazują one na ich istotny udział w kształtowaniu zróżnicowanego obrazu klinicznego chorych w wieku zarówno rozwojowym, jak i dorosłym.

Pyłkowo-pokarmową reakcją krzyżową określa się jednoczasowe występowanie nadwrażliwości danego organizmu na alergeny pochodzenia roślinnego i pokarmowego. Alergeny te wykazują wysokie biologiczne podobieństwo dotyczące sekwencji aminokwasów w łańcuchu peptydowym, czyli epitopów liniowych lub konformacyjnych. Z punktu widzenia immunologicznego reakcja alergiczna zachodzi wówczas, gdy przeciwciała IgE, pierwotnie skierowane przeciw określonemu alergenowi, wiążą lub rozpoznają białka pochodzące z innych źródeł, zarówno bliskich, jak i odległych filogenetycznie taksonów roślin. ^{15, 16} Ze względu na charakter wieloważnego uczulenia, spektrum objawów klinicznych obejmujących początkowo jamę ustną i gardło, a także możliwość wystąpienia objawów z innych narządów (skóra, przewód pokarmowy, układ oddechowy, reakcja ogólnoustrojowa), tego rodzaju alergia krzyżowa została nazwana zespołem pyłkowo-pokarmowym (ang. pollen-food syndrome, PFS). ^{15, 16, 17}

Częstość występowania alergii pyłkowo-pokarmowej

Badania nad częstością występowania alergii pyłkowo-pokarmowej w populacji wieku zarówno rozwojowego, jak i dorosłego, przynoszą zróżnicowane dane, szacowane na ok. 8-20 proc. ^{18, 19} Wynika to m.in. z tego, że w alergii pyłkowo-pokarmowej ważną rolę odgrywa miejsce zamieszkania danej populacji (kraj, kontynent). Z różnym położeniem geograficznym danego kraju wiążą się m.in. odrębne zwyczaje żywieniowe badanej populacji oraz zróżnicowana ekspozycja na określone alergeny roślinne i pokarmowe. ^{16, 17} Prawdopodobieństwo częstszego występowania alergii krzyżowej jest większe w grupie pacjentów z już rozpoznaną chorobą alergiczną. ^{17, 20} W opisie zespołu OAS dokonanym przez Amlota i wsp. 45-80 proc. badanych pacjentów, znacząco obciążonych atopią, reagowało objawami alergicznymi po spożyciu niektórych pokarmów. ²⁰ Podobne wyniki uzyskali Rodriquez i wsp., którzy stwierdzili u chorych uczulonych na pyłki brzozy z objawami pyłkowicy lub astmy oskrzelowej, że u 50-90 proc. z nich określone objawy alergiczne występowały po spożyciu: jabłek, bananów, kiwi, selera i innych owoców lub warzyw. ²¹

W badaniach nad udziałem krzyżowych reakcji alergicznych w kształtowaniu różnych dolegliwości narządowych i układowych, które prowadzili w Polsce Cudowska i Kaczmarski w grupie dziecięco-młodzieżowej 390 pacjentów z rozpoznaną alergią pokarmową lub wziewną, ten rodzaj alergii potwierdzono u 30 badanych dzieci (7,7 proc.). Po dokonaniu podziału pacjentów na trzy grupy wiekowe ustalono, że reakcje krzyżowe występowały najczęściej w wieku 6-12 lat (53,3 proc.). U dzieci do 6. r.ż. częstość ta wynosiła 13,3 proc., a u starszych (powyżej 12. r.ż.) – 33,4 proc. ²²

Alergeny wyzwalające reakcję pyłkowo-pokarmową

Rodzaj najczęstszych alergenów odpowiedzialnych za reakcje krzyżowe przedstawia tabela 1.

Reakcje kliniczne u osób uczulonych na pyłki występują najczęściej w sezonie pylenia roślin: drzew, krzewów, zbóż, traw, chwastów. Należy jednak pamiętać, że u niektórych osób z tej grupy objawy alergii krzyżowej mogą wystąpić w każdej porze roku, bez związku z sezonem pylenia. ^{23, 24, 25, 26} Reakcje krzyżowe w alergii pyłkowo-pokarmowej mają głównie charakter IgE-zależny i występują bezpośrednio po spożyciu niektórych owoców, warzyw (najczęściej surowych), orzechów, przypraw, które stanowią źródło uczulających alergenów. Miejscem reakcji alergicznej są wówczas błony śluzowe jamy ustnej i gardła pacjenta, bardzo bogate w komórki tuczne. W następstwie kontaktu alergenu z błonami śluzowymi w ciągu 15-60 minut dochodzi do wyzwolenia objawów lokalnej reakcji alergicznej, nierzadko ewoluującej w inne alergiczne objawy narządowe lub układowe. ²⁷

U niektórych osób uczulonych na określone alergeny roślinne czynności takie jak obieranie owoców, warzyw lub łuskanie orzechów, mogą również zapoczątkować lokalną reakcję alergiczną, która najczęściej dotyczy skóry rąk (świąd, obrzęk, wysypka, zmiany rumieniowe). ^{24, 26, 27}

Formy kliniczne alergii pyłkowo-pokarmowej

Zespół anafilaksji miejscowej błon śluzowych jamy ustnej

Najczęstszą formą kliniczną tej alergii, jak wspomniano powyżej, jest zespół miejscowej anafilaksji błon śluzowych jamy ustnej, związany ze współistnieniem pyłkowej alergii wziewnej i alergii pokarmowej. Szacuje się, że ok. 8 proc. populacji demonstruje objawy pyłkowicy, z czego u ok. 3 proc. występują objawy OAS. Ten zespół kliniczny po raz pierwszy został opisany przez Amlota i wsp. w 1987 roku. ^{20, 27}

Zespół nadwrażliwości błon śluzowych jamy ustnej występuje najczęściej jako forma izolowana alergii pyłkowo-pokarmowej. Po prowokacji szkodliwym alergenem głównymi objawami OAS u chorego są:

• swędzenie i pieczenie warg, dziąseł, języka, podniebienia i gardła,
• łzawienie i swędzenie oczu,
• kichanie,
• wodnisty katar (cieknący nos).

Wiodący zespół objawów klinicznych, obejmujących lokalnie błony śluzowe jamy ustnej, cechuje często tendencja do rozszerzania się zmian alergicznych na skórę warg, okolicę ust lub wokół oczu (zajęcie powiek i skóry wokół oczodołów).

Inne formy manifestacji klinicznej alergii pyłkowo-pokarmowej

Zespół OAS nie jest jedyną formą manifestacji klinicznej alergii pyłkowo-pokarmowej. U części chorych lokalnym reakcjom krzyżowym tej alergii mogą towarzyszyć objawy z innych narządów, takie jak:

• pokrzywka (u ok. 22-28 proc.),
• obrzęk naczynioruchowy (u ok. 14 proc.),
• świąd uogólniony,
• zmiany rumieniowo-obrzękowe wokół ust i oczodołów. ^{12, 22, 24, 27}

Taki obraz kliniczny potwierdzają także obserwacje własne, w których u 58,6 proc. badanych stwierdzano występowanie objawów wielonarządowych ze strony układu oddechowego, pokarmowego i skóry, co obrazuje tabela 2.

Najczęstszą przyczyną wystąpienia tych objawów była nadwrażliwość na pyłki traw, współistniejąca z alergią na owoce i warzywa należące do określonych grup botanicznych, co przedstawia tabela 3. ²⁶

Manifestacja alergii pyłkowo-pokarmowej o ciężkim przebiegu

Z punktu widzenia klinicznego izolowaną anafilaksję błon śluzowych jamy ustnej (OAS) uważa się za postać lekką alergii pyłkowo-pokarmowej, w której IgE-zależne mechanizmy alergii krzyżowej dotyczą narządów jamy ustnej i gardła. Jeśli jednak u chorego dochodzi do rozwoju innych objawów dotyczących zajęcia krtani lub tchawicy, wystąpienia duszności astmatycznej lub pokrzywki – taki stan kliniczny należy uznać za ciężką postać tej alergii.

Opis przypadku

Przykładem ciężkiego przebiegu IgE-zależnej reakcji krzyżowej, wywołanej uczuleniem na białka spichrzeniowe, jest przypadek 12-letniego chłopca z atopowym zapaleniem skóry opisany przez Błażowskiego i wsp. ²⁸ Dziecko od 3. miesiąca życia chorujące na ciężką postać AZS, w wieku 4 lat było hospitalizowane w Rabce po wystąpieniu epizodu obrzęku warg i duszności, który miał miejsce 30 minut po spożyciu orzeszka ziemnego. U pacjenta zastosowano leczenie antyalergiczne i wprowadzono odpowiednią dietę eliminacyjną. Między 4. i 9. r.ż. u chłopca obserwowano nasilanie się zmian skórnych, pojawił się również alergiczny nieżyt błon śluzowych nosa oraz epizody duszności astmatycznej, wymagające stosowania steroidoterapii wziewnej. Z powodu braku poprawy pacjent w wieku 9 lat był kolejny raz hospitalizowany w Rabce. W badaniach alergologicznych wykazano obecność przeciwciał IgE, przeciwko białkom spichrzeniowym arachidów, orzecha włoskiego, sezamu oraz soi. Stwierdzono także wysokie stężenie IgE dla licznych komponentów alergenowych, należących do rodziny PR-10, homologów alergenu głównego pyłku brzozy (Bet v 1). Po raz trzeci pacjent był hospitalizowany w klinice w 12. r.ż. Pomimo wdrożenia diety o określonym składzie oraz leczenia farmakologicznego objawy AZS nasilały się w sezonie jesienno-zimowym, natomiast epizody obrzęków wargi dolnej, z uczuciem pieczenia lub ściskania w gardle, występowały bardzo często, nawet raz w miesiącu. ²⁸

Tak ciężki przebieg kliniczny i brak zadowalającej poprawy stanu pacjenta (mimo systematycznego leczenia farmakologicznego i dietetycznego) należy wiązać z IgE-zależnymi reakcjami krzyżowymi białek PR-10 zawartych w pyłkach olchy i leszczyny i przypuszczalną konsumpcją niektórych owoców i warzyw (błędy dietetyczne), w których występują białka PR-10 (jabłka, owoce pestkowe, kiwi, seler orzechy i inne).

Należy także pamiętać, że jeśli po spożyciu określonego owocu, warzywa, orzechów lub innego produktu pokarmowego u pacjenta występują objawy z przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka, ból brzucha), pogarsza się jego stan ogólny (osłabienie, bladość, poty), to takie objawy trzeba traktować jako zapowiedź wystąpienia ogólnoustrojowej reakcji anafilaktycznej (wstrząsu). Należy wówczas rozważyć domięśniowe podanie, odpowiedniej dla wieku i masy ciała, dawki epinefryny w ampułkostrzykawce. ^{22, 28}

U niektórych chorych z OAS mogą wystąpić jeszcze inne objawy kliniczne, będące wynikiem reakcji alergicznej typu opóźnionego (reakcje IgE-zależne/IgE-niezależne) lub reakcje typu późnego (zależne od uczulonych limfocytów T). Należą do nich: zaostrzenia atopowego zapalenia skóry, eozynofilowe zapalenie przełyku, eozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit powstające na tle alergii wielopokarmowej. Chorzy z takimi objawami kwalifikują się również do zastosowania odpowiedniego leczenia dietetycznego i farmakologicznego. ^{29, 30, 31, 32}

Zakłada się, że alergia pyłkowo-pokarmowa bardzo rzadko występuje u małych dzieci. Zachodzi jednak pytanie, czy to stwierdzenie jest do końca prawdziwe, czy w szczególnych przypadkach u niemowląt i małych dzieci należy podejrzewać udział alergii pyłkowo-pokarmowej w wyzwalaniu lub podtrzymywaniu (zaostrzenia, nawroty) skórnych objawów alergicznych. Według autora niniejszej publikacji o takiej możliwości mogą świadczyć alergiczne reakcje skóry lub błon śluzowych jamy ustnej i spojówek stwierdzane po wprowadzeniu do diety niemowlęcia niektórych owoców (jabłko, banan, cytrusy, kiwi), warzyw (marchew, por, seler, papryka), a u małych dzieci dodatkowo innych produktów: orzechów, masła orzechowego, czekolady, kakao i niektórych przypraw. Podejrzenie o udział krzyżowych reakcji alergicznych w występowaniu określonych objawów alergicznych, w powiązaniu z wprowadzeniem do diety dziecka nowego pokarmu, należy w pierwszej kolejności odnosić do sezonu kwitnienia i pylenia drzew, krzewów, traw, zbóż czy chwastów. Możliwe jest także potwierdzenie lub wykluczenie takich związków w obserwacji całorocznej.

Opisany poniżej przypadek chorego dziecka dowodzi, że udział alergii pyłkowo-pokarmowej w wyzwalaniu objawów skórnych jest możliwy, może być powiązany z określonym sezonem w roku i dotyczyć najmłodszej grupy wiekowej.

Obserwacje własne – prezentacja przypadku

Czteroletni chłopiec konsultowany w listopadzie 2016 roku z powodu zmian skórnych utrzymujących się od pierwszych dni po urodzeniu. Dziecko było karmione mlekiem matki przez 18 miesięcy. W pierwszych miesiącach życia dziecka matka stosowała dietę eliminacyjną bezmleczną, bez zauważalnej poprawy stanu skóry u niemowlęcia. Do 3. r.ż. u chłopca wykonano dwukrotnie badanie alergologiczne (panel pediatryczny Polycheck), które wykazało uczulenie na białka mleka krowiego. W chwili badania dziecko otrzymywało już dietę ogólną. W badaniu fizykalnym stwierdzono: zmiany grudkowo-rumieniowe z tendencją do sączenia, rozdrapane na policzkach, tułowiu, pośladkach. Zajęte były również doły łokciowe i podkolanowe, zmianom skórnym towarzyszył uporczywy świąd; w miejscach niezmienionych skóra była sucha, łuszcząca się. Dodatkowo stwierdzono zmiany rumieniowe, ze złuszczającym się nabłonkiem wokół ust i oczodołów oraz spierzchniętą, popękaną czerwień wargową. Wszystkie objawy zaostrzały się znacząco w lutym i maju. W tym okresie po podaży: jabłka, banana, brzoskwini, orzechów, marchwi i selera, matka dziecka obserwowała nasilanie się zmian skórnych wokół ust, czerwieni wargowej i błon śluzowych jamy ustnej. Po konsultacji dziecku zalecono:

• dietę bezmleczną, hipoalergiczną (m.in. eliminację jabłka, bananów, marchwi, selera, orzechów, owoców pestkowych),
• leczenie miejscowe inhibitorami kalcyneuryny,
• systematyczną terapię emolientową,
• doustne leki antyalergiczne.

Dziecko konsultowano ponownie po 4 miesiącach (w marcu br.), stwierdzając skórę w stanie całkowitej poprawy. Matka zgłosiła pojawianie się zmian alergicznych wraz z nasileniem świądu w okresie kompleksowego leczenia dietetyczno-farmakologicznego, związane z popełnianymi błędami dietetycznymi. Zgłosiła również, że po spożyciu melona, ananasa, kiwi, jarmużu i majeranku chłopiec reagował zlewnymi potami, świądem skóry i bólami brzucha. Identyczne objawy wystąpiły w lutym po spożyciu ciasta francuskiego.

Podsumowanie

Charakterystyczny dla wieku obraz i lokalizacja atopowo-alergicznych zmian skórnych, utrzymywanie się tych zmian podczas stosowania przez dziecko diety ogólnej oraz ich nasilanie się w sezonie pylenia leszczyny i olchy (luty), brzozy (kwiecień, maj) – sugerowały istotny udział etiopatogenetyczny alergii pyłkowo-pokarmowej w podtrzymywaniu ogólnoustrojowego procesu alergicznego. Wyniki wykonanego w sierpniu 2016 roku panelu alergologicznego Polychek (orzech ziemny – 6 klasa, pyłek brzozy i dębu – 5 klasa, pyłek olszyny i leszczyny – 4 klasa, orzech laskowy, mleko, ziemniak, seler, marchew, brzoskwinia, seler, jabłko i innych alergenów – 3 klasa) oraz wynik oznaczenia stężenia IgE (398,6 IU/ml), wskazały na możliwość występowania krzyżowych reakcji alergicznych po spożyciu przez pacjenta niektórych owoców i warzyw (ryc. 2, 3).

Krzyżowe reakcje pyłkowo-pokarmowe uznano za współprzyczynę nie tylko utrzymywania się zmian skórnych, lecz również innych objawów alergicznych, takich jak bóle brzucha czy zlewne poty. Na podstawie takich dowodów rozpoznano u dziecka IgE-zależną alergię wieloważną współistniejącą z atopowym zapaleniem skóry i alergią pyłkowo-pokarmową.

W celu wyeliminowania potencjalnego udziału krzyżowych reakcji alergicznych zastosowano u chorego dietę bezmleczną, hipoalergiczną (z eliminacją szkodliwych owoców i warzyw). Jednocześnie wdrożono systemowe i lokalne leczenie antyalergiczne i przeciwzapalne. Takie postępowanie doprowadziło do uzyskania całkowitej remisji atopowych zmian skórnych u leczonego dziecka. Konsekwentna realizacja ustalonego leczenia dietetycznego i farmakologicznego powinna uchronić chłopca przed nawrotem różnych objawów alergicznych, torując jednocześnie drogę do transformacji procesu chorobowego ze stanu nadwrażliwości w stan nabywania tolerancji immunologicznej i klinicznej.

W dalszym postępowaniu przewidziano przeprowadzenie u dziecka kontrolnego badania alergologicznego opartego na teście ImmunoCAP ISAC.