Patomorfolog: kompetentny, poganiany, niedoceniany

sygnały o zapotrzebowaniu na patomorfologów – miałam telefony ze Szwecji, wczoraj miałam telefon z Belgii. Szpitale zagraniczne szukają patomorfologów w ośrodkach onkologicznych Europy Środkowej i Środkowo-Wschodniej. Niedobór specjalistów to problem ogólnoświatowy, a na pewno europejski. W zachodnich ośrodkach są znacznie lepsze stawki, możemy więc co najwyżej obserwować odpływ lekarzy z Polski, a nie napływ z zagranicy.

MT: Czy w oparciu o nowe technologie telekomunikacyjne możliwe byłoby stworzenie europejskiej sieci współpracy patomorfologów?

A.N.-G.: To tylko teoretyzowanie. Stworzenie europejskiej sieci szpitali czy zakładów, które mogłyby prowadzić diagnostykę na odległość, czyli telepatologię, jest dzisiaj mało prawdopodobne. W różnych krajach panują podobne, ale jednak różniące się szczegółami zalecenia diagnostyczne. Nigdzie w Europie taki model pracy nie obowiązuje. O telepatologii mówi się jedynie w aspekcie wykonywanych szkoleń i konsultacji patomorfologicznych z przesyłaniem trudnych i niejednoznacznych preparatów do oceny przez ekspertów. Gdzieniegdzie jest to wykonywane. Natomiast nigdy nie słyszałam, żeby wszystkie zakłady w kraju lub między krajami były połączone w diagnostyczną sieć. Na razie to czysta futurologia.

MT: Gdzie zatem należy szukać rozwiązań problemu wąskiego gardła w diagnostyce onkologicznej?

A.N.-G.: Konieczne jest zwiększenie liczby specjalistów oraz zapewnienie im miejsc pracy w zakładach patomorfologii. W niektórych referencyjnych ośrodkach europejskich, np. w Szwecji, pracują na zmianę zespoły patologów składające się np. z lekarzy z Węgier. Jak wcześniej wspomniałam, problem małej liczby patomorfologów jest powszechny, a my nie mamy środków, żeby pozwolić sobie na import specjalistów. Można zatem powiedzieć, że kwestia finansów to problem numer jeden.

MT: Czy obserwuje pani duży odpływ polskich specjalistów wyjeżdżających za granicę?

A.N.-G.: Nie. Natomiast często słyszę, że jeśli nasza sytuacja finansowa się nie poprawi, to część młodych patomorfologów, nie mając zapewnionego stanowiska pracy w zakładach państwowych, gdzie miałaby oparcie i możliwość konsultacji z bardziej doświadczonymi kolegami, zdecyduje się na wyjazd. 

MT: Paradoksalnie, mimo że mamy w systemie duży deficyt specjalistów, w państwowych zakładach brakuje miejsc zatrudnienia dla patomorfologów. Skąd ta systemowa niekonsekwencja?

A.N.-G.: Spowodowane jest to ograniczeniami stawianymi przez dyrektorów szpitali. Jeśli w danym zakładzie jest kilku rezydentów, to po zrobieniu specjalizacji zastępuje się ich kolejnymi. Dla lekarzy, którzy stali się specjalistami, nie ma już miejsca, bo nie ma pieniędzy na etat. Miejsca rezydenckie finansowane są przez Ministerstwo Zdrowia i szpital nie ponosi kosztów zatrudnienia.

MT: Rezydenci szkolą się zatem na bezrobotnych?

A.N.-G.: Sądziliśmy, że z racji wdrażanego pakietu onkologicznego zwiększy się liczba etatów dla patomorfologów. Tymczasem wcale tak się nie stało. Dociera do mnie coraz więcej sygnałów od rezydentów, którzy obawiają się, że po ukończeniu szkolenia nie znajdą pracy. W świecie nie ma jednak próżni. Skoro zakłady państwowe są w odwrocie, lukę rynkową natychmiast wypełniają zakłady prywatne. Pojawiły się duże firmy analityczne, które wykonują analizy laboratoryjne i przy okazji badania histopatologiczne.

MT: Mamy zatem kolejną niekonsekwencję. Szpitale oszczędzają na zatrudnieniu histopatologów, tym samym tracą specjalistów i pieniądze, bo oddają rynek zakładom prywatnym, które zarabiają, świadcząc usługi diagnostyczne…

A.N.-G.: Następnie dyrektorzy szpitali ogłaszają konkursy na diagnostykę patomorfologiczną i wygrywają oferenci z niskimi i nierealnymi stawkami za badania. Duże firmy analityczne mogą sobie pozwolić, żeby na jednych badaniach zarobić więcej, na innych mniej. Są zatem dla zakładów państwowych bardzo konkurencyjne pod względem cenowym, bo mogą nawet przez pewien czas na jednych badaniach tracić. Problem jednak w tym, że pracujący tam lekarze otrzymują wynagrodzenie za każdy obejrzany preparat. Im więcej zdiagnozują przypadków i szybciej, tym więcej zarobią. W szpitalu państwowym mają stałą, ale niższą pensję i pewien komfort wynikający z zatrudnienia na etacie. Patomorfolodzy, chcąc zapewnić sobie i rodzinie egzystencję, często łączą obie formy zatrudnienia, pracując od rana do nocy. Prywatne zakłady umożliwiają patomorfologom dodatkowe zatrudnienie.

MT: Jeśli wykonuje się coś w pośpiechu, łatwo o pomyłkę. Czy należy się zatem spodziewać, że jakość wykonywanych badań jest taka jak ich cena?

A.N.-G.: Dochodzimy do bardzo ważnego problemu, jakim są zalecenia diagnostyczne opracowane przez towarzystwo naukowe. W 2013 roku Polskie Towarzystwo Patologów opracowało zalecenia do diagnostyki histopatologicznej nowotworów. Są one wzorowane na ogólnoświatowych raportach diagnostycznych, zarówno amerykańskich, jak i europejskich. Naszym celem jest podniesienie jakości diagnostyki patomorfologicznej i wprowadzenie tych raportów w życie. O ile w szpitalach państwowych patolodzy zaczynają pracować już w oparciu o zalecenia PTP, zwłaszcza rezydenci, którzy uczą się patologii na tych materiałach, o tyle w większości prywatnych firm standardy nie są zachowane ze względu na czas. Lekarze klinicyści, odbiorcy naszych wyników, płacą poniżej kosztów za badania patomorfologiczne i nie wymagają wyników zgodnych z zaleceniami towarzystw i standardami światowymi. Zadowalają się jednozdaniowymi rozpoznaniami. Problem diagnostyki patomorfologicznej jest złożony i na pewno zależy od obu stron, klinicysty i patomorfologa.

MT: Co zatem zrobić, żeby takie standardy były obligatoryjne dla wszystkich zakładów, państwowych i prywatnych?

A.N.-G.: Minister zdrowia w odpowiedzi na list towarzystw naukowych, które wystąpiły w sprawie pakietu onkologicznego, wyraźnie powiedział, że świadczeniodawca ma pracować zgodnie z zaleceniami terapeutyczno-diagnostycznymi opracowanymi przez towarzystwa naukowe w danej dziedzinie. Jest to jedno z pierwszych tego typu stwierdzeń, jakie otrzymaliśmy od ministra, natomiast nie idą za tym żadne działania.

Gdyby płatnik, czyli NFZ, płacił za procedury patomorfologiczne, wymagał raportu patomorfologicznego według zaleceń PTP do rozliczeń świadczeń klinicznych, to dyrektorzy szpitali widzieliby w patomorfologach równych partnerów w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Na pewno skorzystałby na tym pacjent. Korzyści to przede wszystkim ekonomika niekiedy bardzo drogich terapii, opartych na prawidłowym rozpoznaniu. My natomiast czekamy na ministerialne rozporządzenie w dziedzinie patomorfologii.

Jak dotąd nie ma uregulowań prawnych, które określałyby funkcjonowanie zakładów patomorfologii czy pracowni histopatologicznych, bo tak nasze miejsca pracy funkcjonują w kodach resortowych szpitali. Podobne rozporządzenie obowiązuje radiologów oraz anestezjologów. Od kilku lat pracujemy nad takim rozwiązaniem. Jego wprowadzenie leży jednak w gestii ministra, który otrzymał już od nas gotowy dokument. Czas upływa, wszyscy nad tym pracujemy, a rozporządzenia jak nie było, tak nie ma. W odniesieniu do takiego rozporządzenia byłoby możliwe powstanie zaleceń w formie aktów wykonawczych sporządzonych przez konsultanta krajowego w dziedzinie patomorfologii i przez Polskie Towarzystwo Patologów.

MT: Podczas naszej pierwszej rozmowy telefonicznej wspomniała pani, że rola patologa w ochronie zdrowia wciąż nie do końca jest rozumiana. Jak pani sądzi, czy zaniechanie uregulowań legislacyjnych patomorfologii może wynikać właśnie z niezrozumienia problemu?

A.N.-G.: Przez lata patomorfolog był kojarzony jedynie z wykonywaniem badań autopsyjnych. W wielu głowach nadal funkcjonuje właśnie taki jego obraz. Jedynie w ośrodkach onkologicznych, zwłaszcza w Centrum Onkologii w Warszawie, doceniano nas jako diagnostów, którzy stawiają rozpoznanie decydujące o wdrożeniu metody leczenia. W innych szpitalach rola patomorfologa sprowadzała się do napisania wyników na piśmie, klinicyści zaś byli odbiorcami wyników, które interpretowali zgodnie z własną wiedzą. W Centrum Onkologii odbywały się posiedzenia interdyscyplinarne, w których brał udział patomorfolog. W czasie takich cotygodniowych spotkań omawiane były przypadki z obopólną korzyścią – zarówno dla klinicystów, jak i patomorfologów.

MT: Teraz mamy konsylia.

A.N.-G.: Tak, w pakiecie onkologicznym konsylia są odpowiednikiem tych spotkań. Tyle że z uwagi na małą liczbę patomorfologów i ich nierównomierne rozłożenie na mapie kraju w konsyliach patomorfologów nie ma. Według ogólnoświatowych zaleceń w spotkaniach interdyscyplinarnych, zwłaszcza w breast unitach, ukierunkowanych na jeden rodzaj narządu, powinien uczestniczyć patomorfolog.

Jeśli chodzi o pakiet onkologiczny, patomorfolodzy rozgoryczeni są tym, że mamy coraz więcej pracy, którą musimy wykonywać w bardzo krótkim czasie. Są krótkie terminy wyznaczone przez ministra, które mają zostać jeszcze skrócone. Owszem, są badania, które możemy szybko wykonać, ale są też takie, które wymagają precyzyjnej dodatkowej analizy, dodatkowych badań immunohistochemicznych czy nawet molekularnych, i szybka odpowiedź może stanowić problem.

MT: Czyli w systemie zmienia się tylko presja wywierana na patomorfologów. Stale rośnie.

A.N.-G.: Uczestniczyłam w ubiegłym roku w spotkaniach sejmowej Komisji Zdrowia dotyczących pakietu onkologicznego; już wtedy mówiłam, że nie bierze się pod uwagę realiów pracy patomorfologa. Praca patomorfologa jest niewyceniona. Powinna być zrobiona wycena badania i włączona do procedur klinicznych, żebyśmy wiedzieli, ile to badanie kosztuje, i żeby dyrektor szpitala również wiedział, że na patomorfologii można zarobić, a nie tylko tracić. Tym bardziej że wyposażenie zakładu patomorfologii nie jest relatywnie drogie, bo kosztuje tyle, co dobrej jakości aparat USG.

MT: I byłaby szansa, że rynek badań wyregulowałby się sam?

A.N.-G.: Zgadza się. Dzisiaj praca patomorfologa jest niewyceniona, w ramach etatu otrzymujemy coraz więcej badań i jesteśmy pod ogromną presją czasu, która ma jeszcze wzrosnąć. Obecnie na diagnostykę wstępną i pogłębioną jest dziewięć tygodni. Często, kiedy wydłuża się diagnostyka, kiedy ma upłynąć już termin, patomorfolog zostaje postawiony pod ścianą, bo w ostatnim momencie otrzymuje preparat i natychmiast ma przesłać odpowiedź. Dla klinicystów wyjściem z sytuacji są badania śródoperacyjne, które nie dają rozpoznania ostatecznego.

MT: Gdzie jeszcze można szukać poprawy sytuacji patomorfologów?

A.N.-G.: W Narodowym Programie Zwalczania Chorób Nowotworowych. Jak dotąd poza dwuletnim programem przeznaczonym na opracowanie narządowych onkologicznych raportów patomorfologicznych opracowanych jako zalecenia PTP i jednej konferencji szkoleniowej dla 100 lekarzy patomorfologów nie korzystaliśmy z funduszy Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. Naszym skromnym życzeniem jest, aby w oparciu o wymieniony program w latach 2016-2025 nasze zakłady patomorfologii zostały dofinansowane. Innym jeszcze problemem jest szkolenie i aktualizacja wiedzy zarówno lekarzy rezydentów, jak i patomorfologów, idąca za zmianami w leczeniu chorych. Ale to temat na drugą rozmowę.