Klucz do sukcesu zabiegów wszczepiania taśmy podcewkowej

(WNM) znacząco się zawęził i wybór jednej z nich stanie się prostszy.

Wczesne wyniki wszczepiania taśmy pod środkowy odcinek cewki moczowej są wprawdzie znakomite, bez odpowiedzi pozostaje jednak kilka pytań. Czy wszystkie takie taśmy są równie skuteczne? Czy skuteczność ich wszczepienia jest jednakowa u wszystkich kobiet? Czy operacja Burcha ma jeszcze jakieś znaczenie?

Do zapamiętania
•Otwarta operacja Burcha jest korzystną metodą leczenia chirurgicznego kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, zwłaszcza w połączeniu z sakrokolpopeksją lub innymi operacjami w obrębie jamy brzusznej.
•Wybór postępowania z kobietami z niewydolnością zwieracza wewnętrznego cewki moczowej, nietrzymaniem moczu o typie mieszanym, dużym wskaźnikiem masy ciała lub będącymi w podeszłym wieku wymaga szczególnego namysłu.

W niniejszym artykule przeanalizowano skuteczność i powikłania różnych metod leczenia, uwzględniając różne uwarunkowania u chorych, które mogą wpłynąć na powodzenie tych zabiegów.

Dla potrzeb tego artykułu zakładanie taśmy beznapięciowej, niezależnie od jej rodzaju, przeprowadzone drogą załonową, określono mianem TVT (transvaginal tape), zaś zakładanie taśmy przeprowadzonej przez otwory zasłonowe mianem TOT (transobturator tape).

Porównanie operacji Burcha z założeniem taśmy załonowej

Rycina 1. Operacja Burcha: uwidoczniono podwójne szwy okołocewkowe zawiązane na więzadle Coopera.

Otwarta operacja Burcha nadal jest bardzo skuteczną metodą leczenia chorych z WNM (ryc. 1). Przeprowadzona w 2009 r. analiza 46 badań zawartych w bazie danych Cochrane, w których uczestniczyło 4738 kobiet, wykazała skuteczność tej operacji wynoszącą 69-88%. Po 5 latach częstość wyleczeń nadal wynosiła około 70%. ² Zdaniem niektórych autorów obiektywna skuteczność tego zabiegu jest nieznacznie większa, jeśli przeprowadzono go metodą otwartą, niż po zastosowaniu dostępu laparoskopowego. ³ Obecnie operacja Burcha wydaje się odgrywać główną rolę w połączeniu z podwieszeniem pochwy do kości krzyżowej (sakrokolpopeksja). Wyniki badań świadczą, że takie postępowanie zmniejsza częstość występowania wysiłkowego nietrzymania moczu po operacji. ⁴ Jest ono wskazane u kobiet, u których zabieg z powodu WNM wykonuje się w trakcie innej operacji brzusznej.

Rycina 2. TVT: w okienku przedstawiono załonowe położenie taśmy w odniesieniu do zasadniczych punktów kostnych.

U kobiet niewymagających laparotomii z innego powodu większość autorów najchętniej zakłada taśmę pod środkowy odcinek cewki moczowej (ryc. 2). Przeprowadzono wiele metaanaliz oceniających skuteczność, powikłania i częstość wykonywania ponownych operacji. Przeprowadzona w 2009 r. analiza randomizowanych badań kontrolowanych zawartych w bazie danych Cochrane, porównująca TVT z operacją Burcha, wykazała większą skuteczność TVT, niezależnie od przyjętej definicji wyleczenia. ⁵ Po zabiegach TVT obserwowano mniej powikłań pooperacyjnych, zabieg trwał krócej, a chore krócej przebywały w szpitalu, rzadziej rozpoznawano de novo nietrzymanie moczu z powodu parć naglących oraz zaburzenia mikcji. Żadna z tych różnic nie osiągnęła jednak istotności statystycznej. Natomiast uszkodzenie ściany pęcherza moczowego istotnie częściej opisywano po zabiegach TVT (6 vs 1%).

W przeprowadzonej ostatnio skróconej wersji analizy bazy danych Cochrane, uwzględniającej 62 badania z udziałem 7101 kobiet, potwierdzono uzyskane wcześniej wyniki. ⁶ Autorami największego i najlepiej przeprowadzonego badania byli Ward i wsp. Wśród leczonych przez siebie chorych po 2 latach stwierdzili obiektywną skuteczność (ocenianą na podstawie ujemnego wyniku godzinnego testu wkładkowego) u 81% kobiet poddanych TVT i 80% operacji podwieszenia pochwy. Całkowite zaprzestanie gubienia moczu zgłosiło jednak zaledwie 25% chorych poddanych TVT i 20% po operacji Burcha. ⁷ Praktykujący lekarze powinni być tego świadomi, ponieważ chore uznają się zwykle za niewyleczone lub nieszczęśliwe, jeśli po operacji zdarza im się gubić mocz.

Przeprowadzenie taśmy drogą załonową w porównaniu z drogą przez otwory zasłonowe

Rycina 3. TOT: w okienku przedstawiono położenie taśmy w otworach zasłonowych w odniesieniu do zasadniczych punktów kostnych.

Zabieg TOT opracowano głównie po to, aby zminimalizować częstość występowania powikłań wynikających z naruszania przestrzeni Retziusa (ryc. 3). ⁸ W metaanalizie 12 randomizowanych badań kontrolowanych porównujących wyniki TOT z wynikami TVT odsetki obiektywnych wyleczeń były porównywalne. ⁹ W skróconym przeglądzie bazy danych Cochrane, uwzględniającym 657 kobiet, nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w częstości wyleczeń subiektywnych ani obiektywnych. ⁶ W największym w Stanach Zjednoczonych randomizowanym badaniu wieloośrodkowym uczestniczyło 298 kobiet randomizowanych do grupy TVT i 299 do grupy TOT. Całkowite wskaźniki odpowiedzi wyniosły w grupach TVT i TOT odpowiednio 81 i 78%, ¹⁰ natomiast wskaźniki odpowiedzi subiektywnej odpowiednio 62 i 56%. Zatrzymanie moczu było częstsze w grupie TVT, w której wystąpiło u 2,7% chorych. Objawy neurologiczne obserwowano częściej po TOT (9,4%), przy czym u 60% chorych polegały one na parestezjach w górnej części kończyny dolnej. Autorzy dużego badania przeprowadzonego w Norwegii prospektywnie przeanalizowali 5942 kobiety (4281 poddano TVT, 731 TVT-O  [TVT-obturator, zabieg polegający na wprowadzeniu taśmy od strony pochwy przez otwory zasłonowe i wyprowadzeniu jej w fałdach pachwinowych], a 373 TOT). Po trwającej 8 miesięcy obserwacji skuteczność wszystkich tych zabiegów, oceniana na podstawie ujemnego wyniku próby kaszlowej, była podobna i wyniosła odpowiednio 88, 80 i 82%. ¹¹

Chociaż wczesne wyniki tych zabiegów są podobne, należy przywiązywać wagę do ich późnej skuteczności. Większość dostępnych odległych wyników leczenia dotyczy TVT. W dwóch randomizowanych badaniach kontrolowanych skuteczność oceniona po 5 latach wyniosła 71-81%. ^{12, 13} Uczestniczki dwóch badań opisowych obserwowano przez 11,5 roku. W jednym z nich częstość obiektywnych wyleczeń wyniosła 84%, zaś subiektywnych 77%, ¹⁴ w drugim zaś wartości te wyniosły odpowiednio 90 i 77%. ¹⁵ Wydaje się, że dane dotyczące wyników TVT uzyskanych po 5-11,5 roku są solidne.

Danych dotyczących TOT jest mniej, ponieważ metoda ta jest nowsza. W randomizowanym badaniu kontrolowanym skuteczność wyniosła po 4 latach 69,5%, ¹⁶ w innym badaniu 73% po 5 latach. ¹³ Najprawdopodobniej wszystkie tradycyjne metody wszczepiania taśmy pod środkowy odcinek cewki moczowej są skuteczne, brakuje jednak danych dotyczących odległych wyników TOT.

Powikłania zabiegów

Powikłania występujące po poszczególnych zabiegach wykonywanych z powodu WNM mogą wpłynąć na wybór metody. Rodzaje powikłań obserwowanych u chorych poddanych TVT lub TOT są podobne, występują jednak z różną częstością. Wyjątkiem są uszkodzenia jelita lub dużych naczyń, całkowicie wykluczane dzięki zastosowaniu dostępu przez otwory zasłonowe. ⁵ Powikłania takie, jak przedziurawienie ściany pęcherza moczowego, ¹¹ powstanie krwiaka i utrudnienie oddawania moczu występują znacznie rzadziej po zabiegach TOT. ^{5, 6} Mimo to trudno jednoznacznie zalecić wykonywanie TOT u kobiet z granicznymi wartościami przepływu cewkowego, udowodnioną przeszkodą podpęcherzową lub obciążonych zwiększonym ryzykiem przedziurawienia ściany pęcherza z uwagi na przebytą operację w przestrzeni załonowej, ponieważ w przeprowadzonych dotąd randomizowanych badaniach kontrolowanych nie oceniano tych zagadnień.

Erozja ścian pochwy oraz bóle uda lub pachwiny znacznie częściej występowały po zabiegach TOT. ⁵ Obecnie taśmy są wytwarzane z siatki polipropylenowej o małej masie cząsteczkowej i dużych porach. Po ich wszczepieniu do erozji dochodzi znacznie rzadziej niż po zastosowaniu innych siatek ocenianych we wcześniejszych badaniach.

Tabela. Szczególne cechy chorych mogące wpłynąć na wybór metody operacyjnej

Wszczepienie taśmy drogą pojedynczego nacięcia

Niewiele jest danych dotyczących skuteczności implantacji taśmy techniką pojedynczego nacięcia. W randomizowanym badaniu kontrolowanym 90 kobiet z WNM randomizowano do grupy poddanej TVT-O (Ethicon, Sommerville, New Jersey), grupy, w której wszczepiono taśmę TVT-Secur (Ethicon) lub do grupy, w której zastosowano taśmę Mini-Arc (American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota). ¹⁷ Najmniej przydatna okazała się taśma TVT-Secur, po założeniu której dobry wynik osiągnięto u 67% chorych, w porównaniu z 83% po TVT-O i 87% po Mini-Arc. W badaniach obserwacyjnych wskaźniki skuteczności obiektywnej mieściły się w granicach 52-82% i ogólnie były mniejsze od obserwowanych po zabiegach TVT lub TOT. ^{17, 18, 19} Uzyskano dotąd niewiele odległych wyników. W badaniu trwającym najdłużej, przeprowadzonym z udziałem 45 kobiet poddanych wszczepieniu taśmy TVT-Secur w połączeniu z wszczepieniem taśmy Prolift (Ethicon), podczas pierwszej wizyty kontrolnej skuteczność leczenia wyniosła 93%, po pół roku zmniejszyła się do 54%, a po 11-40 miesiącach wynosiła 40%. ²⁰ Obecnie trudno wytłumaczyć przyczyny tego zmniejszenia skuteczności. Wczesna skuteczność taśmy Mini-Arc była większa.

Pojawiły się pojedyncze doniesienia opisujące inne zabiegi zakładania taśmy techniką pojedynczego nacięcia. Metoda ta stale się rozwija, dlatego przed jej rozpowszechnieniem należy poczekać do uzyskania większej liczby danych o jej skuteczności, zwłaszcza po uwzględnieniu dużej skuteczności i korzystnych profilów bezpieczeństwa stosowanych obecnie standardowych metod wszczepiania taśmy pod środkowy odcinek cewki moczowej.

Charakterystyka poszczególnych grup chorych

Niewydolność zwieracza wewnętrznego cewki moczowej

Niewydolność mięśnia zwieracza wewnętrznego cewki moczowej (intrinsic sphincter deficiency, ISD) (tabela) jest odrębną jednostką chorobową. Mianem tym określa się stan, w którym maksymalne ciśnienie zamykające cewkę moczową (maximal urethral closure pressure, MUCP) wynosi <20 cm H₂O, a ciśnienie wycieku (leak point pressure, LPP) <60 cm H₂O. Podczas badań obserwacyjnych przeprowadzonych z udziałem kobiet z ISD wykazano niewielką skuteczność TVT w ich leczeniu, wynoszącą średnio 77%, w porównaniu z częstością wyleczeń uzyskaną wśród kobiet z wydolnym zwieraczem cewki moczowej. ²¹ Zgromadzono dotąd bardzo niewiele danych informujących o wynikach stosowania zabiegu TOT w tej grupie chorych. We wszystkich trzech badaniach przeprowadzonych z udziałem łącznie 228 kobiet, operowanych m.in. z dostępu przez otwory zasłonowe, niepowodzenie leczenia częściej obserwowano po zabiegach TOT niż po TVT. ^{22, 23, 24} Skuteczność terapeutyczna sięgała 35-55%.

Nietrzymanie moczu typu mieszanego

Kobiety z nietrzymaniem moczu typu mieszanego wymagają konsultacji specjalisty, ponieważ osiągana u nich skuteczność wszystkich omówionych wyżej zabiegów jest mniejsza i wynosi 67-85%. ^{25, 26, 27} Wskazania do leczenia operacyjnego nadal jednak istnieją, bowiem leki przyjmowane z powodu pęcherza nadreaktywnego nie przeciwdziałają wysiłkowemu nietrzymaniu moczu, a u około 50-60% chorych leczonych zachowawczo utrzymują się parcia naglące. ²⁸ Udowodniono też dość częste ustępowanie nadreaktywności mięśnia wypieracza pęcherza moczowego po operacji, obserwowane u 30-60%leczonych. ^{25, 29} Uzyskano również dane świadczące o rzadszym wyleczeniu kobiet z nietrzymaniem moczu typu mieszanego, u których dominuje nietrzymanie z powodu parć naglących (49%) w porównaniu z wynikami uzyskanymi u kobiet z przewagą WNM (73%). ³⁰ Wczesne wyniki dowodzą, że zabiegiem najchętniej wykonywanym w tej grupie chorych może być TOT. W 2008 r. Gamble i wsp. podali, że objawy nietrzymania moczu z powodu parć naglących utrzymywały się u 53% chorych po zabiegu TOT w porównaniu z 64% poddanych TVT, ³¹ natomiast pogorszenie obserwowano u 14-16% chorych operowanych z dostępu załonowego w porównaniu z 6% poddanych TOT. ³²

Wskaźnik masy ciała

Wyniki badań obserwacyjnych ujawniły porównywalną skuteczność – sięgającą 82-90% – u kobiet ze zwiększonymi wartościami wskaźnika masy ciała (body mass index, BMI). Częstość wyleczeń dzięki zabiegowi TVT jest ogólnie nieznacznie mniejsza, jeśli swoiście porównuje się wyniki wśród kobiet z różnymi wartościami BMI z uzyskiwaną wśród kobiet o prawidłowym BMI. ^{27, 33} Hellberg i wsp. uzyskali wyleczenie po zastosowaniu TVT u 81% kobiet z wartością BMI poniżej 30, u 71% z BMI 30-34 i u 52% z BMI powyżej 35. ³⁴ Opisali również częstsze występowanie parć naglących i nadreaktywności wypieracza u chorych z większymi wartościami BMI, natomiast częstość występowania powikłań była podobna. Piśmiennictwo dotyczące wyników TOT jest skromne. Rechberger i wsp. przeanalizowali wyniki 268 zabiegów TOT i nie uznali otyłości za czynnik ryzyka niepowodzenia leczenia tą techniką. ³³ Obecnie nie ma zatem dowodów przemawiających za przewagą jednego z typów wszczepienia taśmy pod środkowy odcinek cewki moczowej nad innymi u  otyłych kobiet.

Wiek

W niektórych badaniach potwierdzono zmniejszanie się skuteczności leczenia w miarę zaawansowania wieku chorych. ^{33, 34} W randomizowanym badaniu kontrolowanym oceniającym leczenie z dostępu załonowego w porównaniu z TOT Rechberger i wsp. podali, że z każdą kolejną dekadą życia chorych zwiększała się częstość niepowodzeń wszczepienia taśmy pod środkowy odcinek cewki moczowej, a u kobiet w wieku 70 lat nieznacznie skuteczniejsze było TVT. ³³ Problem polega na tym, że w miarę zaawansowania wieku zwiększa się częstość występowania ISD, ale w przeprowadzonych dotąd badaniach zwykle nie wyróżniano tego zagadnienia. Ogółem jednak skuteczność leczenia jest akceptowalna, chociaż wśród kobiet w wieku 75 lat i starszych często obserwuje się jej zmniejszenie do około 60-70%. ³⁴ Częstsze jest również rozpoznawanie de novo nietrzymania moczu z powodu parć naglących. ³⁵

Jednoczesna operacja w obrębie miednicy

Wskaźniki skuteczności wszczepienia taśmy pod środkowy odcinek cewki moczowej połączonego z inną operacją naprawczą w obrębie miednicy są zbliżone do obserwowanych po samym zakładaniu taśmy. W wielu badaniach czas niezbędny do przywrócenia prawidłowej mikcji był dłuższy, jeśli wszczepienie taśmy kojarzono z operacją wykonywaną z powodu wypadania narządu rodnego, o czym trzeba chorą uprzedzić, aby nie zawieść jej oczekiwań. U wielu chorych operacja naprawcza z powodu wypadania narządu rodnego ujawnia utajone dotąd WNM, z drugiej jednak strony wykonanie tylko tej operacji skutecznie zwalcza WNM. ³⁶ Podejmowanie decyzji w tej grupie chorych nie zawsze jest proste i jednoznaczne.

Nieskuteczność wcześniejszego wszczepienia taśmy

Zgromadzono dotąd bardzo niewiele informacji o postępowaniu z kobietami, u których wcześniejsze wszczepienie taśmy okazało się nieskuteczne. Stav i wsp. porównali wyniki ponownego wszczepienia taśmy u 77 kobiet z uzyskanymi u 1035 kobiet, którym taśmę wszczepiono po raz pierwszy. ³⁷ W grupie operowanej ponownie częściej obserwowali ISD. Wskaźnik wyleczeń był większy, jeśli ponownym zabiegiem było TVT (71 vs 48% dla TOT). Częstość rozpoznawania de novo parć naglących i nietrzymania moczu z powodu parć naglących była większa wśród chorych operowanych po raz drugi, niezależnie od zastosowania TVT i TOT i wyniosła 22-30% w porównaniu z 5-14% w grupie operowanych po raz pierwszy. Przed zaproponowaniem leczenia operacyjnego chorym ze złożonym problemem klinicznym oraz chorym, u których wykonana wcześniej operacja z powodu nietrzymania moczu okazała się nieskuteczna, należy rozważyć skierowanie ich na konsultację do specjalisty doświadczonego w leczeniu kobiet ze złożonymi przyczynami nietrzymania moczu.

Kluczowe zagadnienia
• Wykonywana w trakcie innej interwencji w jamie brzusznej operacja Burcha poprawia trzymanie moczu po zabiegu.
• Zgromadzone dane świadczą o większej skuteczności zabiegu TVT i mniejszej liczbie jego powikłań w porównaniu z operacją Burcha.
• Mimo skuteczności operacji chore mogą odczuwać niezadowolenie z powodu sporadycznego gubienia moczu.
• Wczesne wyniki zabiegów TVT i TOT są porównywalne, natomiast odległe wyniki są lepsze po TVT.
• Skuteczność TVT jest mniejsza u kobiet z niewydolnością mięśnia zwieracza wewnętrznego cewki moczowej.
• Odsetki wyleczeń są mniejsze u kobiet z nietrzymaniem moczu o typie mieszanym, w którym przeważa nietrzymanie z powodu parć naglących.

Omawianie wszczepiania taśmy pod środkowy odcinek cewki moczowej wymaga uzupełnienia o opinię Food and Drug Administration (FDA) opublikowaną w październiku 2008 r., dotyczącą obaw związanych z wykorzystywaniem siatek zakładanych drogą pochwową. Zdaniem specjalistów z FDA lekarze zakładający takie siatki wymagają specjalistycznego przeszkolenia, muszą być świadomi ryzyka zabiegu i zachować czujność, jeśli chodzi o działania niepożądane, powinni też informować chore o możliwych powikłaniach implantacji siatki. ³⁸ W lipcu 2011 r. FDA wydała kolejne ostrzeżenie związane z wykorzystywaniem siatek podczas operacji naprawczej z powodu wypadania narządu rodnego i wykluczyła stosowanie taśm. Pacjentki mogą jednak przyrównywać siatki wszczepiane podczas zabiegów wykonywanych z powodu nietrzymania moczu do wszczepianych podczas operacji naprawczych wypadania narządu rodnego.

Podsumowanie

Na podstawie dotychczasowych informacji można sądzić, że zabieg TVT jest skuteczniejszy od operacji Burcha. Zgromadzone dane pochodzące z długotrwałych obserwacji chorych poddanych TVT wydają się solidne. Wczesna skuteczność TOT jest prawdopodobnie zbliżona, natomiast późną skuteczność oceniono tylko w jednym randomizowanym badaniu kontrolowanym, w trakcie którego obserwacja trwała zaledwie 3 lata. U kobiet z ISD korzystniejsze może być zastosowanie TVT, jeśli jednak cewka moczowa jest ruchoma, skuteczność większości zabiegów jest mniejsza. Zabieg TOT częściej zapewnia ustąpienie parć naglących u kobiet z nietrzymaniem moczu o typie mieszanym. Wydaje się, że kobietom otyłym (BMI >35) powinno się proponować wszczepienie taśmy, ale skuteczność tej operacji jest mniejsza. Na podstawie wstępnych doniesień można sądzić, że wszczepianie taśm wprowadzanych przez pojedyncze nacięcie jest u większości chorych mniej skuteczne. Powikłania wszystkich tych zabiegów są podobne, choć częstość ich występowania po poszczególnych operacjach bywa różna. Przedziurawienie ściany pęcherza moczowego i zaburzenia w oddawaniu moczu są rzadsze po TOT, dlatego wykonanie tego zabiegu należy rozważyć u kobiet operowanych wcześniej lub wykazujących zaburzenia mikcji. Wszystkie zabiegi można kojarzyć z operacjami naprawczymi z powodu wypadania narządu rodnego.

Wprowadzenie zabiegów wszczepiania taśmy pod środkowy odcinek cewki moczowej poprawiło jakość życia wielu kobiet. Są to jednocześnie zabiegi bardzo skuteczne, obarczone minimalną chorobowością i tylko nieznacznie zaburzają życie kobiet.

Contemporary OB/GYN, Vol. 57, No. 1, January 2012, p. 32. Keys to success with midurethral slings.