Niewłaściwe modyfikacje diety

wykluczenie większości preferowanych przez nich produktów, co będzie wywoływać niechęć do stosowania się do zaleceń żywieniowych.

Błędy pacjentów

Często spotykanymi błędnymi modyfikacjami diety, które pacjenci wprowadzają, są:

• prowadzenie diety zgodnie z zaleceniami diety łatwostrawnej,
• nadmierne ograniczanie ilości pieczywa w diecie,
• nadmierne ograniczanie ilości tłuszczu w diecie,
• wykluczanie produktów, które nie muszą być eliminowane z diety chorego na cukrzycę.
  
  

Ponadto część osób zaczyna poszukiwać „cudownych diet” lub specjalnych produktów, których spożycie w przekonaniu pacjenta jest bezpieczne w cukrzycy.

Wprowadzanie zasad diety łatwostrawnej wynika z przeświadczenia pacjentów, że stosując dietę, należy spożywać produkty gotowane. Takie postępowanie prowadzi do zwiększenia wartości indeksu glikemicznego (IG) diety. Przeważnie wyższą wartość tego wskaźnika mają produkty gotowane, w porównaniu z produktami surowymi, gotowanymi bardzo krótko lub z przygotowanymi za pomocą niektórych innych technik kulinarnych. Większy IG mają również potrawy i produkty o znacznym rozdrobnieniu w stosunku do mniej rozdrobnionych, produkty i potrawy, w których zmniejszono ilość tłuszczu w stosunku do produktów i potraw o typowej zawartości tego składnika (Lange, 2014). Dieta łatwostrawna przeznaczona jest dla osób z wybranymi schorzeniami przewodu pokarmowego. Niestety w przekonaniu wielu pacjentów taką dietę należy stosować w innych schorzeniach, co niejednokrotnie może prowadzić do odmiennego efektu niż oczekiwany.

Powszechnie zaleca się pacjentom z cukrzycą ograniczenie spożycia pieczywa. Jest to jak najbardziej uzasadnione w przypadku osób spożywających bardzo duże jego ilości. Taka rekomendacja, bez odpowiedniego komentarza, może prowadzić do bardzo znacznego ograniczenia ilości pieczywa w diecie, a nawet lęku przed jego spożywaniem. W rezultacie dochodzi często do zwiększenia spożycia innych produktów, które są wprowadzane w miejsce pieczywa. Paradoksalnie takie postępowanie może doprowadzić do znacznego zwiększenia wartości energetycznej diety. Zamiast dwóch, trzech kanapek, pacjent spożywa jedną kromkę pieczywa oraz zwiększa ilość zjadanych wędlin, produktów mlecznych i innych. Kolejną konsekwencją jest wprowadzenie w miejsce zwykłego pieczywa – pieczywa chrupkiego i spożywanie zamiast dwóch typowych kanapek kilku kanapek na bazie pieczywa chrupkiego. Takie postępowanie również prowadzi do zwiększenia wartości energetycznej posiłku poprzez zwiększenie ilości spożywanych produktów wykorzystywanych do przygotowywania kanapek.

Modyfikacje, ale z głową

Tłuszcz to najbardziej kaloryczny składnik diety. Stosowanie diety kojarzy się pacjentom z koniecznością jego ograniczenia. W przypadku osób, których dieta zawiera znaczne ilości tego składnika pokarmowego, zmniejszenie tłuszczu znajduje uzasadnienie. Jednak zbyt restrykcyjne jego ograniczanie prowadzi do zwiększenia ilości węglowodanów w diecie oraz do zwiększenia IG i ładunku glikemicznego. W rezultacie dieta o bardzo małej zawartości tłuszczu pogarsza kontrolę glikemii u pacjenta. Dodatkowo tłuszcz pozwala na uzyskanie dłuższego uczucia sytości, a jego wykluczanie z diety prowadzi do zwiększenia uczucia głodu oraz większej ilości i nadmiernej częstości spożywania żywności, co również może niekorzystnie wpłynąć na kontrolę glikemii.

Starając się ograniczyć ilość tłuszczu w diecie, pacjenci niejednokrotnie wybierają produkty o zmniejszonej zawartości tłuszczu. Błędne przekonanie, że skoro nie zawierają one tego składnika pokarmowego, to nie są źródłem kalorii, może skutkować nadmiernym spożyciem tego typu produktów, a tym samym zwiększeniem ilości dostarczanych z nimi węglowodanów oraz wartości energetycznej diety.

Kolejną modyfikacją w diecie, którą pacjenci stosują, jest wykluczenie mięsa i wędlin wołowych i wieprzowych, które zastępowane są mięsem i wędlinami drobiowymi. Strategia taka prowadzi do monotonii w diecie. Prawidłowe postępowanie powinno polegać na wyborze mięs i wędlin chudych, umiarkowanej ich ilości w diecie oraz włączeniu do diety ryb, które powinny być regularnie spożywane przynajmniej raz w tygodniu.

„Cudowne” diety i produkty

Jednym ze sposobów przejścia na dietę jest poszukiwanie przez pacjentów „cudownych diet”, których zastosowanie ma przyczynić się do lepszego kontrolowania glikemii i zmniejszenia nadmiernej masy ciała. Pacjenci zaczynają zatem stosować diety, w których ograniczono znacznie ilość węglowodanów, zastępując je tłuszczem lub białkiem bądź zaczynają odżywiać się tylko wybranymi produktami. Zagrożeniami, jakie niesie za sobą takie postępowanie, są złe zbilansowanie diety i możliwość wystąpienia poważnych konsekwencji zdrowotnych. Stosując „cudowne diety”, pacjent nie nabiera prawidłowych nawyków żywieniowych, a ze względu na ich monotonię, przestrzega ich krótko. Następnie chory powraca do zwyczajowego sposobu żywienia, który niejednokrotnie jest nieprawidłowy, tak samo jak „cudowne diety”.

Kolejnym błędem popełnianym przez pacjentów jest wprowadzenie do diety „cudownych produktów”, które niejednokrotnie są adresowane do osób z cukrzycą. Chorzy uważają także, że można tego typu produkty spożywać w dowolnej ilości. Najczęściej mają one podobną wartość energetyczną jak produkty tradycyjne i powinny być spożywane tylko w ich miejsce w niewielkiej ilości. Przekonanie, że są one specjalnie przygotowane dla osób chorych na cukrzycę, sprawia, że czują się oni zwolnieni z kontroli ilości tego typu produktów w diecie i zwiększają ich spożycie, co może skutkować zwiększeniem wartości energetycznej diety.

Odchudzać – kogo i jak bardzo?

Związek otyłości z ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 2 sprawia, że zalecane jest zmniejszenie nadmiernej masy ciała, najlepiej do wartości rekomendowanych. Proces ten powinien być stopniowy, a zmniejszenie wartości energetycznej diety powinno wynosić 500-1000 kcal, co pozwala na redukcję masy ciała o ok. 0,5-1,0 kg w ciągu tygodnia (PTD, 2015). Nadmierne ograniczenie wartości energetycznej diety może prowadzić do problemów z jej zbilansowaniem oraz do rezygnacji z takiej diety przez pacjenta. Rozpoczynając odchudzanie, pacjent powinien być poinformowany, że jest to proces długotrwały i że nie jest możliwe uzyskanie znacznego zmniejszenia masy ciała w krótkim czasie. Powinien być on również cały czas wspierany w podejmowanych wysiłkach. Warto pamiętać, że jedną z ważniejszych przyczyn niepowodzeń odchudzania stanowi włączenie do diety przekąsek między posiłkami, nieprzewidzianych w diecie redukującej masę ciała. Należy też odnosić aktualną masę ciała pacjenta do wartości przed rozpoczęciem odchudzania, a nie tylko do wartości ostatniego pomiaru. Różnice w masie ciała w kolejnych miesiącach mogą być niewielkie, jednak istotne jest sumaryczne jej zmniejszenie od początku odchudzania.

Należy jednak pamiętać, że znaczna liczba pacjentów chorujących na cukrzycę typu 2 to osoby starsze. Badania epidemiologiczne wskazują, że u osób po 65. r.ż. najmniejszą śmiertelność obserwuje się u osób z nadwagą. Natomiast wyższą śmiertelność stwierdza się wśród osób ze znaczną otyłością, jak również z prawidłową masą ciała, zgodnie z kryteriami WHO dla BMI (Kvamme i wsp., 2012; Wu i wsp. 2014). Również w przypadku osób chorujących na cukrzycę typu 2 taka zależność jest obserwowana. Zoppini i wsp. (2003) w dziesięcioletniej obserwacji osób z tą chorobą stwierdzili, że o ile u osób przed 65. r.ż. obecność otyłości wpływa na zwiększenie ryzyka zgonu, to u osób po 65. r.ż. umiarkowanie większa masa ciała wpływała korzystnie na przeżycie. Również Tobias i wsp. (2014) w blisko 16-letniej obserwacji stwierdzili podobną zależność. Jacksoni i wsp. (2014) w badaniu prospektywnym, trwającym od 1997 roku do 2006 roku, stwierdzili, że wśród osób niechorujących na cukrzycę umieralność zwiększa się wraz z wystąpieniem otyłości, natomiast u osób chorujących na cukrzycę umieralność jest mniejsza u tych z większą masą ciała. Ponadto Logue i wsp. (2013) w badaniu prospektywnym (trwającym pięć lat) stwierdzili, że pacjenci (bez względu na płeć) z cukrzycą typu 2, których masa ciała była prawidłowa lub którzy byli otyli, mieli większe ryzyko zgonu niż osoby z nadwagą.

Zmniejszenie nadmiernej masy ciała ma liczne korzyści zdrowotne dla pacjentów. Okazuje się jednak, że niekoniecznie należy dążyć do uzyskania idealnej masy ciała, zwłaszcza w przypadku osób po 65. r.ż. Osobom otyłym, zwłaszcza znacznie, należy zalecać zmniejszenie masy ciała, jednak w przypadku osób z nadwagą warto skupić się na zapobieżeniu dalszemu przyrostowi ich masy ciała.

Indeks glikemiczny

Indeks glikemiczny produktów i potraw jest przydatny w ułatwieniu ich wyboru przez pacjentów chorujących na cukrzycę oraz w kontroli glikemii. Zaleca się, aby osoby chorujące na cukrzycę włączały do diety produkty o niskim IG oraz unikały tych o wysokim IG (PTD, 2015). Pacjenci mają do dyspozycji listy produktów, sklasyfikowanych ze względu na wartości tego wskaźnika. Problemem, z jakim mogą się borykać, jest kwestia jak zakwalifikować produkty, których nie ma w wykazie. Prostym sposobem ułatwienia wyboru produktów przez pacjentów byłoby informowanie ich, że wysoki IG mają przeważnie produkty przygotowane z białej mąki oraz ze znacznym dodatkiem cukru (słodkie w smaku). Powinni również uzyskać informację, że niski IG produktu nie oznacza jednocześnie, że ma on małą wartość energetyczną i może być spożywany w dowolnej ilości. Na wartość IG wpływa nie tylko zawartość węglowodanów i ich rodzaj, ale również, między innymi, zawartość tłuszczu, białka, błonnika oraz forma produktu (Lange, 2015).

Produkty o niskim IG będą powodowały powolny wzrost glikemii, jednak niektóre z nich mogą mieć bardzo dużą wartość energetyczną. Dotyczy to chociażby orzechów, produktów o dużej zawartości tłuszczu. Ich nadmierne spożycie może prowadzić do znacznego zwiększenia wartości energetycznej diety. Produktami o niskim IG, które mogą być spożywane w większości przypadków w dowolnych ilościach, są warzywa (wyjątek stanowią warzywa strączkowe i kukurydza). Jednak należy pamiętać, że powinny być one surowe lub krótko gotowane.

Gotowe jadłospisy

Przekazywanie gotowych jadłospisów osobom chorym na cukrzycę może być pomocne w uzyskaniu przez nich przestrzegania diety. Warto jednak przed przekazaniem gotowych zestawów posiłków zapoznać się z nimi. Ważne, by ocenić, czy nie zawierają one błędów oraz czy nie składają się z produktów i potraw, których pacjent nie zna lub nie lubi i nie będzie chciał ich włączyć do swojej diety. Brak uwzględnienia nawyków żywieniowych osoby chorej najczęściej skutkuje rezygnacją ze stosowania zaproponowanego jadłospisu. Nie bez znaczenia jest również uwzględnienie kondycji finansowej chorego na cukrzycę i możliwości zakupienia przez niego przewidzianych w jadłospisie produktów, oraz współistnienie innych schorzeń wymagających dietoterapii. Pewnego rodzaju rozwiązanie stanowi informowanie pacjenta, że dla prawidłowego stosowania diety istotne jest przestrzeganie ilości produktów przewidzianych na poszczególne posiłki i proporcji w nich różnych grup produktów spożywczych. Natomiast zaproponowane w jadłospisie konkretne produkty mogą być zastępowane przez inne, z tej samej grupy.

Interpretacja zaleceń żywieniowych

Przekazywanie pacjentom informacji co do zasad żywienia w cukrzycy za pomocą opracowań, w których zawartość poszczególnych makroskładników diety podawana jest jako udział procentowy w wartości energetycznej diety lub w ilościach bezwzględnych, jest niecelowe. Informacje te są skierowane do dietetyków, żywieniowców oraz lekarzy i pozwalają na ocenę diety pacjentów lub przygotowanie jadłospisów. Większość pacjentów nie będzie potrafiła zinterpretować tego typu zaleceń i zastosować ich, aby uzyskać prawidłowe zbilansowanie diety. Wymagają one odpowiedniego komentarza, dotyczącego zalecanych ilości produktów z poszczególnych grup żywnościowych.

Edukacja żywieniowa osób chorych na cukrzycę

Przekazując zalecenia żywieniowe osobom chorym na cukrzycę, warto zwrócić uwagę na następujące zagadnienia:

• Dieta osoby chorej na cukrzycę powinna spełniać zalecenia diety dla osób zdrowych; nie ma konieczności stosowania specjalnych diet.
• Nie ma idealnej proporcji makroskładników właściwej dla wszystkich chorych na cukrzycę, dlatego należy dostosować te proporcje do indywidualnego sposobu żywienia chorego, jego preferencji (tradycja, religia, finanse, indywidualne przekonania itp.) i celów metabolicznych.
• W celu poprawy wyrównania glikemii istotny jest nie tylko wybór produktów i potraw, ale również ilości, w jakich są spożywane, oraz przestrzeganie pór spożywania posiłków.
• Planując żywienie, należy pamiętać o utrzymaniu przyjemności z jedzenia.
• Ograniczenia spożycia powinny dotyczyć tylko żywności, co do której są dowody naukowe wskazujące na racjonalność takiego postępowania.
• Nie ma konieczności stosowania specjalnych produktów spożywczych przez osoby chore na cukrzycę. Jeżeli są one włączane do diety, powinny być stosowane w ilości nie większej niż tradycyjne ich odpowiedniki.
• Nieuzasadnione jest nadmierne ograniczanie ilości pieczywa w diecie, zwrócić jednak należy uwagę na jego rodzaj.
• Należy wyjaśnić, co oznacza indeks glikemiczny oraz jak należy go interpretować, wybierając poszczególne grupy produktów spożywczych.
• Produkty słodkie w smaku (poza produktami słodzonymi słodzikami) zawierają cukry proste, niezależnie od informacji zawartej na ich opakowaniach, że są bez dodatku cukru, i powinny być eliminowane z diety lub ich ilość powinna być w znacznym stopniu ograniczona.
• Jakość diety zależy nie tylko od wyboru produktów spożywczych, ale również od sposobu przygotowania z nich posiłków.
• Należy ograniczać ilość tłustych produktów i potraw w diecie, jednak nie jest konieczne zupełne ich wyeliminowanie.
• Sposób przekazywania informacji na temat diety powinien być dostosowany do odbiorcy i koncentrować się na jej planowaniu, dozwolonych produktach i potrawach, a nie na poszczególnych makro- i mikroskładnikach.
• Gotowe jadłospisy mogą być pomocne w żywieniu osób chorych na cukrzycę, o ile pozwolą osobie chorej na zapoznanie się z zasadami diety i umożliwią jej dalsze samodzielne przestrzeganie.
• Zmniejszenie masy ciała jest wskazane w przypadku osób otyłych. U osób z nadwagą wystarczające może być zapobieganie dalszemu zwiększaniu masy ciała.