Jakie wyzwania stoją przed krajową diabetologią?

oznaczanie stężenia glukozy we krwi. Wielu ludzi nie ma kontaktu z lekarzem i w związku z tym nie jest poddawanych takim badaniom. Brakuje w społeczeństwie świadomości zagrożenia tą chorobą. Były co prawda prowadzone w internecie programy edukacyjne dotyczące cukrzycy, skierowane jednak do osób korzystających z sieci, a jak wiemy, wśród seniorów to niewielki odsetek. W poprzednich latach organizowano też akcje edukacyjne połączone z badaniami stężeń glukozy we krwi, finansowane przez Ministerstwo Zdrowia. Obecnie Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zabiega o wprowadzenie długotrwałego programu prewencji cukrzycy. Niestety również lekarze zbyt rzadko zlecają badanie cukru i nie zawsze prawidłowo interpretują wyniki.

Drugi ważny problem to dostęp do nowoczesnych leków, których na rynku jest sporo, a które nie są refundowane. Chodzi np. o grupę leków inkretynowych, podawanych doustnie, bardzo prostych w stosowaniu, skutecznych i dobrze tolerowanych. Leki te nie dają hipoglikemii, co jest szalenie ważne u osób w podeszłym wieku. Inną grupą są leki zwiększające wydalanie cukru z moczem, które obniżają glikemię i ciśnienie tętnicze oraz redukują masę ciała. Takie nowoczesne leki chcielibyśmy ordynować pacjentom, ale niewielu z nich może sobie na nie pozwolić.

Trzecia sprawa to zapobieganie jednemu z najcięższych powikłań cukrzycy, jakim jest stopa cukrzycowa. W tym miesiącu musiałam trzech pacjentów skierować na amputację kończyn. To dla nas wielka przegrana. Pięciu kolejnych pacjentów z tym powikłaniem leży obecnie w klinice.

Leczenie stopy cukrzycowej jest bardzo kosztowne i niestety nie w pełni refundowane, co generuje długi kliniki. Niezbędne jest utworzenie gabinetu stopy cukrzycowej, gdzie pacjentów można leczyć w trybie ambulatoryjnym. W planach rozbudowy naszego szpitala mamy taką jednostkę, ale na jej funkcjonowanie musimy jeszcze poczekać.

Dr hab. med. Beata Łabuz-Roszak, neurolog, Katedra i Klinika Neurologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Wyzwaniem są wszystkie powikłania neurologiczne związane z cukrzycą. Stale trzeba przypominać o tym, żeby lekarze zwracali na nie większą uwagę. Najczęściej występuje uszkodzenie obwodowego układu nerwowego, w tym najczęstsza postać neuropatii cukrzycowej – symetryczna dystalna polineuropatia cukrzycowa. Schorzenie to może dotyczyć prawie wszystkich chorych na cukrzycę. Problem w tym, że u części osób przebiega w sposób subkliniczny, kiedy uszkodzenie nerwów obwodowych wykrywamy jedynie za pomocą badania elektrofizjologicznego. Poza objawami polineuropatii należy również pamiętać o innych uszkodzeniach obwodowego układu nerwowego, a przede wszystkim o mononeuropatiach, czyli uszkodzeniach pojedynczych nerwów obwodowych. Najczęściej są to zespoły uciskowe, np. zespół cieśni nadgarstka, jak również uszkodzenia pojedynczych nerwów czaszkowych, głównie nerwów gałkoruchowych, nerwu twarzowego i nerwu trójdzielnego. Nie można także zapominać o neuropatii układu autonomicznego, gdzie zwłaszcza powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego mogą być bardzo groźne.

Ponadto cukrzyca jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju chorób naczyniowych mózgu. U chorych na cukrzycę udar występuje 1,5-3 razy częściej niż u osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Do niedawna uważało się, że u wszystkich chorych na cukrzycę należy stosować kwas acetylosalicylowy w prewencji pierwotnej udaru mózgu. Badania z ostatnich lat pokazały jednak, że stosowanie go u osób z cukrzycą nie wiąże się ze wzrostem korzyści, lecz z występowaniem większej liczby działań niepożądanych, przede wszystkim powikłań krwotocznych. Obecnie u chorych na cukrzycę kwas acetylosalicylowy stosujemy podobnie jak i u innych osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej, tj. u tych, u których wystąpiła jawna choroba układu sercowo-naczyniowego (udar mózgu, TIA, choroba wieńcowa, przebyty zawał mięśnia sercowego, choroba naczyń obwodowych). W prewencji pierwotnej możemy rozważyć stosowanie go tylko u chorych z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Jeszcze jedna kwestia – nie tylko stany hiperglikemii powodują zaburzenia ze strony układu nerwowego, ale również epizody powtarzającej się hipoglikemii. Mogą one prowadzić do zaburzeń funkcji poznawczych, czyli pogorszenia pamięci, funkcji wykonawczych, problemów z mową. Objawy depresyjne u chorych na cukrzycę występują znacznie częściej niż w populacji ogólnej. Co więcej, cukrzyca sprzyja depresji, a depresja zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy, jak również jej powikłań.

O niektórych z wymienionych zaburzeń pamięta się bardziej, o innych mniej. Zgodnie z obecnymi zaleceniami, badania przesiewowe w kierunku neuropatii cukrzycowej powinny być wykonywane u każdego chorego z cukrzycą typu 2 w momencie rozpoznania, a następnie powtarzane raz w roku. Tyle z teorii, w praktyce wydaje się, iż sprawa przedstawia się raczej inaczej – chorzy na cukrzycę rzadko są badani w kierunku neuropatii cukrzycowej, jak również zaburzeń funkcji poznawczych czy występowania objawów depresyjnych.

Prof. dr hab. med. Katarzyna Cypryk, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Przemiany Materii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Najbardziej palącym zagadnieniem do rozwiązania jest brak refundacji nowoczesnych leków przeciwcukrzycowych. Leki te na świecie stosowane są od wielu, niektóre już od 10 lat. Są przynajmniej tak skuteczne i bezpieczne jak leki wcześniej stosowane, ale nie powodują groźnej dla zdrowia i życia hipoglikemii, której poważnym ryzykiem obciążone są starsze preparaty.

Problemem, który niekiedy nawet uniemożliwia nam sprawowanie dobrej opieki nad pacjentem z cukrzycą, jest brak finansowania przez NFZ edukacji chorych. Cukrzyca jest specyficzną chorobą, w leczeniu której dużo miejsca trzeba poświęcić na przekazanie pacjentowi wiedzy na temat sposobu odżywiania się, roli wysiłku fizycznego w terapii cukrzycy, także na temat roli i sposobu prowadzenia samokontroli czy prawidłowego wstrzykiwania insuliny. Wreszcie każdy chory musi znać przyczyny, objawy i sposoby postępowania w przypadku spadku stężenia glukozy we krwi. Podałam tu tylko niektóre tematy, które należy z chorym omówić, są także inne bardziej indywidualne, jak np. macierzyństwo. W niektórych przypadkach trzeba na to nie kilku czy kilkunastu minut rozmowy, ale wiele godzin systematycznej pracy. Lekarz nie ma na to czasu, zresztą grupą zawodową do tego przygotowaną są edukatorzy diabetologiczni, dietetycy czy pielęgniarki diabetologiczne. Jednak ich praca nie jest dodatkowo finansowana, więc najczęściej dostęp pacjentów do wiedzy ze strony fachowych pracowników ochrony zdrowia jest ograniczony, bądź nie ma go wcale. Tak więc miejscem zdobywania informacji o chorobie jest w najlepszym razie internet, a najczęściej… poczekalnia.

Osobnym, także nierozwiązanym problemem, jest opieka nad pacjentem ze świeżo rozpoznaną cukrzycą. Uważam, że każdy taki pacjent powinien trafić do poradni diabetologicznej, gdzie uzyskałby kompleksową poradę dotyczącą terapii, trybu życia i diety. Dopiero po takiej specjalistycznej poradzie z edukacją może być z powodzeniem prowadzony przez lekarza rodzinnego. Świadomy chory może lepiej kontrolować przebieg choroby, zapobiegać powikłaniom, a niektóre z nich wykrywać samodzielnie we wczesnym stadium zaawansowania. Mam tu na myśli np. zespół stopy cukrzycowej, jedno z najcięższych i najdroższych powikłań cukrzycy. Największe koszty leczenia cukrzycy, co wykazano na całym świecie, generują przewlekłe powikłania i inwalidztwo spowodowane nimi, a nie bieżąca, codzienna opieka.

NFZ płaci za badania dodatkowe, refunduje leki (jak jednak powiedziałam wcześniej, niewystarczająco) i paski do glukometrów, ale nie daje realnych możliwości zatrudnienia pielęgniarki, dietetyczki czy edukatora i prowadzenia edukacji pacjenta, a w leczeniu cukrzycy jest to kluczowa kwestia. Proszę sobie wyobrazić, że lekarz wydaje pacjentowi receptę na zastrzyki insuliny, paski do glukometru i... zostawia go bez dalszych wskazówek. Nie może się tak zdarzyć!. A jak to zrobić w ciągu jednej standardowej wizyty w poradni?

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne prowadziło już rozmowy na szczeblu ministerialnym, przedstawialiśmy propozycje wprowadzenia tzw. porady edukacyjnej, niezależnej od wizyty lekarskiej, jednak bezskutecznie. Obecnie często musimy kierować pacjentów do szpitali, bo nie mamy możliwości szkolenia ich w warunkach ambulatoryjnych, a to rodzi dodatkowe koszty. Finansowanie edukacji diabetologicznej przez NFZ byłoby dla wszystkich stron opłacalne.

Prof. dr hab. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Polska należy do tych krajów na świecie, gdzie spodziewany jest duży wzrost zachorowań na cukrzycę. Dotyczy to nie tylko cukrzycy typu 2, która wynika z niewłaściwych zachowań zdrowotnych, lecz również cukrzycy typu 1, gdzie nasz wpływ jest znacznie mniejszy. Posiadając taką wiedzę, powinniśmy postarać się o to, aby zmniejszyć prognozowane wzrosty zachorowań. Jak to osiągnąć? Należy przede wszystkim wprowadzić działania profilaktyczne, które przełożą się na zmniejszenie zachorowalności. Co prawda cały czas kładziemy nacisk na profilaktykę, zarówno w grupach podwyższonego ryzyka, jak i w całej populacji, ale działania powinny zostać zintensyfikowane i jeszcze szerzej promowane. Chodzi nie tylko o zachęcanie do zdrowego stylu żywienia, ale o zwiększenie nacisku na propagowanie aktywności fizycznej.

Wyraźnie widać, że cały czas niedoceniana jest rola edukacji z naciskiem na motywację. Czym innym jest przekazywanie suchych faktów, a czym innym skuteczne podawanie wiedzy, która zostanie właściwie odebrana przez pacjenta i przyniesie owoce pod postacią stosowania się do wskazówek i wytycznych uzyskanych w procesie terapeutycznym i edukacyjnym. Niestety, taka forma nie jest doceniana przez decydentów i nie ma finansowania procedury edukacyjnej. Trzeba to wyraźnie powiedzieć – jest to główne narzędzie do walki z cukrzycą, przynoszące poprawę efektywności leczenia, do którego chorzy mają mocno ograniczony dostęp.

Kolejny problem, nad którym należy się pochylić, to brak dostępu pacjentów z cukrzycą typu 2 do leków, które nazywamy w Polsce nowymi, choć na świecie nowymi już dawno być przestały. No bo jak nazywać nowymi leki inkretynowe, które znane są już od dekady i od lat z powodzeniem stosowane na całym świecie? Mimo to w Polsce wciąż pozostają poza listą refundacyjną.

Cukrzyca nie jest jednorodnym schorzeniem i ma różne oblicza. Większy wachlarz terapii umożliwia dopasowanie leczenia do indywidualnych potrzeb i możliwości pacjenta z jednoczesnym zwiększeniem bezpieczeństwa i skuteczności. Leczenie powikłań jest znacznie droższe od finansowania edukacji czy nowych leków. Np. pacjent z zespołem stopy cukrzycowej traktowany jest jak zadżumiony. Nikt nie chce się nim zająć, bo koszty tego nie są zwracane przez NFZ. Reforma w tej kwestii jest konieczna.

Na szczęście oddolna inicjatywa podejmowana przez Koalicję na Rzecz Walki z Cukrzycą, w tym przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, we współpracy z przedstawicielami Stowarzyszenia Edukacji Diabetologicznej przynosi konkretne rozwiązania, takie jak program walki z cukrzycą i jej powikłaniami i mimo trudności daje szanse na poprawę opieki nad pacjentami z cukrzycą w Polsce.

Prof. dr hab. med. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii

Przede wszystkim należy poprawić działania organizacyjne ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia i stworzyć procedurę leczenia stopy cukrzycowej. Obecnie takiej procedury nie ma, co skutkuje bardzo wysokim w porównaniu z innymi krajami europejskimi odsetkiem amputacji stóp. Druga sprawa wymagająca jak najszybszej realizacji to utworzenie ogólnego rejestru chorych na cukrzycę, co moim zdaniem stworzyłoby możliwości lepszej koordynacji leczenia i dostosowania optymalnej terapii dla wszystkich dotkniętych tą chorobą osób. Zadanie to można jeszcze rozszerzyć o utworzenie osobnego rejestru dzieci z cukrzycą. Uważam ponadto, że należałoby lepiej skoordynować opiekę nad chorymi na cukrzycę kobietami w ciąży lub nad kobietami z cukrzycą ciążową.

Konieczne jest również rozszerzenie palety leków refundowanych. W tej kwestii jesteśmy mocno ograniczeni, bo nie możemy ze względu na cenę ordynować chorym niektórych nierefundowanych leków, które znacznie podniosłyby bezpieczeństwo terapii i jakość ich życia.

Jako że NFZ obecnie inspiruje i ukierunkowuje politykę zdrowotną i sposób leczenia, byłoby dobrze, gdyby w katalogu świadczeń płatnika poza procedurą leczenia chorych z zespołem stopy cukrzycowej utworzona została porada edukacyjna, którą realizowaliby dietetycy, edukatorzy i pielęgniarki.

Dr n. med. Artur Olszewski, przewodniczący zarządu warmińsko-mazurskiego oddziału Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Wyzwań jest wiele i żeby diabetolodzy, podobnie jak lekarze innych specjalności, mogli skutecznie stawić im czoła, potrzebne są przyjazne przepisy. Chodzi mi o takie zmiany w prawie, które zdejmowałyby z nas kompletnie niepotrzebne obowiązki biurokratyczne, odbierające nam czas, jaki moglibyśmy poświecić pacjentom. Druga kwestia to refundacja nowoczesnych leków inkretynowych, które dają szansę na poprawę jakości i bezpieczeństwa leczenia. Obecnie nie ma ich w katalogu leków refundowanych, a są tam bardzo potrzebne. Jeśli wykonane zostałyby te dwa kroki, moglibyśmy myśleć nad dalszym usprawnieniem naszych działań, o kolejnych krokach, jakie należy wykonać, żeby skuteczniej leczyć osoby chore na cukrzycę. To jest podstawa.

Dr Jerzy Gryglewicz, współautor raportu „Cukrzyca – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych”, ekspert Uczelni Łazarskiego w Warszawie

Jedną z rekomendacji zawartych w opublikowanym w ubiegłym roku raporcie „Cukrzyca – analiza kosztów ekonomicznych i społecznych” było opracowanie narodowego dokumentu określającego strategię leczenia i prewencji cukrzycy w Polsce. W tej chwili, jeśli chodzi o udzielanie świadczeń, mamy system rozproszony pomiędzy POZ a specjalistykę ambulatoryjną i leczenie szpitalne. Brak kompleksowego podejścia do choroby powoduje to, że efekty leczenia cukrzycy w Polsce są na niezadowalającym poziomie. Strategia powinna określić zakres kompetencji związanych z leczeniem cukrzycy, a także wprowadzić nowe rozwiązania dotyczące profilaktyki i badań przesiewowych.

Dokumenty strategiczne powinny być tworzone tam, gdzie mamy do czynienia z kluczowym problemem zdrowotnym. Cukrzyca dotyczy blisko 10 proc. populacji i generuje bardzo wysokie koszty po stronie ZUS – jest to blisko 800 mln zł rocznie. Śmiało można stwierdzić, że mamy do czynienia z epidemią, dlatego zapobieganie, wczesne wykrywanie oraz leczenie cukrzycy powinno być priorytetem zdrowotnym państwa.

Ważne jest, żeby cukrzyca została również wymieniona w przygotowywanym w Sejmie projekcie ustawy o zdrowiu publicznym, bo dzięki temu jest szansa na rozpoczęcie debaty publicznej na temat tej choroby. Najbardziej potrzebny jest jednak całościowy program, określający działania w kilku obszarach – profilaktyce, wczesnym wykrywaniu i ustalaniu planu leczenia – bez których skuteczna walka ze schorzeniem jest mocno utrudniona.