Zadyszka na szybkiej ścieżce?

onkologicznej, ma ją zakładaną u nas. Trzeba jednak dodać, że trafiają do nas chorzy z rozpoznaniem, na tzw. diagnostykę pogłębioną lub leczenie. Odpada więc dylemat, czy możemy wystawić kartę DiLO, czy nie – mówi prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż, dyrektor Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, do którego trafia 75 proc. przypadków raka płuca z województwa mazowieckiego. – Niewielu chorych trafia do nas z kartą onkologiczną wystawioną przez lekarza POZ. Po trzech tygodniach stycznia można ich policzyć na palcach. Zdarzają się też osoby, które dostają od lekarzy POZ wyprawkę: kartę onkologiczną, skierowanie do ambulatorium oraz skierowanie do szpitala. Do wyboru, do koloru. Mieliśmy pacjenta, który właśnie taki komplet nam pokazał. Lekarze rodzinni nie mają motywacji, żeby wystawiać karty onkologiczne, i dochodzi do takich sytuacji jak na Pomorzu, gdzie ludzie zgłaszali się do onkologów z prośbą o wystawienie tej karty. Na początku stycznia przychodzili także do nas i pytali, gdzie można je pobrać, by wypełnić.

Prof. Wiktor Jędrzejczak, szef Kliniki Chorób Wewnętrznych, Hematologii i Onkologii SPCSK w Warszawie zauważa, że ministerialne założenie, iż onkolog może wystawić zieloną kartę tylko pacjentom już zdiagnozowanym, pomija ważną część polskiego lecznictwa, czyli sektor prywatny.

– Sytuacja jest zróżnicowana w różnych lokalizacjach. Tam, gdzie lekarz rodzinny jest jedyny w okolicy, naturalnie można w ten sposób skanalizować diagnostykę. Natomiast w miastach znaczna część badań odbywa się poza systemem, z pominięciem lekarza rodzinnego. Wielu ludzi ma abonamenty w różnych prywatnych przychodniach, omija kolejki, idzie do lekarzy prywatnie i tam pojawia się podejrzenie nowotworu – wyjaśnia prof. Jędrzejczak.

Jest jeszcze inny problem – techniczny.

– Docierały do nas sygnały z całego kraju, że przez pierwsze dwa tygodnie lekarze mieli problemy z systemem informatycznym. Nie byli w stanie zalogować się do systemu NFZ i wydrukować kart onkologicznych pacjentom. Ale wiadomo, jak każdy system, ten także musiał sprawdzić się w boju – mówi Szymon Chrostowski, prezes Obywatelskiego Porozumienia na rzecz Onkologii.

A może się wycofać

Zdaniem prof. Jędrzejczaka pakiet onkologiczny jest kompletnie nieprzystosowany do hematologii i pacjentów z nowotworami krwi. Potwierdza to również prof. Mieczysław Komarnicki, konsultant ds. hematologii województwa wielkopolskiego oraz kierownik Kliniki Hematologii i Transplantacji Szpiku Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu.

– Niestety dyrekcja szpitala zgodziła się na realizację pakietu onkologicznego. Gdyby ode mnie to zależało, na 100 proc. wycofałbym się z niej – przyznaje prof. Komarnicki. Dlaczego? – Bolączką hematologii jest niewydolność. Mamy niewiele łóżek, mamy zbyt wąskie kanały diagnostyczne. Żadne zaklinanie rzeczywistości, żadna zielona karta tego nie odczaruje. W tej chwili w kolejce do kliniki czeka się dwa-trzy miesiące. Zapisy do poradni robimy już na luty 2016 roku. Natomiast ministerstwo składa pacjentom obietnicę szybkiej ścieżki onkologicznej, której nie jest w stanie dotrzymać. To wywołuje frustrację i agresję skupiającą się na nas – wyjaśnia konsultant wojewódzki.

Sytuacja nie wynika ze złej woli kierownictwa kliniki. Barierą są fizyczne ograniczenia – szpital dysponuje 60 łóżkami, a przyjął w ubiegłym roku 6 tys. pacjentów. Wykonano tam 116 przeszczepów, w poradni przyjęto zaś ponad 13 tys. chorych!

Podobnie jest w całym kraju.

– Przyjmowanie w pierwszej kolejności pacjentów z zieloną kartą oznacza dyskryminację tych, którzy czekają od miesięcy w kolejkach. Co mamy zrobić w takiej sytuacji? – rozkłada ręce prof. Komarnicki. Klinika poznańska nie jest jedyną w kraju, która chciałaby odrzucić pakiet. Prof. Dariusz Wołowiec, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii, poinformował już o trudnej sytuacji Ministerstwo Zdrowia.

Z mglistą diagnozą

Specjaliści mają też dużo wątpliwości dotyczących jakości wypełnionych kart onkologicznych. – Zdarzają się karty z wpisami typu: „Podejrzenie nowotworu krwi”. I to wszystko. Ze względu na niewydolność hematologii powinni do nas trafiać pacjenci, u których już ze stuprocentową pewnością stwierdzono nowotwór – mówi prof. Mieczysław Komarnicki.

Prof. Jacek Fijuth, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego, uważa, że winne są szkolenia onkologiczne, które przeprowadzano w pośpiechu tuż przed godziną zero.

– Myślę, że docelowo model, w którym lekarz rodzinny jest sitem odławiającym pacjentów z nowotworami, powinien zacząć dobrze funkcjonować. Osobnej dyskusji powinien podlegać temat przygotowania lekarzy do pełnienia tej roli. Szkolenia były przeprowadzone zbyt szybko i w zbyt scentralizowany sposób – mówi prof. Fijuth.

Potwierdzają to sami lekarze rodzinni. Porozumienie Zielonogórskie w ciągu pierwszego miesiąca funkcjonowania szybkiej ścieżki onkologicznej, przy udziale lekarzy specjalistów, przygotowało adresowany do ministra zdrowia dokument, który zawiera listę niedoróbek pakietu. Podstawowe zarzuty dotyczą braku standaryzacji i zgodności pakietu z wytycznymi towarzystw naukowych, w tym z tzw. cancer planem.

– W systemie brakuje standardów postępowania przy poszczególnych rodzajach nowotworów. Brakuje szkoleń dla lekarzy POZ i wytycznych diagnostycznych. Nie ma określonych jednoznacznych kryteriów rozpoznania choroby dla każdego rodzaju nowotworu. To oznacza szereg wątpliwości, np. przy podejrzeniu raka płuca: czy mamy oprzeć się na diagnostyce obrazowej, czy zlecić dodatkowe badania, np. histopatologiczne – wylicza dr Andrzej Zapaśnik, wiceprzewodniczący Pomorskiego Związku Pracowników Ochrony Zdrowia i ekspert Porozumienia Zielonogórskiego. – Pakiet nie zakłada także badań kontrolnych po terapii, jak również całkowicie pomija leczenie paliatywne. Pojawiają się też wątpliwości dotyczące działania konsylium czy uprawnień koordynatora opieki onkologicznej – dodaje.

Czekanie na faktury

Mimo że wdrażany pakiet zakłada zniesienie limitów, w księgowości szpitali panuje nastrój wyczekiwania. Pojawiają się obawy dotyczące pokrycia kosztów badań, np. w sytuacji, kiedy nowotwór się nie potwierdzi, albo kiedy diagnostyka nie będzie wykonana w terminie. Nie ma też dokładnych wytycznych diagnostycznych, nie do końca wiadomo więc, za jakie badania fundusz zapłaci, a za jakie nie. Pojawiają się również pytania o chorych nieonkologicznych, na których leczenie będzie mniej pieniędzy. Czy rzeczywiście pakiet wpłynie na finanse szpitali i przychodni?

– Bezsprzecznie tak. Jest to zupełnie nowy system finansowania. Nowe wyceny i nowe warunki udzielania świadczeń. Przed wejściem w życie pakietu musieliśmy dokonać szeregu analiz i symulacji. Zidentyfikowaliśmy zagrożenia i wdrożyliśmy mechanizmy zabezpieczające przed nimi. Trzeba sobie jasno powiedzieć, że jeśli ośrodek leczy i diagnozuje zgodnie z obowiązującymi standardami, nie ma mowy o oszczędnościach. Można szukać narzędzi optymalizacji, lepszej organizacji pracy, ale oszczędzić się nie da. Dlatego dzisiaj nie jesteśmy w stanie powiedzieć, jakie będą skutki finansowe pakietu. Z pewnością po pierwszym półroczu będziemy mogli udzielić odpowiedzi na podstawie danych. Dalecy jesteśmy od wygłaszania symulacji. Jest zmiana w prawie, więc mamy obowiązek się do niej dostosować i dołożyć najwyższej staranności, aby zapewnić chorym najlepszą opiekę. To właśnie czynimy – informuje dr Rafał Janiszewski, rzecznik prasowy Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli.

– Szacujemy, że dopiero ocena co najmniej stu wystawionych i zamkniętych kart DiLO pozwoli na wyciągnięcie wniosków. Centra onkologiczne, które przyjmują chorych przewlekle, również z innymi jednostkami chorobowymi niż onkologiczne, być może będą musiały w tym roku zmniejszyć liczbę przyjęć chorych nieonkologicznie. Wpłynie to na budżet szpitali, ale stopień tego zależeć będzie od skali i proporcji leczonych rodzajów schorzeń – dodaje Rafał Bezuch, rzecznik prasowy SP ZOZ MSW z W-M CO w Olsztynie.

Nowości to kontrowersje

Lekarze wiedzą jednak, że nie ma takiej możliwości, aby system zaczął od początku perfekcyjnie funkcjonować i doceniają sam fakt wprowadzenia zasady nielimitowanych świadczeń wobec pacjentów onkologicznych. – Pakiet zmienia bardzo dużo. Przede wszystkim jasno zaznacza w systemie szczególną grupę pacjentów. Organizuje rynek udzielania świadczeń i nadaje mu swoisty standard postępowania oraz określa terminy udzielania świadczeń. W końcu prowadzi również do możliwości uzyskiwania ponadlimitowej zapłaty za świadczenia udzielone pacjentom z kartą – zauważa dr Janiszewski.