Ciągły wlew insuliny: kiedy, gdzie i jak?

den Berghe i wsp. przeprowadzili u pacjentów leczonych na oddziale intensywnej opieki chirurgicznej, ¹ kilka organizacji opublikowało wytyczne, w których opowiedziało się za prawie prawidłową docelową glikemią. ^{8, 9} W późniejszych próbach klinicznych udokumentowano zwiększone ryzyko hipoglikemii w przypadku ścisłej kontroli glikemii, co wskazywało na to, że optymalna może być mniej rygorystyczna docelowa glikemia. ^{10, 11, 12, 13} W badaniu Normoglycemia in Intensive Care Evaluation–Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR), ¹⁴ dużej randomizowanej próbie klinicznej z udziałem ponad 6100 pacjentów oddziałów internistycznych i chirurgicznych, udokumentowano większą umieralność 90-dniową wśród pacjentów, u których dążono do ścisłej kontroli glikemii, niż wśród pacjentów, u których stosowano konwencjonalne leczenie hiperglikemii. Mimo że hipoglikemia była częstsza wśród pacjentów w grupie intensywnego leczenia, jej związek ze zwiększonym ryzykiem zgonu był podobny w obu grupach, można zatem sądzić, że hipoglikemia przyczyniła się do większej umieralności w grupie leczonej intensywnie. ¹⁵

To zwiększone ryzyko hipoglikemii i umieralności w przypadku ścisłej kontroli glikemii nie oznacza, że należy ignorować kontrolę glikemii, ale uzasadnia wyznaczenie mniej rygorystycznych wartości docelowych. W 2009 roku w odpowiedzi na wyniki badania NICE-SUGAR American Diabetes Association (ADA) i American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) oraz Surviving Sepsis Campaign i Institute for Healthcare Improvement uaktualniły swoje wytyczne dotyczące kontroli glikemii. ^{16, 17, 18} We wszystkich czterech wytycznych zalecono rozpoczynanie leczenia insuliną u pacjentów z utrzymującą się hiperglikemią (stężenie glukozy we krwi >180 mg/dl). Po rozpoczęciu podawania insuliny docelowe stężenie glukozy we krwi u większości pacjentów powinno wynosić 140-180 mg/dl. U pewnych pacjentów właściwa może być bardziej rygorystyczna docelowa glikemia w przedziale 110-140 mg/dl, pod warunkiem, że można ją uzyskać bez wywoływania istotnej hipoglikemii. Society of Critical Care Medicine zaleca nieco inne wartości docelowe, wynoszące 100-150 mg/dl, ale również kładzie nacisk na minimalizację ryzyka hipoglikemii. ¹⁹

Uzasadnienie ciągłego wlewu insuliny

Insulina jest preferowanym lekiem w warunkach szpitalnych, ponieważ najsilniej zmniejsza stężenie glukozy we krwi, działa szybko i dobrze poddaje się miareczkowaniu dawki, a ponadto nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do jej stosowania. ^{18, 20} Insulina należy jednak do leków stwarzających największe potencjalne zagrożenie dla pacjentów i często się pojawia w doniesieniach o możliwych do uniknięcia szkodach ponoszonych przez pacjentów (z powodu hipoglikemii), w związku z tym wymaga dokładnego monitorowania i wystandaryzowanych protokołów w celu zminimalizowania ryzyka przy jednoczesnej maksymalizacji korzyści. ^{21, 22, 23, 24}

Tabela 1. Potencjalne wskazania do dożylnego leczenia insuliną²⁰

W warunkach szpitalnych preferowaną drogą podawania insuliny w intensywnej opiece, położnictwie oraz okresie okołooperacyjnym jest ciągły wlew dożylny, co wynika z szybkiego początku i krótkiego czasu działania insuliny podawanej w ten sposób, dzięki czemu można dostosowywać podaż insuliny do szybko zmieniającego się stężenia glukozy. W tabeli 1 przedstawiono dodatkowe potencjalne wskazania do ciągłego dożylnego wlewu insuliny. ²⁰ Algorytmy podawania insuliny według nomogramu (w dawkach korekcyjnych), polegające na podawaniu krótko lub szybko działającej insuliny w razie potrzeby w przypadku hiperglikemii bez ustalonych dawek insuliny podstawowej lub w porach posiłków (u pacjentów, którzy jedzą), są przestarzałymi sposobami leczenia, które powinny zostać zarzucone. Nie ma danych, które potwierdzałyby korzyści z algorytmów podawania insuliny według nomogramu bez insuliny podstawowej, a takie praktyki wiążą się z dużymi wahaniami stężenia glukozy we krwi, które z kolei powiązano z większą umieralnością w czasie leczenia szpitalnego. ²⁵

Wlew insuliny może być rozwiązaniem alternatywnym dla leczenia insuliną podstawową i bolusami również poza intensywną terapią u pacjentów w okresie okołooperacyjnym i innych pacjentów, którzy nie jedzą (są na diecie ścisłej), a także chorych z niedostateczną kontrolą glikemii za pomocą podskórnych wstrzyknięć insuliny. Wlew insuliny może być bezpiecznie stosowany poza warunkami intensywnej opieki pod warunkiem zapewnienia odpowiedniego wyszkolenia personelu, odpowiedniej liczby pielęgniarek przypadających na jednego pacjenta oraz monitorowania stężenia glukozy we krwi. ^{20, 26} Ponadto wyznaczenie mniej rygorystycznej docelowej glikemii u pacjentów leczonych poza warunkami intensywnej opieki może skrócić czas pracy pielęgniarek potrzebny do monitorowania stężenia glukozy we krwi i modyfikowania prędkości wlewu insuliny. U pacjentów, u których rozpoczyna się żywienie pozajelitowe lub dojelitowe, stosowanie dożylnego wlewu insuliny w połączeniu z odpowiednim monitorowaniem może pozwolić na szybsze modyfikowanie dawkowania i ustalenie zapotrzebowania na insulinę w stosunku do tego, czego można oczekiwać w przypadku podawania insuliny podskórnie lub praktyki dodawania insuliny do roztworu do żywienia pozajelitowego. Stosowanie dożylnego wlewu insuliny u pacjentów, którzy jedzą lub otrzymują okresowe żywienie dojelitowe lub pozajelitowe, wymaga aktywnego zwiększania prędkości wlewu w momencie rozpoczęcia żywienia, a następnie jej zmniejszania, kiedy podaż pożywienia ustaje, a więc w większości sytuacji właściwe jest przejście na podskórne podawanie insuliny, ponieważ takie leczenie jest mniej pracochłonne.

Przeszkody utrudniające wprowadzenie protokołu ciągłego wlewu insuliny

Do potencjalnych przeszkód utrudniających zastosowanie protokołu wlewu insuliny należą obawy przed hipoglikemią, niejasności dotyczące odpowiedniej docelowej glikemii, niedostateczny stosunek liczby pielęgniarek do liczby pacjentów, niedostateczna dostępność lub wygoda stosowania urządzeń do monitorowania stężenia glukozy, brak wsparcia administracyjnego, różne problemy systemowe i proceduralne, a także opór przed zmianami. Przed wprowadzeniem protokołu dożylnego wlewu insuliny niezbędna jest ocena dotychczasowych praktyk związanych z kontrolą glikemii w danym ośrodku i udzielenie odpowiedzi na następujące kluczowe pytania: jaki jest obecny poziom kontroli glikemii? Kto i jak często kontroluje stężenie glukozy we krwi u pacjentów? Jak bardzo personel jest zainteresowany optymalizacją kontroli glikemii i czy dysponuje wsparciem potrzebnym do osiągnięcia tego celu?

Do głównych kroków na drodze do przezwyciężenia tych przeszkód należą: uzyskanie wsparcia wielodyscyplinarnych autorytetów, zaangażowanie w ten proces kluczowych członków personelu, informowanie personelu i administratorów o korzyściach z optymalizacji kontroli glikemii, a także wewnętrzne propagowanie klinicznego sukcesu protokołu. Opublikowano opisy kilku modeli wprowadzania takich zmian, w tym modeli konsultacji z diabetologiem, zespołów kontroli glikemii oraz modeli szeroko zakrojonych zmian systemowych. ^{27, 28, 29, 30, 31, 32} Ważne, aby wprowadzić taki model, który zaspokoi potrzeby danej instytucji.

Wybór protokołu wlewu insuliny

Opublikowano wiele protokołów wlewu insuliny. Bezpośrednie porównania są jednak rzadkie, a ocena skuteczności i bezpieczeństwa jest trudna ze względu na różnice populacji pacjentów, docelowej glikemii, parametrów oceny i definicji hipoglikemii między różnymi protokołami. ^{26, 33, 34, 35, 36, 37} Wybór protokołu, który został poddany walidacji, umożliwia jego szybsze wprowadzenie, ale nie eliminuje potrzeby stałej oceny bezpieczeństwa i skuteczności, a także ciągłej poprawy jakości.

Niektóre protokoły w wersji papierowej są oparte na tabelach, natomiast inne wymagają obliczeń matematycznych. Poziom oceny klinicznej i nadzoru lekarskiego również różni się między dostępnymi protokołami. Skomputeryzowane protokoły umożliwiają bardziej złożone obliczenia matematyczne, mogą też generować alarmy przypominające personelowi o potrzebie kontrolowania stężenia glukozy i dostosowania prędkości wlewu insuliny.

W kilku badaniach porównujących skomputeryzowane i papierowe protokoły stwierdzono większą zgodność postępowania z protokołem, lepszą kontrolę glikemii i rzadsze występowanie hipoglikemii w przypadku tych pierwszych. ^{38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49} Należy zauważyć, że podczas oceny skomputeryzowanych programów kontroli glikemii posługiwano się bardziej rygorystycznymi celami kontroli glikemii, niż zaleca się obecnie. Ponadto chociaż odsetek odczytów stężenia glukozy we krwi mieszczących się w docelowym zakresie był większy niż w przypadku papierowych protokołów, w większości badań wciąż nie był on optymalny. Nie jest jasne, jak wypada porównanie skomputeryzowanych i papierowych protokołów kontroli glikemii, kiedy stosuje się obecnie zalecane wartości docelowe.

Tabela 2. Elementy składowe bezpiecznego i skutecznego protokołu wlewu insuliny

Kilka skomputeryzowanych systemów wspomagania decyzji w leczeniu za pomocą wlewu insuliny jest dostępnych komercyjnie, ale opłaty licencyjne i kwestie zgodności z systemami komputerowymi w danym ośrodków mogą ograniczać możliwości ich stosowania. Wybór najlepszego protokołu w danych warunkach zależy od uwarunkowań kulturowych i finansowych w danej instytucji, wsparcia komputerowego i technicznego, a także populacji pacjentów. W tabeli 2 wymieniono cechy, które należy brać pod uwagę przy wyborze protokołu wlewu insuliny.

Skuteczne wprowadzenie protokołu wlewu insuliny wymaga wielodyscyplinarnych interakcji oraz stałej edukacji personelu w celu zapewnienia optymalnych wyników leczenia pacjentów. Idealny protokół umożliwia szybkie uzyskanie pożądanej docelowej glikemii (w opublikowanych protokołach w ciągu 3-12 godzin), a następnie utrzymanie stężenia glukozy we krwi w docelowym zakresie. ⁴⁰ Protokół powinien obejmować jednoznaczny algorytm dobierania dawki insuliny, uwzględniający nie tylko obecne stężenie glukozy we krwi u pacjenta, ale również szybkość jego zmiany. Szybkość zmiany oblicza się na podstawie nachylenia linii trendu stężenia glukozy we krwi. Parametr ten jest często uwzględniany w protokołach opartych na tabelach przez przejście do bardziej agresywnego algorytmu/kolumny tabeli, jeżeli stężenie glukozy we krwi jest powyżej przedziału docelowego i nie zmniejsza się odpowiednio szybko, oraz przez przejście do mniej agresywnego algorytmu, jeżeli stężenie glukozy we krwi zmniejsza się zbyt szybko lub zbliża się do docelowego przedziału. Co wreszcie najważniejsze, protokół powinien pozwalać na minimalizację występowania hipoglikemii i obejmować szczegółowe instrukcje dotyczące niezwłocznego leczenia hipoglikemii na wypadek jej wystąpienia. Opisywana częstość występowania hipoglikemii podczas stosowania wlewu insuliny jest bardzo różna (od <1% do >20%) i zależy od wielu czynników. ^{40, 46} Minimalizacja ryzyka hipoglikemii podczas stosowania każdego protokołu wlewu insuliny wymaga stałej oceny epizodów hipoglikemii oraz czynników, które przyczyniły się do ich wystąpienia, aby można było odpowiednio zrewidować protokół w celu zminimalizowania tego ryzyka.

Prewencja i leczenie hipoglikemii

Najnowsze dane ponownie zwróciły uwagę na ryzyko hipoglikemii. ^{10, 13, 14, 15, 50} Historycznie hipoglikemię definiowano zmiennie jako stężenie glukozy we krwi od <40 do <70 mg/dl. ADA definiuje obecnie hipoglikemię jako stężenie glukozy we krwi <70 mg/dl. Najskuteczniejsze strategie zapobiegania hipoglikemii obejmują częste monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz aktywne modyfikowanie prędkości wlewu, jeżeli glikemia zmniejsza się zbyt szybko. Należy ponadto dokonywać szczególnie częstych oznaczeń glikemii (co 15-20 minut), dopóki stężenie glukozy nie będzie stale wynosiło >100 mg/dl. W niektórych protokołach przerywa się czasowo wlew insuliny w przypadku hipoglikemii, a następnie powraca do wlewu z mniejszą prędkością po jej ustąpieniu. Jeżeli jednak nie powróci się do wlewu, u pacjentów z cukrzycą typu 1 może wystąpić znaczna hiperglikemia, a w końcu cukrzycowa kwasica ketonowa. W niektórych protokołach nie przerywa się więc wlewu w przypadku wystąpienia hipoglikemii, a jedynie istotnie zmniejsza jego prędkość.

U pacjentów otrzymujących insulinę dożylnie ADA i AACE zalecają monitorowanie stężenia glukozy we krwi co godzinę, z wyjątkiem pacjentów ze stabilną glikemią w przedziale docelowym, u których monitorowanie można prowadzić co 2 godziny. W niektórych protokołach zakłada się monitorowanie co 4 godziny, w przypadku wielu z tych protokołów częstość występowania hipoglikemii przekracza jednak 10%. ^{11, 12, 13} W praktyce monitorowanie stężenia glukozy we krwi co 1-2 godziny może być trudne, zwłaszcza poza warunkami intensywnej opieki. Do dodatkowych strategii, które mogą zwiększać bezpieczeństwo, należy przyjęcie wyższych docelowych wartości glikemii, mniej agresywne zwiększanie prędkości wlewu insuliny, a także prowadzenie edukacji personelu i ustalanie zasad postępowania dotyczących tego, kiedy konieczne jest przeniesienie pacjenta i przydzielenie dodatkowej opieki pielęgniarskiej.

W celu zapewnienia bezpieczeństwa leczenia wlewem insuliny niezbędne jest wdrożenie protokołu leczenia hipoglikemii. Taki protokół umożliwia pielęgniarkom niezwłoczne rozpoczęcie leczenia bez dodatkowych zleceń. Główne elementy składowe protokołu leczenia hipoglikemii obejmują instrukcje dotyczące czasowego przerwania wlewu lub zmniejszenia jego prędkości, leczenia glukozą lub jej innymi źródłami, częstszego monitorowania, a także ustalenia, kiedy i z jaką prędkością należy powrócić do wlewu insuliny, jeżeli został on przerwany.

Przyłóżkowe monitorowanie stężenia glukozy

Mimo że przyłóżkowe monitorowanie stężenia glukozy jest najpraktyczniejszym rozwiązaniem, jego dokładność ma pewne ograniczenia, niezbędny jest zatem dobry program kontroli jakości. Niektóre sytuacje mogą powodować, że oznaczanie stężenia glukozy we krwi włośniczkowej jest niedokładne. Należą do nich: wstrząs, hipoksja, odwodnienie, skrajne wartości hematokrytu, zwiększone stężenie bilirubiny i triglicerydów, a także stosowanie niektórych leków (np. mannitolu, ikodekstryny/maltozy oraz paracetamolu). Stopień interferencji, a co za tym idzie, niedokładność pomiarów stężenia glukozy we krwi zależy od stężenia interferującej substancji oraz metody przyłóżkowego oznaczania glikemii (np. z wykorzystaniem oksydazy glukozy lub dehydrogenazy glukozy). ⁵¹ Ważne zatem, aby dokładnie oceniać ograniczenia poszczególnych urządzeń oraz populacje pacjentów w celu optymalizacji zasad i procedur kontroli jakości. Wyrażano obawy, że bezpieczeństwo i skuteczność systemów do przyłóżkowego monitorowania stężenia glukozy we krwi nie są dostatecznie oceniane w populacjach hospitalizowanych pacjentów z ostrymi chorobami, zanim te urządzenia zostaną wprowadzone na rynek. Food and Drug Administration (FDA) wydała robocze zalecenia dotyczące dodatkowej oceny urządzeń do przyłóżkowego monitorowania stężenia glukozy we krwi w warunkach szpitalnych przed ich dopuszczeniem do użytku. ⁵²

U pacjentów we wstrząsie, otrzymujących leki naczynioskurczowe lub z nasilonymi obrzękami obwodowymi zaleca się pobieranie próbek pełnej krwi tętniczej lub żylnej zamiast oznaczeń w krwi włośniczkowej po nakłuciu palca. ¹⁹ Na salach operacyjnych i w warunkach intensywnej opieki często używane są przyłóżkowe analizatory do wykonywania gazometrii, które mogą być wykorzystywane do monitorowania stężenia glukozy we krwi, a także stężenia elektrolitów i parametrów gazometrycznych. Wymagają one jednak większej objętości krwi, są znacznie droższe, a ponadto wykorzystują tę samą metodę (z użyciem oksydazy glukozy) co wiele dostępnych glukometrów używanych przy łóżku chorego. W każdym przypadku, w którym stężenie glukozy we krwi zmierzone przyłóżkowo nie pasuje do sytuacji klinicznej, należy je zweryfikować za pomocą ponownego pomiaru lub oznaczenia stężenia glukozy we krwi w laboratorium.

Dla pacjentów ambulatoryjnych dostępne są czujniki do ciągłego monitorowania glikemii i u wybranych chorych wykazano korzyści z ich stosowania w porównaniu z okresowymi oznaczeniami przyłóżkowymi. Dostępne są jednak różne dane na temat sprawności działania tych urządzeń, zarejestrowanych przez FDA do stosowania w warunkach ambulatoryjnych, u pacjentów leczonych w warunkach intensywnej opieki. ^{53, 54, 55} W badaniach przedklinicznych uzyskano obiecujące wyniki stosowania wewnątrznaczyniowego czujnika do ciągłego monitorowania glikemii. ⁵⁶ Być może w przyszłości stosowanie czujników do ciągłego monitorowania glikemii w połączeniu ze skomputeryzowanymi systemami wspomagania decyzji dotyczących leczenia insuliną zwiększy bezpieczeństwo leczenia wlewem insuliny u pacjentów w krytycznie ciężkim stanie, umożliwiając osiągnięcie ściślejszej kontroli glikemii bez wywoływania hipoglikemii.

Edukacja personelu

Bezpieczeństwo dowolnego protokołu wlewu insuliny jest powiązane ze zdolnością członków personelu medycznego do zrozumienia i przestrzegania protokołu, zasadnicze znaczenie mają zatem stała edukacja i ocena kompetencji. Najlepszą strategią edukacyjną jest zróżnicowane podejście, które dopuszcza różne style uczenia się i różne harmonogramy pracy, a także pozwala na częste powtarzanie szkoleń. Każda instytucja ma unikatowe potrzeby edukacyjne, plan edukacji będzie się zatem różnił między ośrodkami. Edukacja jest jednak jednym z kluczowych elementów skutecznego wprowadzania protokołów wlewu insuliny we wszystkich sytuacjach klinicznych i warunkach sprawowania opieki.

Parametry służące do oceny protokołów wlewu insuliny

Stała ocena skuteczności i bezpieczeństwa również odgrywa zasadniczą rolę w skutecznym wprowadzaniu protokołu wlewu insuliny. Taka ocena ułatwia ciągłe ulepszenia i edukację personelu, a także staje się impulsem do objęcia protokołem dodatkowych populacji pacjentów lub dodatkowych warunków sprawowania opieki nad pacjentami w danej instytucji. Parametry służące do oceny mogą być tak proste, jak śledzenie 1) średniej lub mediany stężenia glukozy we krwi (z odchyleniem standardowym lub przedziałem międzykwartylowym) w danej jednostce lub populacji pacjentów; a także 2) częstości występowania hipoglikemii. Ważna jest również ocena zmienności glikemii, ponieważ zwiększona zmienność także wiąże się z niekorzystnymi wynikami leczenia u pacjentów. ³⁷ W zależności od celów i przeszkód w danej instytucji oceniane mogą być również bardziej zaawansowane parametry, włącznie z analizami finansowymi. Kilka instytucji opublikowało informacje na temat stosowanych parametrów oraz ocen wyników finansowych. ^{58, 59, 60} Podobnie jak w przypadku edukacji personelu, parametry wykorzystywane do oceny będą się różnić między poszczególnymi instytucjami, ale pozostają narzędziem o zasadniczym znaczeniu dla bezpiecznych i skutecznych programów leczenia wlewami insuliny we wszystkich ośrodkach.

Przejście od dożylnego do podskórnego podawania insuliny

W celu uniknięcia utraty kontroli glikemii i optymalizacji wyników leczenia ważne jest, aby dokonywać odpowiedniego przejścia od dożylnego do podskórnego podawania insuliny. Jest to szczególnie ważne u chorych na cukrzycę typu 1, ponieważ może u nich wystąpić cukrzycowa kwasica ketonowa, jeżeli przed przerwaniem wlewu insuliny nie rozpocznie się leczenia insuliną podstawową i w porach posiłków (u pacjentów, którzy jedzą). Protokół leczenia w okresie przejściowym dostarcza wskazówek na temat pacjentów, u których prawdopodobnie konieczne będzie przejście do podskórnego podawania insuliny, a także tego, kiedy i jak należy dokonać tego przejścia. Będzie ono wymagane u chorych na cukrzycę typu 1 oraz większości chorych na cukrzycę typu 2, którzy byli leczeni insuliną przed hospitalizacją. Również pacjenci otrzymujący insulinę we wlewie w dawce przekraczającej 2 j. na godzinę będą prawdopodobnie wymagać podskórnego podawania insuliny, chyba że nastąpi istotna zmiana ich sytuacji klinicznej, taka jak przerwanie żywienia pozajelitowego/dojelitowego, odstawienie glikokortykosteroidów lub przeprowadzenie operacji wyłączenia żołądkowego. ⁶³

Właściwy moment przejścia od dożylnego do podskórnego podawania insuliny zależy od obowiązujących w danym ośrodku zasad dotyczących miejsca i czasu, kiedy można stosować wlew insuliny. Idealnie do przejścia od leczenia dożylnego do podskórnego powinno dochodzić wtedy, kiedy pacjenci zaczynają przyjmować pokarmy doustnie, a ich stężenie glukozy we krwi jest stabilne i mieści się w docelowym zakresie. Insulina podawana dożylnie ma bardzo krótki czas działania (rzędu minut), a działanie insuliny podstawowej podanej podskórnie rozpoczyna się po 1-2 godzinach. Dożylny wlew insuliny należy więc kontynuować przez 1-2 godziny po podskórnym podaniu pierwszej dawki insuliny podstawowej.

Kiedy dojdzie do ustalenia, że dany pacjent wymaga przejścia na podskórne leczenie insuliną, dobowe zapotrzebowanie na nią można obliczyć, ekstrapolując średnią dawkę dożylną, która była potrzebna w ciągu poprzednich 6-8 godzin u stabilnego pacjenta. Większość ekspertów zaleca, aby w celu zminimalizowania ryzyka hipoglikemii podawać 60-80% dawki dobowej obliczonej na podstawie prędkości wlewu insuliny. Dodatkowym czynnikiem, który należy uwzględnić, jest wartość energetyczna spożycia w okresie stosowania protokołu wlewu insuliny. Jeżeli spożycie było minimalne, to obliczona dobowa dawka insuliny odzwierciedla głównie podstawowe zapotrzebowanie na insulinę. Jeżeli spożycie było większe (np. żywienie pozajelitowe lub dojelitowe), to obliczona dobowa dawka insuliny odzwierciedla zarówno podstawowe, i jak posiłkowe zapotrzebowanie na insulinę. Pacjenci, którzy jedzą, będą wymagać zarówno podstawowych, jak i posiłkowych dawek insuliny, a w razie potrzeby również dawek korekcyjnych. U pacjentów, u których stosowana będzie dieta ścisła lub spożycie będzie bardzo niewielkie, można stosować insulinę podstawową z dawkami korekcyjnymi. Protokoły przechodzenia od dożylnego do podskórnego podawania insuliny zostały opublikowane przez kilku autorów. ^{62, 63, 64, 65, 66, 67}

Wnioski

Mimo że w ciągu ostatniej dekady byliśmy świadkami znacznych kontrowersji wokół optymalnej docelowej glikemii u pacjentów szpitalnych, nie ulega wątpliwości, że skrajne wartości stężenia glukozy we krwi prowadzą do niekorzystnych wyników leczenia, a ciągły dożylny wlew insuliny jest preferowanym sposobem kontroli glikemii w warunkach intensywnej opieki. Ponadto wlew insuliny może być skutecznym sposobem leczenia także w innych stanach nagłych, jeżeli stosuje się odpowiednie docelowe wartości glikemii oraz prowadzi monitorowanie i edukację. Bezpieczeństwo protokołów wlewów insuliny zależy od właściwego monitorowania stężenia glukozy we krwi i dobierania dawek. Zastosowanie skomputeryzowanego protokołu wlewu oraz czujnika do ciągłego pomiaru glikemii może pozwolić na uzyskanie ściślejszej kontroli glikemii bez wzrostu częstości występowania hipoglikemii ani umieralności.

Copyright 2014 American Diabetes Association. From Diabetes Spectrum, Vol. 27, No. 3, 2014, p. 218. Continuous insulin infusion: when, where, and how? Reprinted with permission from The American Diabetes Association.